Kritikus döntések:

Kritikus döntések:

Az EM-modellből

5.0 Endokrin, anyagcsere- és táplálkozási zavarok

5.3 Folyadék- és elektrolit-zavarok

A hiperkalémia, amelyet 5 mEq/L-nél magasabb szérum káliumszintként határoznak meg, a leggyakoribb elektrolit-rendellenesség, amely életveszélyes ritmuszavarokhoz és szívmegálláshoz vezet.1 A hiperkalémia tünetei homályosak és változatosak, sőt, lehet teljesen tünetmentes, vagy a kezdeti tünet lehet hirtelen halál. A hiperkalémia helyes és korai diagnózisa megköveteli a kockázati tényezők, különösen a kórelőzményben szereplő veseelégtelenség és a káliumretenciót okozó gyógyszerek figyelembevételét, valamint az emelkedett káliumszintnek megfelelő EKG-változások keresését. A hiperkalémia gyorsan progrediálhat, és a toxicitás legkorábbi gyanúja esetén életmentő beavatkozásokat kell kezdeményezni.

Az eset bemutatása

Egy 51 éves nő, akinek kórtörténetében diabetes mellitus, magas vérnyomás, perifériás érbetegség és hemodialízisfüggő végstádiumú vesebetegség szerepel, szédülés, gyengeség, hasi fájdalom, hányás és hasmenés miatt mentővel jelentkezik. Tünetei három napja kezdődtek, és azóta rosszabbodnak. Tegnap nem érezte magát elég jól ahhoz, hogy elmenjen a dialízis időpontjára, és ezen a héten egyetlen gyógyszerét sem tudta megfizetni.

A fizikális vizsgálat során a beteg letargikusnak és nagyon betegnek tűnik. Kezdeti életjelei: fekvő vérnyomás 98/66, pulzus 98, légzésszám 26, szájhőmérséklet 36,7 °C, oxigénszaturáció 96% szobai levegőn. A légutak szabadok, és a HEENT-vizsgálat rendben van. A mellkasi vizsgálat enyhe bibasilaris recsegést és normális szívhangokat mutat, II/VI. fokú szisztolés zörejjel. A hasa puha, de diffúzan érzékeny. A jobb karban gyenge radiális pulzus van; a bal bicepsz medialis részén tapintható AV-sipoly van. Alsó végtagjai hűvösek, szárazak és fényesek, kétoldalt 1+-os pitting pretibialis ödémával.

A részleg protokollja szerint a beteg kezdeti életjelei, letargia, gyengeség és beteges megjelenése miatt szívmonitorra helyezték, és azonnal EKG-t végeztek rajta. Az EKG és a monitoron látott ritmus P-hullámok nélküli junkcionális tachycardiát, széles QRS-t és csúcsos T-hullámokat mutatott. Perifériás pillangószúrással vért vettek, és a statikus kémiai panelen nátrium 129, kálium 8,2, klorid 88, bikarbonát 5, BUN 48, kreatinin 3,9, glükóz 422 és vénás pH 7,11 volt

Hyperkalaemia

A következő oldalon található 1. táblázat a hyperkalaemia öt leggyakoribb okát rendszerezi. Ezen állapotok valamelyikének kórelőzménye lehet az egyetlen támpont a diagnózishoz, mivel a tünetek nem jelennek meg megbízhatóan egy adott szérum káliumszint mellett.1

Az EKG segíthet a hiperkalémia diagnózisának felállításában. Csúcsos T-hullámok jelennek meg, ha a szérum káliumszintje meghaladja az 5,5-6,5 mEq/L-t; a P-hullám eltűnése és a PR-hullám megnyúlása 6,5-7,5 mEq/L feletti szinteknél jelentkezik; a QRS-megnyúlás pedig 7-8 mEq/L feletti szinteknél jelentkezik.1-3 Ezek az EKG-változások csak a hiperkalémiás betegek felénél fordulnak elő, de ezen változások felismerése, ha jelen vannak, létfontosságú a gyors diagnózis és az életmentő kezelés megkezdése szempontjából.4 4 Az 5 mEq/L feletti szérum káliumszint a hiperkalémia diagnosztikája, de ez az érték önmagában nem mindig jelzi előre az EKG-változásokat vagy a kardiotoxicitás mértékét.5

