Ventrikuláris tachycardia (VT):

Ventrikuláris tachycardia (VT):

Ez a fejezet a kamrai tachycardiával foglalkozik klinikai szempontból, hangsúlyt fektetve az EKG-diagnózisra, a definíciókra, a kezelésre és a klinikai jellemzőkre. A kamrai tachycardia egy rendkívül árnyalt ritmuszavar, amely a kamrákból ered. Sokféle állapot okozhat kamrai tachycardiát, és az EKG éppoly árnyalt, mint ezek az állapotok. Az etiológiától és az EKG-tól függetlenül a kamrai tachycardia mindig potenciálisan életveszélyes ritmuszavar, amely azonnali figyelmet igényel. A kamrai frekvencia jellemzően nagyon magas (100-250 ütés/perc), és a szívteljesítmény gyakorlatilag minden esetben érintett (azaz csökkent). A kamrai tachycardia óriási terhelést okoz a kamrai szívizomzatnak, egyidejűleg, mivel az aritmia oka már a sejtműködést is befolyásolja. Ez elektromos instabilitást eredményez, ami megmagyarázza, hogy a kamrai tachycardia miért fejlődhet kamrafibrillációvá. Ha nem kezelik, a kamrafibrilláció aszisztoléhoz és szívmegálláshoz vezet. Minden egészségügyi szolgáltatónak, szakmától függetlenül, képesnek kell lennie a kamrai tachycardia diagnosztizálására.

A kamrai tachycardia okai

A kamrai tachycardiában szenvedő betegeknek szinte kivétel nélkül jelentős alapbetegségük van. A leggyakoribb okok a koszorúér-betegség (akut koszorúér-szindróma vagy ischaemiás szívbetegség), szívelégtelenség, kardiomiopátia (dilatatív kardiomiopátia, hipertrófiás obstruktív kardiomiopátia), billentyűbetegség. Ritkább okok az aritmogén jobb kamrai kardiomiopátia/diszplázia (ARVC/ARVD), Brugada-szindróma, hosszú QT-szindróma, szarkoidózis, Prinzmetal-angina (koszorúér-görcs), elektrolit-rendellenességek, veleszületett szívbetegség és katekolaminok által kiváltott kamrai tachikardia.

A kamrai tachycardiás betegek túlnyomó többségének vagy koszorúér-betegsége (ischaemiás szívbetegség), szívelégtelensége, kardiomiopátiája vagy szívbillentyű-betegsége van. Ezekben a populációkban a hirtelen szívhalál egyik legerősebb prediktora a bal kamrai funkció. A csökkent bal kamrafunkciójú (pl. <40%-os ejekciós frakcióval meghatározott) egyéneknél nagy a hirtelen szívhalál kockázata.

Idiopátiás kamrai tachycardia (IVT)

A kamrai tachycardia idiopátiásnak minősíthető, ha semmilyen ok nem azonosítható. Az idiopátiás kamrai tachycardia kedvezőbb prognózissal rendelkezik, mint a kamrai tachycardia más formái.

A kamrai tachycardia mechanizmusai

A kamrai tachycardia (VT) kialakulhat fokozott/abnormális automatizmus, re-entry vagy triggerelt aktivitás következtében. A szívizomsejtek minden típusa részt vehet ennek az aritmiának a kialakulásában és fenntartásában. Mint fentebb említettük, a VT hemodinamikai kompromisszumot okoz. A gyors kamrai frekvencia, amelyhez már károsodott kamrafunkció is társulhat, nem teszi lehetővé a kamrák megfelelő feltöltődését, ami csökkent lökettérfogatot és csökkent szívtérfogatot eredményez.

A legtöbb betegnél presyncope vagy syncope jelentkezik, ha az aritmia tartósan fennáll. Fulmináns lefolyásában a VT kamrafibrillációvá fajul, amely aztán aszisztóliává és szívmegállássá fajul. Fontos, hogy a VT és a szívmegállás közötti folyamat spontán vagy kezeléssel megszakítható. Érdekes módon a VT kezelése a kardiológia egyik legnagyobb előrelépésének számít. 1961-ig az akut szívinfarktusos betegeket az orvosoktól és a nővérektől távol eső ágyakban helyezték el, hogy ne zavarják a betegek pihenését. Úgy vélték, hogy az orvosok és ápolók puszta jelenléte káros stresszt okoz. A betegek körülbelül 30%-a halt meg a kórházban, és feltehetően a halálos tachyarrhythmiák voltak a vezető okok. Az 1950-es évek végén, 1960-ban és 1961-ben végzett állatkísérletek kimutatták, hogy a VT megszüntethető elektromos sokk adásával. Ez arra késztette az orvosokat, hogy koronária ellátó egységeket építsenek, ahol minden akut szívinfarktusos beteget folyamatos EKG-val figyeltek, és a kamrai tachyarrhythmiákat azonnali újraélesztéssel és defibrillációval kezelték.

