Diagnostic et diagnostic précoce du cancer de l’œsophage

Diagnostic et diagnostic précoce du cancer de l’œsophage

Sommaire

Dans l’œsophage, deux types différents de néoplasies primaires peuvent apparaître : les carcinomes squamocellulaires (SCC) et les adénocarcinomes œsophagiens (EAC). Bien que ces deux types de carcinome soient des maladies rares, l’incidence des adénocarcinomes œsophagiens a augmenté au cours des dernières années. La gestion du cancer de l’œsophage est un défi. Il n’y a pas de symptômes spécifiques des cancers précoces de l’œsophage. De ce fait, la plupart des cancers de l’œsophage sont découverts de manière fortuite, et seulement 12,5 % des tumeurs de l’œsophage sont résécables par endoscopie. La gastroscopie est la méthode de référence pour le diagnostic du cancer de l’œsophage. La sensibilité de la détection des carcinomes à un stade précoce peut être améliorée par des techniques complémentaires telles que la chromoendoscopie, la chromoendoscopie virtuelle, l’endoscopie par grossissement et d’autres techniques d’imagerie endoscopique avancées. Le diagnostic du cancer de l’œsophage peut être vérifié par des biopsies ciblées. Des informations précises sur la stadification sont cruciales pour établir des choix de traitement appropriés pour le cancer de l’œsophage, tandis que la profondeur de la tumeur détermine la faisabilité de la thérapie. En termes de stadification, une endosonographie, une échographie abdominale et une tomodensitométrie du thorax et de l’abdomen doivent donc être réalisées avant l’initiation du traitement.

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Introduction

Dans l’œsophage, deux types différents de néoplasies primaires peuvent apparaître : les carcinomes squamocellulaires (SCC) et les adénocarcinomes œsophagiens (EAC). Alors que le développement du CSC est associé à l’abus de tabac et d’alcool, aux n-nitrosamines, aux brûlures alcalines et à l’achalasie, les principaux facteurs de risque de l’EAC sont le reflux et l’indice de masse corporelle (IMC). Bien que le CSC soit en général plus fréquent que le CAE, l’incidence du CAE augmente très rapidement dans les pays occidentaux . Dans l’ensemble, le rapport national sur le cancer 2010 publié par l’Institut Robert Koch fait état d’une incidence de 5 200 cas de carcinome œsophagien en Allemagne, avec une prépondérance de 4 pour 1 chez les hommes. Pour 2014, même 5 400 patients masculins et 1 500 patients féminins sont estimés .

Facteurs de risque du cancer de l’œsophage

Adénocarcinome

Par rapport aux carcinomes courants comme les cancers du côlon ou du foie, le carcinome de l’œsophage a une incidence plus faible dans les pays occidentaux. Des études de population menées aux États-Unis de 2003 à 2007 estiment l’incidence du CAE à 5,31/100 000 . Les hommes sont huit fois plus susceptibles que les femmes de recevoir un diagnostic de CAE.

(1) Comment le CAE se développe-t-il ? Il existe de nombreuses preuves que la plupart des CAE se développent à partir de changements dysplasiques progressifs au sein de l’épithélium de Barrett (BE). On pense que le développement du BE est une réponse réparatrice aux dommages causés par le reflux à l’épithélium pavimenteux natif, avec un remplacement ultérieur par un épithélium intestinal métaplasique, c’est-à-dire le BE. Le développement du BE est fortement associé au reflux gastro-œsophagien (RGO) et à l’obésité. Le BE métaplasique est associé à une prolifération et à un renouvellement cellulaires accrus qui peuvent entraîner une évolution vers une néoplasie. Les premières études ont fait état d’un risque de développement d’un CAE 30 à 40 fois plus élevé. Cependant, les estimations du risque de CAE associé au BE ont régulièrement diminué dans des études plus récentes et mieux contrôlées. Dans une récente étude de cohorte basée sur la population, la présence du BE a conféré un risque relatif de CAE de 11,3 par rapport à celui de la population générale (intervalle de confiance (IC) de 95 % : 8,8-14,4). Bien qu’il faille faire preuve d’une certaine prudence dans l’interprétation de cette analyse en raison de sa nature rétrospective et de sa période de suivi moyenne relativement courte de 5 ans, ces résultats sont cohérents avec la tendance à la diminution des estimations de risque observée dans de multiples autres études au cours des 5 à 10 dernières années, bien qu’une étude prospective optimale n’ait pas encore été menée.