A gyanús vagy ismert hiperkalémiás betegeknél intravénás vezetéket kell létesíteni, és folyamatos kardiológiai monitorozást kell végezni. A hiperkalémia kezelése a klinikai forgatókönyvön, valamint a 12 elvezetéses EKG-n és a laboratóriumi káliumértéken alapul. A kezelési stratégia három fő lépésből áll: 1) a szívmembrán stabilizálása, 2) a káliumnak a sejtekbe történő áthelyezése és 3) a kálium eltávolítása a szervezetből.

Kritikus döntés

Mikor kell intravénás kalciumot adni hyperkalaemiás betegeknek?

A kalcium adása kalcium-klorid vagy kalcium-glükonát formájában hiperkalémia esetén ellentmondásos.1 Egyes szerzők a kalcium beadását javasolják a hiperkalémiához társuló EKG-változások esetén, beleértve az izolált csúcsos T-hullámokat is. Úgy véljük, hogy hiperkalémia esetén csak három indikáció van a kalcium beadására, az alábbiak szerint: 1) a QRS kiszélesedése, beleértve a szinuszhullámot is, 2) szívmegállás, amelyről úgy gondolják, hogy hiperkalémia miatt következett be, vagy 3) gyorsan előrehaladó hiperkalémia jelei tumorlízis-szindróma, masszív hemolízis vagy rabdomiolízis esetén, amikor a normális EKG gyorsan előrehaladt a magas, csúcsos T-hullámok és a P-hullám elvesztése miatt. Ebben a helyzetben a kalciumot “profilaktikusan” lehet adni, miközben más módszereket alkalmaznak a káliumfelszabadulás megállítására, a már felszabadult káliumnak a sejtbe való vezetésére, és sürgősségi dialízis megkezdésére a káliumnak a szervezetből való eltávolítására.

Mert mivel az intravénás kalcium tachycardiát, hypertoniát és aritmiát, valamint hypercalcaemiát okozhat, azt javasoljuk, hogy egyébként stabil, normális QRS-sel vagy csak izolált, csúcsos T-hullámokkal rendelkező betegnél ne adjunk rutinszerűen kalciumot hyperkalaemia miatt. Digitalis-toxicitással összefüggésben az intravénás kalciumot továbbra is alkalmazni kell életveszélyes, kiszélesedő QRS-sel járó hyperkalaemia esetén, amíg a digoxin Fab fragmentumok beadására és hatásaira várunk.

A kalcium helyreállítja a szívizomsejt elektromos és kémiai gradiensét, ezáltal szűkíti a QRS-t.5 A kalcium nem csökkenti a szérum káliumszintjét, és hatása gyors, de átmeneti. Az adag egy ampulla vagy 10 ml 10%-os kalcium-klorid oldat, a maximális adag két ampulla vagy 20 ml. Egyes szerzők a kalcium-glükonátot részesítik előnyben a kalcium-kloriddal szemben a szövetek elhalásának kisebb kockázata miatt, amennyiben extravazálódik az injekció beadásának helyén.6 A kalcium-glükonát előnyösebb lehet gyermekgyógyászati esetekben és krónikusabb, kevésbé sürgős hiperkalémiás betegeknél is, amikor lassú infúzióra van szükség. Körülbelül harmadannyi szabad kalciumot tartalmaz (13,6 mEq/10 ml a kalcium-kloridhoz képest 4,6 mEq/10 ml a kalcium-glükonáthoz képest).

