A nyelőcsőrák diagnosztikája és korai diagnózisa

A nyelőcsőrák diagnosztikája és korai diagnózisa

Összefoglaló

A nyelőcsőben kétféle elsődleges daganat keletkezhet: a squamocelluláris carcinoma (SCC) és a nyelőcső adenocarcinoma (EAC). Bár mindkét típusú karcinóma ritka betegség, különösen az EAC előfordulása emelkedett az utóbbi években. A nyelőcsőrák kezelése kihívást jelent. A korai nyelőcsőráknak nincsenek specifikus tünetei. Emiatt a legtöbb nyelőcsőrákot véletlenszerűen találják meg, és a nyelőcsőtumoroknak csak 12,5%-a endoszkóposan reszekálható. A nyelőcsőrák diagnózisának arany standardja a gasztroszkópia. A korai stádiumú karcinóma felismerésének érzékenységét olyan kiegészítő technikákkal lehet javítani, mint a kromoendoszkópia, a virtuális kromoendoszkópia, a nagyítós endoszkópia és más fejlett endoszkópos képalkotó technikák. A nyelőcsőrák diagnózisa célzott biopsziával igazolható. A pontos stádiumbeosztási információk döntő fontosságúak a nyelőcsőrák megfelelő kezelési lehetőségeinek megállapításához, míg a daganat mélysége meghatározza a terápia megvalósíthatóságát. A stádiumbeosztás szempontjából ezért a terápia megkezdése előtt endoszonográfiát, hasi ultrahangot, valamint a mellkas és a has komputertomográfiás vizsgálatát kell elvégezni.

© 2015 S. Karger GmbH, Freiburg

Bevezetés

A nyelőcsőben kétféle elsődleges daganat keletkezhet: squamocelluláris karcinóma (SCC) és nyelőcső adenokarcinóma (EAC). Míg az SCC kialakulása összefügg a dohány- és alkoholfogyasztással, az n-nitrozaminokkal, a lúgos égéssel és az achalasiával, addig az EAC kialakulásának fő kockázati tényezői a refluxbetegség és a testtömegindex (BMI). Bár az SCC általában gyakoribb, mint az EAC, az EAC előfordulása nagyon gyorsan nő a nyugati országokban . A Robert Koch Intézet által kiadott 2010. évi nemzeti rákjelentés szerint Németországban a nyelőcsőrák előfordulási gyakorisága 5200 volt – 4:1 arányban a férfi betegek között. A 2014-es évre még 5400 férfi és 1500 női betegre becsülik .

A nyelőcsőrák kockázati tényezői

Adenokarcinóma

A nyugati országokban a nyelőcsőrák előfordulása alacsonyabb az olyan gyakori karcinómákhoz képest, mint a vastagbél- vagy májrák. Az USA-ban 2003 és 2007 között végzett népességalapú vizsgálatok az EAC incidenciáját 5,31/100 000-re becsülik . A férfiaknál nyolcszor nagyobb valószínűséggel diagnosztizálnak EAC-t, mint a nőknél.

(1) Hogyan alakul ki az EAC? Számos bizonyíték van arra, hogy a legtöbb EAC a Barrett-hám (BE) progresszív diszpláziás elváltozásaiból alakul ki. A BE kialakulását a reflux által kiváltott, a natív laphám károsodására adott reparatív válasznak tartják, amelyet később metaplasztikus bélhám, azaz BE vált fel. A BE kialakulása szorosan összefügg a gastrooesophagealis refluxbetegséggel (GERD) és az elhízással. A metaplasztikus BE fokozott sejtproliferációval és -forgalommal jár, ami neoplazia kialakulásához vezethet. A korai vizsgálatok az EAC kialakulásának 30-40-szeresére emelkedett kockázatáról számoltak be. A BE-vel kapcsolatos EAC kockázatának becslései azonban az újabb, jobban kontrollált vizsgálatokban folyamatosan csökkentek. Egy nemrégiben végzett populációs alapú kohorszvizsgálatban a BE jelenléte 11,3 relatív kockázatot jelentett az EAC kialakulására az általános populációéhoz képest (95%-os konfidenciaintervallum (CI): 8,8-14,4) . Bár az elemzés retrospektív jellege és viszonylag rövid, átlagosan 5 éves követési ideje miatt némi óvatosságra van szükség ennek az elemzésnek az értelmezésében, ezek az eredmények összhangban vannak az elmúlt 5-10 évben több más tanulmányban megfigyelt csökkenő kockázati becslések tendenciájával , bár optimális prospektív vizsgálatot még nem végeztek.