Ventrikuláris tachycardia akut koronária szindrómákban (myocardialis infarctus)

Az akut koronária szindrómákat instabil anginára (UA), ST elevációs myocardialis infarctusra (STEMI) és nem ST elevációs myocardialis infarctusra (NSTEMI) osztják. Ezekben az állapotokban magas a VT kockázata. Ráadásul a kockázat erősen időfüggő, és a hiperakut fázisban (a tünetek megjelenését követő első percek és órák között) a legmagasabb. A szívinfarktus akut fázisában elhunytak túlnyomó többsége valójában kamrai tachyarrhythmiák miatt hal meg. A szívelégtelenség (azaz a kardiogén sokk) miatti halálozás ritkábban fordul elő. Mivel a kockázat az első percekben és órákban a legnagyobb, a legtöbb haláleset a kórházon kívül következik be. A VT (és így a kamrafibrilláció) kockázata az idő múlásával fokozatosan csökken. Az időn kívül a VT fő meghatározója az iszkémia/infarktus kiterjedése. Minél nagyobb az ischaemia, annál nagyobb a ritmuszavarok kockázata.

EKG-kritériumok a kamrai tachycardia számára

EKG a kamrai tachycardia jellemzői

• ≥3 egymást követő kamrai ütés 100-250 ütés/perc (a legtöbb esetben >120 ütés/perc). A 100-120 ütés/perc sebességű kamrai tachycardiát lassú kamrai tachycardiának nevezzük. A >250 ütés/perc sebességű kamrai tachycardia a kamrai flutter.
• Tág QRS komplexek (QRS időtartam ≥0,12 s).

A kamrai tachycardia típusai

Az EKG lehetővé teszi a kamrai tachycardia alosztályozását. Az alábbi értekezés haladónak tűnhet, de az olvasónak tudnia kell, hogy nem szükséges, hogy minden klinikus képes legyen a kamrai tachycardia osztályozására; elegendő, ha csupán felismeri azt. Ezért az alábbi értekezés célja, hogy bemutassa az olvasónak a kamrai tachycardia több típusát, pusztán a referenciaként.

Fenntartott vs. nem fenntartott kamrai tachycardia

A <30 másodperces időtartamú kamrai tachycardia a nem fenntartott kamrai tachycardia kategóriájába tartozik. A tartós kamrai tachycardia időtartama >30 másodperc.

Monomorf kamrai tachycardia

A monomorf kamrai tachycardiában minden QRS-komplexus azonos morfológiát mutat (kisebb eltérések megengedettek). Ez azt jelzi, hogy az impulzusok ugyanabból az ektopikus fókuszból származnak. Szerkezeti szívbetegségben (koszorúér-betegség, szívelégtelenség, kardiomiopátia, billentyűbetegség stb.) a monomorf kamrai tachikardiát jellemzően re-entry okozza. Lásd az 1. ábrát.

Az interventricularis septumban lévő Purkinje-rostok fontos szerepet játszanak a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek kamrai tachycardiájában. Úgy tűnik, hogy ezek a Purkinje-rostok a myocardialis ischaemia, különösen a re-ischaemia esetén erősen aritmogenikusak. Mivel az interventricularis septumban keletkező bármely impulzus (bizonyos mértékig) bejut a Purkinje-hálózatba, a QRS-komplexek általában rövidebbek, mint a szabad kamrafalakból kiinduló ritmuszavarok. A QRS időtartama általában 120-145 ms a septumban keletkező kamrai tachycardia esetén.

A fascicularis kamrai tachycardia a VT idiopátiás formája. Ezt a bal kötegág faskulusaiban (azaz a Purkinje-rostokban) történő re-entry okozza. A fascicularis kamrai tachycardia 50 év alattiaknál fordul elő, és túlnyomórészt férfiaknál. A QRS-komplexek a jobb kötegági blokkhoz hasonló morfológiát mutatnak, és bal tengelyferdülés van.

A jobb kamrai kiáramlási traktus (RVOT) kamrai tachycardia a jobb kamra kiáramlási traktusából kiinduló monomorf VT. Az aritmia többnyire idiopátiás, de néhány betegnél előfordulhat ARVC (aritmogén jobb kamrai kardiomiopátia). Mivel az impulzusok a jobb kamrából erednek, a QRS-komplexek bal kötegági megjelenésűek, és az elektromos tengely 90° körüli. Lásd a 2. ábrát.

Polymorf kamrai tachycardia

A változó QRS-morfológiájú vagy változó elektromos tengelyű kamrai tachycardia polymorfnak minősül. A ritmus szabálytalan lehet. A polimorf kamrai tachycardia jellemzően nagyon gyors (100-320 ütés/perc) és instabil. A polimorf kamrai tachycardia több típusa létezik. A leggyakoribb ok a szívizom iszkémiája. A második leggyakoribb ok a QTc-intervallum megnyúlása (hosszú QT-szindróma).