Kritikus döntés

Milyen gyógyszereket kell megfontolni a hiperkalémiás betegeknél, hogy a káliumot a sejtbe tereljék, miután megállapították az intravénás kalcium azonnali szükségességét?

Béta2-agonista, inzulin és glükóz, bizonyos esetekben nátrium-bikarbonát és sóoldat adható a káliumnak a sejtekbe való eltolására. A nátrium-bikarbonát önmagában nem csökkenti a szérum káliumszintjét hiperkalémiás betegeknél, és más szerekkel kombinálva legfeljebb megbízhatatlan. Csak súlyosan acidémiás betegeknél szabad alkalmazni.3,7,8 A nátrium-bikarbonát nem alkalmazható 7,3 feletti pH-értékkel rendelkező betegeknél, mivel hiperozmoláris, és nem csökkenti a káliumértékeket a nem acidotikus betegnél. A 7,2 vagy 7,3 alatti pH-értékkel rendelkező betegek számára 100 ml, illetve 50 ml nátrium-bikarbonát előnyös.

Az arcmaszkba juttatott albuterol 15-20 perc után kezd mérhetően hatni, és az adagtól függően akár 1 mEq/L-rel is csökkenti a szérum káliumszintjét.A béta-agonisták a tachycardia mellékhatása ellenére biztonságosak.9,10 Az intravénásan glükózzal együtt adott inzulin szintén hasonló káliumszint-csökkenést eredményez 20-30 perc után, és szintén akár 1 mEq/L-rel csökkenti a szintet. A porlasztott albuterol és az intravénás inzulin kombinációja glükózzal additív hatásúnak tűnik, és átlagosan legalább 1,21 mEq/L-rel csökkenti a szérum káliumszintjét.11 Az EKG-változásokat mutató felnőtt hiperkalémiás betegeknek folyamatos porlasztott albuterolt és 50 gramm intravénás dextrózt, valamint 10 egység intravénás rendszeres inzulint kell adni.

A legtöbb hiperkalémiás betegnek károsodott vagy semmilyen vesefunkciója nincs. Azonban már néhány száz milliliter normál sóoldat is segíthet a kálium intracelluláris mozgásában a nátrium-kálium-pumpán keresztül. A sóoldat alkalmazása előtt konzultálni kell a beteg nefrológusával, és sürgős hemodialízist kell tervezni. Normális vagy közel normális vesefunkciójú betegeknél, például rabdomiolízisben vagy tumorlízis-szindrómában szenvedő betegeknél furoszemiddel kiegészített agresszív sóoldatos diurézis lehet az egyetlen, ami a beteg hiperkalémiájának kezeléséhez szükséges, így elkerülhető a dialízis.

A kationcserélő gyanták, például a nátrium-polisztirol-szulfonát nem csökkentik a szérum káliumszintjét a kezelés első 4 órájában, és nem használhatók önmagukban a hiperkalémia akut kezelésében.12

Kritikus döntés

Mikor kell hemodialízist kezdeményezni hiperkalémiás betegnél?

A veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az azonnali hemodialízis a legmegbízhatóbb módszer a szérum káliumszintjének végleges csökkentésére. A hemodialízis megbízhatóan csökkenti a szérum káliumszintjét legalább 1 mEq/L-rel az első órában, és további 1 mEq/L-rel a következő két órában.7,9,10 A veseelégtelenségben szenvedő betegek életveszélyes hiperkalémiájának kezelésében korán el kell kezdeni.10 A hemodialízisnek kell lennie a választandó kezelésnek olyan hiperkalémiás betegek esetében is, akiknél a vesefunkció károsodott és a folyadéktúlterhelés okozta tüdőödéma áll fenn.