(2) A BE-t szövettanilag nem diszpláziás (NDBE), alacsony fokú diszplázia (LGD), magas fokú diszplázia (HGD) vagy invazív EAC szerint osztályozzák . Endoszkóposan a BE jellegzetes megjelenésű, amelyet lazac vagy rózsaszín színűnek írnak le, ellentétben a nyelőcső laphám nyálkahártyájának világosszürke megjelenésével. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a BE diagnózisának megerősítéséhez a nyelőcső biopsziás mintáinak szövettani vizsgálata szükséges.

A BE és az EAC fő kockázati tényezői közé tartozik a GERD, a fehér faj, a dohányzás és az elhízás. A régóta fennálló vagy súlyos GERD-ben szenvedő betegeknél sokkal nagyobb az EAC kialakulásának kockázata (esélyhányados (OR) 43,5; 95% CI: 18,3-103,5), mint az általános populációban. A GERD és az elhízás szoros összefüggést mutat. Ezért nem meglepő, hogy a 25 kg/m2 BMI szintén 1,52 (95% CI: 1,15-2,01) OR-val jár az EAC kialakulására, és a > 30 kg/m2 BMI 2,78-ra (95% CI: 1,85-4,16) növeli az OR-t.

(3) A BE endoszkópos szűrése ellentmondásos, mivel egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) sem bizonyította, hogy a szűrés eredményeként csökkenne a halálozás, sem általában, sem az EAC miatt. A szűrés hatékonyságára vonatkozó RCT bizonyítékok hiánya miatt egyes tanulmányok modellek segítségével próbálták megalapozni a BE szűrésének indokoltságát. Az egyik ilyen költséghatékonysági modell az 50 éves, GERD-ben szenvedő fehér férfiak nyelőcső-nyelőcső duodenoszkópiás szűréséről, a diszpláziás BE-vel rendelkezők felügyeletét fenntartva, kimutatta, hogy a szűréssel minőséggel korrigált életévenként 10 440 USD-t lehet megtakarítani a szűrés és a felügyelet nélküli szűréssel szemben.

A nyelőcső laphámrák

A nyelőcsőrák domináns szövettani típusa a nyugati országokon kívül a nyelőcsőrák. Az előfordulási arány Kínában és Afrika egyes részein a becslések szerint 140/100.000-re tehető . Az Egyesült Államokban és Európában azonban az incidencia sokkal alacsonyabb, és 3/100 000 körül mozog, csökkenő tendenciával . A férfiak és a nők egyformán érintettek a nagy gyakoriságú területeken . Az alkoholfogyasztás ismert kockázati tényezője az SCC kialakulásának, ha a fogyasztás meghaladja a 170 g/hét értéket. A kockázat lineárisan nő a fogyasztás növekedésével . A dohányosoknál kilencszer nagyobb az SCC kialakulásának kockázata a nemdohányzókhoz képest (kockázati arány 9,3; 95% CI: 4,0-21,3) . Az SCC egyéb kockázati tényezői közé tartozik az aerodigesztív rákos megbetegedések, a marószerek lenyelése és az achalasia.

Diagnózis

A nyelőcsőrák kezelése nemcsak a nagy kockázatú betegek azonosítása, hanem a betegség általános rossz prognózisa miatt is kihívást jelent. Míg a BE-megfigyelési program révén vagy más okból végzett gyomortükrözés során véletlenszerűen talált rákok korai stádiumban lehetnek, a legtöbb nyelőcsőrákot a tünetek, például a nyelési zavarok kialakulása és a daganatok lokálisan előrehaladott állapota után diagnosztizálják. Ezért nyolc nyelőcsőrákból csak egyet azonosítanak korai stádiumban (T1) . A nyelőcsőrák tipikus tünetei a dysphagia (a nyelőcső lumenének 50%-ra csökkenése) , a hányás, a testsúlycsökkenés és a gyomor-bélrendszeri vérzés .

A gasztroszkópia nagy felbontású fehérfényes endoszkópiával feltárja a nyálkahártya szabálytalanságait. Ha eróziókat, fekélyeket, szűkületeket vagy metapláziát találnak, az endoszkópos orvosnak el kell döntenie, hogy ezen elváltozások eredete nem neoplasztikus vagy neoplasztikus. Diszpláziás jelek az elszíneződések, a finom granulált felületek (narancshéjhatás), valamint a Barrett-rétegben található kis kiemelkedések és vályúk. A HGD-re is jellemző a tájképi alak és a diszkrét erózió, például a defektusok (1., 2., 3., 4., 5. ábra).