(2) Le BE est histologiquement classé comme nondysplasique (NDBE), dysplasie de bas grade (LGD), dysplasie de haut grade (HGD) ou CAE invasif. À l’endoscopie, le BE a une apparence caractéristique décrite comme étant de couleur saumon ou rose, contrastant avec l’apparence gris clair de la muqueuse squameuse œsophagienne. Toutefois, il convient de souligner que l’examen histologique des échantillons de biopsie œsophagienne est nécessaire pour confirmer le diagnostic de BE.

Les principaux facteurs de risque de BE et de CAE sont le RGO, la race blanche, le tabagisme et l’obésité. Les patients souffrant de RGO sévère ou de longue date ont un risque beaucoup plus élevé de développer un CAE (odds ratio (OR) 43,5 ; IC 95 % : 18,3-103,5) que la population générale. Il existe une forte association entre le RGO et l’obésité. Il n’est donc pas surprenant qu’un IMC de 25 kg/m2 soit également associé à un OR de 1,52 (IC 95 % : 1,15-2,01) pour le développement d’un CAE, et qu’un IMC > 30 kg/m2 augmente l’OR à 2,78 (IC 95 % : 1,85-4,16).

(3) Le dépistage endoscopique du BE est controversé car aucun essai contrôlé randomisé (ECR) n’a démontré une diminution de la mortalité, ni générale ni due au CAE, suite au dépistage. En raison de l’absence de preuves d’ECR concernant l’efficacité du dépistage, certaines études ont utilisé des modèles pour tenter de justifier le dépistage du BE. Un tel modèle de coût-efficacité d’un dépistage par duodénoscopie œsophagogastrique chez les hommes blancs de 50 ans souffrant de RGO, avec une surveillance réservée aux personnes présentant un BE dysplasique, a démontré que 10 440 USD par année de vie ajustée à la qualité pouvaient être économisés avec le dépistage par rapport à l’absence de dépistage ou de surveillance .

Carcinome épidermoïde

Le CSC de l’œsophage est le type histologique prédominant du cancer de l’œsophage en dehors des pays occidentaux. Les taux d’incidence en Chine et dans certaines régions d’Afrique sont estimés à 140 pour 100 000 . Cependant, aux États-Unis et en Europe, l’incidence est beaucoup plus faible et se situe à environ 3/100 000 avec une tendance à la baisse. Les hommes et les femmes sont touchés de la même manière dans les régions à forte incidence. L’abus d’alcool est un facteur de risque connu pour la CSC lorsque l’ingestion dépasse 170 g/semaine. Le risque augmente de façon linéaire avec l’augmentation de la consommation. Les fumeurs ont un risque neuf fois plus élevé de développer un carcinome bénin que les non-fumeurs (rapport de risque de 9,3 ; IC à 95% : 4,0-21,3). Les autres facteurs de risque de CSC sont les antécédents de cancers aérodigestifs, les antécédents d’ingestion de caustique et l’achalasie.

Diagnostic

La prise en charge du cancer de l’œsophage est un défi non seulement en termes d’identification des patients à haut risque, mais aussi en raison du mauvais pronostic global de la maladie. Alors que les cancers diagnostiqués dans le cadre d’un programme de surveillance du BE ou par découverte fortuite lors d’une gastroscopie réalisée pour une autre raison peuvent être à un stade précoce, la plupart des cancers de l’œsophage sont diagnostiqués après l’apparition de symptômes comme la dysphagie et lorsque les tumeurs sont localement avancées. Par conséquent, seul un cancer de l’œsophage sur huit est identifié à un stade précoce (T1). Les symptômes typiques du carcinome œsophagien sont la dysphagie (réduction de la lumière de l’œsophage à 50 %) , les vomissements, la perte de poids corporel et les saignements gastro-intestinaux .

