Légionellose
Elle est souvent catégorisée comme étant acquise dans la communauté, lors d’un voyage ou à l’hôpital en fonction du type d’exposition.
Dans le monde entier, Legionella pneumophila d’origine hydrique est la cause la plus fréquente de cas, y compris les épidémies. Legionella pneumophila et les espèces apparentées sont couramment présentes dans les lacs, les rivières, les ruisseaux, les sources chaudes et autres plans d’eau. D’autres espèces, dont L. longbeachae, peuvent être trouvées dans les mélanges de rempotage.
La bactérie L. pneumophila a été identifiée pour la première fois en 1977, comme la cause d’une épidémie de pneumonie grave dans un centre de congrès aux États-Unis en 1976. Elle a depuis été associée à des épidémies liées à des systèmes d’eau artificielle mal entretenus, en particulier les tours de refroidissement ou les condenseurs évaporatifs associés à la climatisation et au refroidissement industriel, les systèmes d’eau chaude et froide dans les bâtiments publics et privés, et les spas à remous.
La dose infectante est inconnue, mais on peut supposer qu’elle est faible pour les personnes sensibles, car les maladies sont survenues après de courtes expositions et à 3 km ou plus de la source des épidémies. La probabilité de maladie dépend des concentrations de Legionella dans la source d’eau, de la production et de la dissémination d’aérosols, de facteurs liés à l’hôte tels que l’âge et les conditions de santé préexistantes et de la virulence de la souche particulière de Legionella. La plupart des infections ne provoquent pas de maladie.
La cause
Les agents responsables sont des Legionella provenant de l’eau ou du mélange de rempotage. La cause la plus fréquente de maladie est l’espèce d’eau douce L. pneumophila qui se trouve dans les environnements aquatiques naturels du monde entier. Cependant, les systèmes d’eau artificiels qui fournissent des environnements propices à la croissance et à la dissémination de Legionella représentent les sources les plus probables de la maladie.
La bactérie vit et se développe dans les systèmes d’eau à des températures de 20 à 50 degrés Celsius (optimale 35 degrés Celsius). Les légionelles peuvent survivre et se développer en tant que parasites dans les protozoaires libres et dans les biofilms qui se développent dans les systèmes d’eau. Elles peuvent provoquer des infections en infectant les cellules humaines selon un mécanisme similaire à celui utilisé pour infecter les protozoaires.
Transmission
La forme la plus courante de transmission de Legionella est l’inhalation d’aérosols contaminés. Les sources d’aérosols qui ont été liées à la transmission de Legionella comprennent les tours de refroidissement de la climatisation, les systèmes d’eau chaude et froide, les humidificateurs et les spas à remous. L’infection peut également se produire par aspiration d’eau ou de glace contaminée, en particulier chez les patients hospitaliers sensibles, et par exposition des bébés lors d’accouchements dans l’eau. Il n’y a pas de transmission directe d’homme à homme.
Distribution
La maladie du légionnaire serait présente dans le monde entier.
Etendue de la maladie
L’incidence identifiée de la maladie du légionnaire varie largement en fonction du niveau de surveillance et de déclaration. Comme de nombreux pays ne disposent pas de méthodes appropriées de diagnostic de l’infection ou de systèmes de surveillance suffisants, le taux d’occurrence est inconnu. En Europe, en Australie et aux États-Unis, on détecte environ 10 à 15 cas par million d’habitants et par an.
Parmi les cas déclarés, 75 à 80 % ont plus de 50 ans et 60 à 70 % sont des hommes. Les autres facteurs de risque de légionellose communautaire et de voyage sont : le tabagisme, les antécédents de consommation excessive d’alcool, les maladies pulmonaires, l’immunodépression et les maladies respiratoires ou rénales chroniques.
Les facteurs de risque de pneumonie acquise à l’hôpital sont : une intervention chirurgicale récente, l’intubation, qui consiste à placer un tube dans la trachée, la ventilation mécanique, l’aspiration, la présence de tubes nasogastriques et l’utilisation d’appareils de thérapie respiratoire. Les hôtes les plus sensibles sont les patients immunodéprimés, notamment les receveurs de greffes d’organes et les patients cancéreux, ainsi que ceux qui reçoivent un traitement aux corticostéroïdes.
Le retard dans le diagnostic et l’administration d’un traitement antibiotique approprié, l’augmentation de l’âge et la présence de maladies coexistantes sont des facteurs prédictifs de décès par légionellose.
Symptômes
La légionellose est un terme générique décrivant les formes pneumonique et non pneumonique de l’infection par Legionella.
La forme non pneumonique (maladie de Pontiac) est un syndrome grippal aigu et autolimité qui dure généralement de 2 à 5 jours. La période d’incubation est de quelques et jusqu’à 48 heures. Les principaux symptômes sont la fièvre, les frissons, les maux de tête, les malaises et les douleurs musculaires (myalgies). Aucun décès n’est associé à ce type d’infection.