A központi vénás hozzáféréssel végzett hemodialízis a folyamatban lévő kardiopulmonális újraélesztés során is alkalmazható a szérum káliumszint akut csökkentésére, és a spontán keringés visszatérését eredményezheti ép neurológiai státusz mellett, az elhúzódó újraélesztési erőfeszítések és a hagyományos gyógyszerek és a defibrilláció kudarca ellenére.13

Az intakt vesefunkciójú betegeknél a gyógyszeres kezelés önmagában még szélsőséges esetekben is elegendő lehet, és hemodialízisre csak akkor van szükség, ha többféle gyógyszeres kezelés nem vezet eredményre.8 Ezeket a betegeket kezdetben gyógyszeresen kell kezelni, és a hemodialízist el kell halasztani, amíg úgy tűnik, hogy a gyógyszeres kezelés önmagában nem vezet eredményre.

Az eset megoldása

A dialízisfüggő nő életveszélyes hiperkalémiájának felismerésekor a sürgősségi orvos gondoskodott az intravénás hozzáférés azonnali biztosításáról. A beteg széles QRS-sel járó hiperkalémiája, súlyos acidémiája és veseelégtelensége alapján egy 10 ml-es ampulla 10%-os kalcium-kloridot, 10 egység inzulint (glükózt nem adtak be azonnal, mert a beteg már így is hiperglikémiás volt) és egy 50 ml-es ampulla nátrium-bikarbonátot kapott. Sürgős hemodialízis céljából konzultáltak a nefrológiával.

Összefoglaló

Elektrolit-rendellenességek nagyon gyakoriak a sürgősségi orvosi gyakorlatban, és ritkán fordulnak elő elszigetelten. A sürgősségi orvosoknak képesnek kell lenniük azonosítani azokat a gyakori betegségállapotokat, amelyek a betegeket súlyos hyperkalaemia kockázatának teszik ki, és szükség esetén megfelelő sürgősségi kezelést kell kezdeményezniük.

1. Alfonzo AV, Isles C, Geddes C, Deighan C. Potassium disorders-clinical spectrum and emergency management. Resuscitation. 2006;70:10-25.
2. Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography: Elsősorban nem a szívet érintő állapotok. BMJ. 2002;324(7349):1320-1323.
3. Allon M, Shanklin N. A bikarbonát adagolásának hatása a plazma káliumszintjére dializált betegeknél: kölcsönhatások az inzulinnal és az albuterollal. Am J Kidney Dis. 1996;28:508-514.
4. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Hyperkalaemia kórházi betegeknél: okok, a kezelés megfelelősége és a közzétett terápiás irányelveknek való orvosi megfelelés javítására tett kísérlet eredményei. Arch Intern Med. 1998;158(8):917-924.
5. Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, Fredman CS. Hyperkalaemia revisited. Tex Heart Inst J. 2006;33(1):40-47.
6. Ahmed J, Weisberg LS. Hiperkalémia dializált betegeknél. Semin Dial. 2001;14:348-356.
7. Blumberg A, Weidmann P, Shaw S, Gnädinger M. Különböző terápiás megközelítések hatása a plazma káliumszintjére és a főbb szabályozó tényezőkre terminális veseelégtelenségben. Am J Med. 1988;85(4):507-512.
8. Carvalhana V, Burry L, Lapinsky SE. Súlyos hyperkalaemia kezelése hemodialízis nélkül: esetismertetés és irodalmi áttekintés. J Crit Care. 2006;21(4):316-321.
9. Allon M, Dunlay R, Copkney C. Nebulized albuterol for acute hyperkalemia in patients on hemodialysis. Ann Intern Med. 1989;110(6):426-429.
10. Mahoney BA, Smith WA, Lo DS, et al. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database of Syst Rev. 2005;(2):CD003235.
11. Allon M, Copkney C. Albuterol and insulin for treatment of hyperkaelemia in hemodialysis patients. Kidney Int. 1990;38:869-872.
12. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana CA, et al. Egyszeri dózisú gyanta-katartikus kezelés hatása a szérum káliumkoncentrációjára végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél. J Am Soc Nephrol. 1998;9(10):1924–1930.
13. 13. Lin JL, Lim PS, Leu ML, Huang CC. A súlyos hiperkalémia kimenetele kardiopulmonális újraélesztés és egyidejű hemodialízis esetén. Intensive Care Med. 1994;20(4):287-290.