A korai stádiumú karcinóma kimutatásának érzékenysége javítható olyan kiegészítő technikákkal, mint a kromoendoszkópia (ecetsav 1.5-3% EAC esetén, Lugol-oldat 0,5-1% SCC esetén), virtuális kromoendoszkópia (nincs szignifikáns különbség a két csoport között a Barrett-karcinóma kimutatásában ), nagyítós endoszkópia és más fejlett endoszkópos képalkotó technikák. Egy prospektívan tervezett vizsgálat azt vizsgálta, hogy milyen kontextusban és milyen módszerrel diagnosztizálják a BE korai daganatait a rutin ambuláns endoszkópia során. A három fő megállapítás a következő volt: i) a rövid szegmentumú Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegeknél szinte minden korai daganatot index-endoszkópiával diagnosztizálnak, nem pedig Barrett-felügyelettel; ii) a korai daganatok mintegy 40%-a endoszkóposan nem látható, és csak négy kvadráns biopsziával diagnosztizálható; iii) a makroszkópos tumortípus jelentősen befolyásolja a daganatok felismerési arányát .

A neoplázia eredetének megfelelően az SCC nagyobb valószínűséggel a nyelőcső felső és középső részén található, míg az EAC a nyelőcső alsó részén mutatható ki.

A gyanús területeken célzott biopszia végezhető az endoszkópos diagnózis biztosítása érdekében . Mivel a nyálkahártya-biopsziák érzékenysége a nyelőcső karcinóma kimutatására több mintát véve eléri a 96%-ot , legalább nyolc biopsziát kell venni az elváltozás széléről és közepéről. Alternatív megoldás a diagnosztikus nyálkahártya-rezekció .

A nyelőcsőrák rosszindulatú daganatainak stádiumbeosztása

A nyelőcsőrák megfelelő kezelési lehetőségeinek megállapításához elengedhetetlen a pontos stádiumbeosztási információ. A daganat mélysége határozza meg az endoszkópos kezelés megvalósíthatóságát, illetve azt, hogy az esetleges sebészi reszekció vagy kemoradiáció előtt meg kell-e állapítani a tumor margóját és/vagy a nyirokcsomók érintettségét. A nyelőcsőrák teljes stádiumbeállítása hagyományosan endoszkópos ultrahangvizsgálatot (EUS) és finom tűs aspirációt (FNA) foglal magában a keresztmetszeti képalkotással együtt. Számos tanulmány bizonyította az EUS fölényét mind a helyi tumor (T), mind a csomóponti (N) stádiumbeosztásban a komputertomográfiával (CT) szemben. A T stádiumbeosztás pontossága megközelíti a 90%-ot a felületes és részben elzáródó nyelőcsőrákok esetében ; a pontosság azonban csökken a teljesen elzáródó daganatok esetében, amelyek megakadályozzák, hogy az echoendoszkóp áthaladjon a daganaton. A rosszindulatú nyirokcsomók endoszonográfiás jellemzői közé tartozik a >10 mm-es méret, a kerek és sima jellemzők, a primer tumorhoz való közelség és a hipoechogenitás. Az EUS pontossága a kizárólag ezeken az akusztikai kritériumokon alapuló csomóponti stádiumbeosztásban megközelíti a 80%-ot . A nyirokcsomók FNA-ja 92-98%-ra növeli a csomóponti stádiumbeosztás pontosságát, ha a patológiai stádiumbeosztást használjuk kritériumszabványként . A szövetminta szennyeződése előfordulhat, amikor az endoszkóp áthalad a tumoron, és figyelembe kell venni, hogy hamis pozitív FNA lehetséges, amikor a gasztrointesztinális lumenben lévő levált rosszindulatú sejteket a tű felveszi .

A terápia megkezdése előtt a tumor stádiumbeállításához hasi ultrahangvizsgálat és a mellkas és a has többszeletes CT-vizsgálat szükséges.

Tájékoztató

A társult szerzőknek nincsenek egymással versengő érdekeltségei.

Author Contacts

Cikk / Publikáció adatai

Copyright / Gyógyszeradagolás / Jogi nyilatkozat

Copyright: Minden jog fenntartva. A kiadó írásbeli engedélye nélkül a kiadvány egyetlen része sem fordítható le más nyelvekre, nem reprodukálható vagy hasznosítható semmilyen formában vagy bármilyen elektronikus vagy mechanikus eszközzel, beleértve a fénymásolást, a rögzítést, a mikromásolást, vagy bármilyen információtároló és -kereső rendszerrel.
Drogadagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak érdekében, hogy a szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és adagolás megfeleljen a kiadás időpontjában érvényes ajánlásoknak és gyakorlatnak. Tekintettel azonban a folyamatos kutatásokra, a kormányzati előírások változásaira, valamint a gyógyszerterápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos információk folyamatos áramlására, az olvasót arra kérik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás esetleges változásai, valamint a hozzáadott figyelmeztetések és óvintézkedések tekintetében. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
Kizáró nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k) sajátjai. A reklámok és/vagy termékreferenciák megjelenése a kiadványban nem jelent garanciát, jóváhagyást vagy jóváhagyást a reklámozott termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságosságára vonatkozóan. A kiadó és a szerkesztő(k) nem vállalnak felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő bármilyen személyi vagy anyagi kárért.