La maladie du légionnaire, la forme pneumonique, a une période d’incubation de 2 à 10 jours (mais jusqu’à 16 jours ont été enregistrés dans certaines épidémies). Les symptômes initiaux sont la fièvre, la perte d’appétit, les maux de tête, les malaises et la léthargie. Certains patients peuvent également souffrir de douleurs musculaires, de diarrhée et de confusion. On observe aussi généralement une toux initiale légère, mais jusqu’à 50 % des patients peuvent présenter des flegmes. Un tiers des patients environ présentent un flegme strié de sang ou une hémoptysie. La gravité de la maladie va d’une toux légère à une pneumonie rapidement fatale. La mort survient par une pneumonie progressive avec insuffisance respiratoire et/ou choc et défaillance de plusieurs organes.
La légionellose non traitée s’aggrave généralement au cours de la première semaine. Comme pour les autres facteurs de risque provoquant une pneumonie sévère, les complications les plus fréquentes de la légionellose sont l’insuffisance respiratoire, le choc et l’insuffisance rénale et multi-organique aiguë. La guérison nécessite toujours un traitement antibiotique et est généralement complète, après plusieurs semaines ou mois. Dans de rares cas, une pneumonie évolutive grave ou un traitement inefficace de la pneumonie peuvent entraîner des séquelles cérébrales.
Le taux de mortalité suite à une légionellose dépend : de la gravité de la maladie, de la pertinence du traitement antimicrobien initial, du milieu où la légionellose a été contractée et des facteurs liés à l’hôte (par exemple, la maladie est généralement plus grave chez les patients immunodéprimés). Le taux de mortalité peut atteindre 40 à 80 % chez les patients immunodéprimés non traités et peut être réduit à 5 à 30 % par une prise en charge appropriée, en fonction de la gravité des signes et symptômes cliniques. Dans l’ensemble, le taux de mortalité se situe généralement dans une fourchette de 5 à 10 %.
Réponse
Il n’existe actuellement aucun vaccin contre la légionellose.
La forme non pneumonique de l’infection est autolimitée et ne nécessite pas d’interventions médicales, y compris un traitement antibiotique. Les patients atteints de la maladie des légionnaires ont toujours besoin d’un traitement antibiotique après le diagnostic.
La menace pour la santé publique que représente la légionellose peut être traitée par la mise en œuvre de plans de sécurité de l’eau par les autorités responsables de la sécurité des bâtiments ou des systèmes d’eau. Ces plans doivent être spécifiques au bâtiment ou au système d’eau, et doivent aboutir à l’introduction et au suivi régulier de mesures de contrôle contre les risques identifiés, y compris la légionellose. Bien qu’il ne soit pas toujours possible d’éradiquer la source d’infection, il est possible de réduire considérablement les risques.
La prévention de la maladie du légionnaire dépend de l’application de mesures de contrôle pour minimiser la croissance de Legionella et la dissémination des aérosols. Ces mesures comprennent un bon entretien des dispositifs, notamment un nettoyage et une désinfection réguliers, et l’application d’autres mesures physiques (température) ou chimiques (biocide) pour minimiser la croissance. Quelques exemples sont :
- l’entretien régulier, le nettoyage et la désinfection des tours de refroidissement ainsi que l’ajout fréquent ou continu de biocides ;
- l’installation d’éliminateurs de dérive pour réduire la dissémination des aérosols provenant des tours de refroidissement ;
- le maintien d’un niveau adéquat d’un biocide tel que le chlore dans une piscine de spa ainsi qu’une vidange et un nettoyage complets de l’ensemble du système au moins une fois par semaine ;
- maintenir les systèmes d’eau chaude et d’eau froide propres et soit maintenir l’eau chaude au-dessus de 50 °C (ce qui nécessite que l’eau quittant l’unité de chauffage soit à 60 °C ou plus) et l’eau froide en dessous de 25 °C et idéalement en dessous de 20 °C ou alternativement les traiter avec un biocide approprié pour limiter la croissance, en particulier dans les hôpitaux et autres établissements de soins de santé, et les établissements de soins pour personnes âgées;
- réduire la stagnation en rinçant les robinets non utilisés dans les bâtiments sur une base hebdomadaire.
L’application de ces contrôles réduira considérablement le risque de contamination par les légionelles et empêchera l’apparition de cas sporadiques et d’épidémies. Des précautions supplémentaires peuvent être nécessaires pour l’eau et la glace fournies aux patients très sensibles dans les hôpitaux, y compris ceux qui présentent un risque d’aspiration (par exemple, les machines à glace peuvent être une source de légionelles et ne doivent pas être utilisées par des patients très sensibles).
Les mesures de contrôle et de prévention doivent être accompagnées d’une vigilance appropriée de la part des médecins généralistes et des services de santé communautaires pour la détection des cas.