La gastroscopie dévoile les irrégularités de la muqueuse grâce à l’endoscopie à lumière blanche haute résolution. Si des érosions, des ulcères, des sténoses ou une métaplasie sont trouvés, l’endoscopiste doit décider si l’origine de ces changements est non néoplasique ou néoplasique. Les signes dysplasiques sont des décolorations, de fines surfaces granuleuses (effet peau d’orange), ainsi que de petites élévations et creux dans la couche de Barrett. Une forme de paysage et des érosions discrètes telles que des défauts sont également typiques de l’HGD (fig. 1, 2, 3, 4, 5).

La sensibilité de la détection d’un carcinome de stade précoce peut être améliorée par des techniques complémentaires telles que la chromoendoscopie (acide acétique 1.La sensibilité de la détection des carcinomes de stade précoce peut être améliorée par des techniques complémentaires telles que la chromoendoscopie (acide acétique 1,5-3% pour les CAE, solution de lugol 0,5-1% pour les CSC), la chromoendoscopie virtuelle (aucune différence significative entre les deux groupes dans la détection du carcinome de Barrett), l’endoscopie par grossissement et d’autres techniques d’imagerie endoscopique avancées. Une étude prospective a examiné le contexte dans lequel et la méthode par laquelle les néoplasies précoces du BE sont diagnostiquées au cours d’une endoscopie de routine en ambulatoire. Les trois principaux résultats sont les suivants : i) chez les patients présentant un œsophage de Barrett à segment court, presque toutes les tumeurs précoces sont diagnostiquées par l’endoscopie d’index et non par la surveillance de Barrett ; ii) environ 40 % de toutes les néoplasies précoces sont invisibles à l’endoscopie et ne sont diagnostiquées qu’à l’aide de biopsies à quatre quadrants ; iii) le type de tumeur macroscopique a une influence substantielle sur le taux de détection des néoplasies .

Correspondant à l’origine de la néoplasie, le SCC sera trouvé plus probablement dans la partie supérieure et moyenne de l’œsophage alors que l’EAC sera détecté dans la partie inférieure de l’œsophage.

Une biopsie ciblée peut être réalisée dans les zones suspectes pour assurer le diagnostic de l’endoscopiste . En raison du fait que la sensibilité des biopsies de la muqueuse pour détecter un carcinome œsophagien atteint 96% lorsque plusieurs échantillons sont obtenus , un minimum de huit biopsies doit être prélevé sur les marges et le centre de la lésion. Une alternative est la résection diagnostique de la muqueuse .

Stadification des tumeurs malignes de l’œsophage

Des informations précises sur la stadification sont cruciales pour établir des choix de traitement appropriés pour le cancer de l’œsophage. La profondeur de la tumeur détermine la faisabilité d’une prise en charge endoscopique ou la nécessité d’établir des marges tumorales et/ou une atteinte ganglionnaire avant une éventuelle résection chirurgicale ou une chimioradiation. La stadification complète du cancer de l’œsophage fait traditionnellement appel à l’échographie endoscopique (EUS) et à l’aspiration à l’aiguille fine (FNA) en conjonction avec l’imagerie en coupe. De nombreuses études ont démontré la supériorité de l’EUS par rapport à la tomodensitométrie (CT) pour la stadification de la tumeur locale (T) et des ganglions (N). La précision de la stadification T approche les 90 % dans les cancers de l’œsophage superficiels et partiellement obstrués ; cependant, la précision diminue dans les cas de tumeurs complètement obstruées qui empêchent l’échoendoscope de traverser la tumeur. Les caractéristiques endosonographiques des ganglions lymphatiques malins comprennent une taille >10 mm, des caractéristiques rondes et lisses, la proximité de la tumeur primaire et l’hypoéchogénicité. La précision de l’EUS pour la stadification ganglionnaire basée uniquement sur ces critères acoustiques approche les 80% . La FNA des ganglions lymphatiques augmente la précision de la stadification ganglionnaire à 92-98% en utilisant la stadification pathologique comme critère standard. Une contamination de l’échantillon de tissu peut se produire lorsque l’endoscope traverse la tumeur, et il faut tenir compte du fait qu’un FNA faussement positif est possible lorsque des cellules malignes détachées qui sont présentes dans la lumière gastro-intestinale sont ramassées par l’aiguille .

Une échographie abdominale et une tomodensitométrie multicoupe du thorax et de l’abdomen sont nécessaires pour la stadification de la tumeur avant l’instauration du traitement.

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