Contributor Disclosures

Contributors

Dr. Pfennig a Vanderbilt Egyetem sürgősségi orvostudományi tanszékének adjunktusa és az egyetemi orvosi képzés igazgatója Nashville-ben (Tenn). Dr. Whitmore az Arizonai Egyetem Orvosi Főiskolájának sürgősségi orvostudományi tanszékének klinikai oktatója és intenzív ellátási ösztöndíjasa. Dr. Slovis az orvostudomány és a sürgősségi orvostudomány professzora, a Vanderbilt University School of Medicine sürgősségi orvostudományi tanszékének elnöke, valamint a nashville-i tűzoltóság és a nashville-i nemzetközi repülőtér orvosigazgatója. Dr. Robert C. Solomon, az ACEP News orvosi szerkesztője és a “Focus On… Critical Decisions” sorozat szerkesztője, a pittsburghi Allegheny General kórház sürgősségi orvosi rezidensképzésének fő oktatója, valamint a philadelphiai Temple University School of Medicine sürgősségi orvostudományi tanszékének adjunktusa. Mary Anne Mitchell az ACEP munkatársa, aki az ACEP “Fókuszban a… kritikus döntések” sorozatát vizsgálja és irányítja.

Feladványok

Ezt a tevékenységet az Akkreditációs Tanács az Orvosi Továbbképzésért (ACCME) alapvető területeivel és irányelveivel összhangban tervezték és hajtották végre. Az Amerikai Sürgősségi Orvosok Kollégiumát az ACCME akkreditálta az orvosok számára szervezett orvosi továbbképzésre.

Az Amerikai Sürgősségi Orvosok Kollégiuma ezt a maradandó anyagot maximum 1 AMA PRA 1. kategóriájú kreditreTM jelöli ki. Az orvosok csak a tevékenységben való részvételük mértékének megfelelő kreditet igényelhetnek.

Az ACCME (Accreditation Council for Continuing Medical Education) szabványainak és az American College of Emergency Physicians politikájának megfelelően minden, a tartalmat irányító személynek tájékoztatnia kell a program hallgatóságát a kereskedelmi termékek gyártóival fennálló jelentős pénzügyi érdekeltségekről vagy kapcsolatokról, amelyeknek közvetlen érdekeltsége lehet a témában.

“Focus On… Critical Decisions: Hyperkalemia” című cikket az American College of Emergency Physicians 1 ACEP I. kategóriás kreditpontra hagyta jóvá.

Dr. Pfennig, Dr. Whitmore, Dr. Slovis, Dr. Solomon és Ms. Mitchell nyilvánosságra hozták, hogy nem állnak jelentős kapcsolatban vagy pénzügyi érdekeltségben olyan kereskedelmi vállalatokkal, amelyek a cikkhez kapcsolódnak. Ez a tevékenység nem részesül kereskedelmi támogatásban.

Kizáró nyilatkozat

Az ACEP mindent megtesz annak érdekében, hogy a kollégium által támogatott programokban közreműködők a területükön jártas szaktekintélyek legyenek. Mindazonáltal felhívjuk a résztvevők figyelmét, hogy az ebben a cikkben kifejtett kijelentések és vélemények iránymutatásként szolgálnak, és nem értelmezhetők a Főiskola politikájaként. Az itt található anyagok nem szolgálnak irányelvek, eljárások vagy gondossági normák meghatározására. A cikkben kifejtett nézetek a szerzők véleményét tükrözik, és nem feltétlenül az ACEP véleményét vagy ajánlását. A Kollégium kizár minden felelősséget vagy felelősséget az e kijelentésekre vagy véleményekre támaszkodva tett lépések következményeiért.