A családi katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia (CPVT) egy örökletes kamrai tachycardia, amelyben érzelmi vagy fizikai stressz váltja ki az aritmiát, ami keringési összeomláshoz és szívmegálláshoz vezethet. A kamrai tachycardia ezen típusa lehet kétirányú (lásd alább). A diagnózis felállítása terheléses terheléses vizsgálattal történik, mivel a szimpatikus aktivitás indukálja a tachycardiát.

Brugada-szindróma okoz polymorf VT-t (főleg alvás vagy láz alatt).

A korai repolarizáció és a hipertrófiás obstruktív kardiomiopátia szintén okoz polymorf VT-t.

A kétirányú kamrai tachycardia azt jelenti, hogy a QRS-morfológia váltakozik egyik ebatról a másikra. A legtöbb esetben a QRS-komplexus két változata között váltakozik. Bidirekcionális kamrai tachycardia családi CPVT-ben, digoxin-túladagolásban és hosszú QT-szindrómában fordul elő. Lásd a 3. ábrát.

Kamrai tachycardia ischaemiás szívbetegségben

A koszorúér-betegség (ischaemiás szívbetegség) messze a leggyakoribb oka a kamrai tachycardiának, és a mechanizmus többnyire re-entry. Amint a fejezetben korábban említettük, a re-entry akkor következik be, ha a depolarizáló impulzus előtt központi blokk van, és a blokkot körülvevő sejtek eltérő vezetőképességűek. Ischaemiás szívbetegségben a központi blokk jellemzően ischaemiás/necrotikus myocardium (amely nem vezet impulzusokat), míg a környező sejtek az ischaemia miatt diszfunkcionális vezetéssel rendelkeznek. Az iszkémia miatt kialakuló kamrai tachycardia nagy kockázatot jelent a kamrafibrillációvá és szívmegállássá való degenerálódásra.

A koszorúér-betegségben kialakuló kamrai tachycardia tehát többnyire monomorf. Lehet polimorf, ha több ektopikus fókusz van, vagy ha az egyik fókuszból származó impulzus változatosan terjed.

A kamrai tachycardiát okozó ektopikus fókuszok lokalizálása

Az EKG értékes információt nyújt a tachycardiát okozó ektopikus fókuszok elhelyezkedéséről. Ez úgy történik, hogy a kamrai tachycardiákat nagyjából “bal köteg ági megjelenés” vagy “jobb köteg ági megjelenés” kategóriába soroljuk. Azok a kamrai tachycardiák, amelyek EKG hullámformája bal kötegági blokkra emlékeztet (domináns S-hullám a V1-ben), a jobb kamrából erednek. Ennek az ellenkezője is igaz, nevezetesen, hogy a jobb bundle branch blockra emlékeztető kamrai tachycardia (domináns R-hullám a V1-ben) a bal kamrából ered. Ez hasznos lehet annak megfejtésében, hogy mi lehet a kamrai tachycardia oka. Az alábbi 4. és 5. ábra példákat mutat.

A széles QRS-komplexusú kamrai tachycardia megkülönböztetése a szupraventrikuláris tachycardiától

A szupraventrikuláris tachycardia (amely többnyire normál QRS-komplexusú, azaz a QRS időtartama <0,12 másodperc) esetenként széles QRS-komplexust mutathat. Ennek oka lehet egyidejűleg fennálló kötegágazati blokk, aberráció, hiperkalémia, preexcitáció vagy gyógyszerek (triciklikus antidepresszánsok, I. osztályú antiaritmiás gyógyszerek) mellékhatása. Alapvető fontosságú, hogy a széles QRS-sel rendelkező szupraventrikuláris tachycardiákat meg tudjuk különböztetni a VT-től, és ennek oka egyszerű: A VT potenciálisan életveszélyes, míg a szupraventrikuláris aritmiák ritkán azok. Ezért a széles QRS-komplexek nem garantálják, hogy a ritmus kamrai eredetű.

Szerencsére számos olyan jellemző van, amely elkülöníti a kamrai tachycardiát a szupraventrikuláris tachycardiától (SVT). Ezek a jellemzők külön-külön vagy algoritmusokban (amelyek könnyen használhatók) használhatók annak meghatározására, hogy a széles QRS-komplexusú tachycardia (gyakran széles komplexű tachycardia) kamrai tachycardia vagy SVT. Mielőtt elmerülnénk ezekben a jellemzőkben és az algoritmusban, meg kell jegyezni, hogy a széles komplex tachycardia 90%-a kamrai tachycardia! Ha a beteg a kamrai tachycardia kockázati tényezőjeként fentebb felsorolt állapotok bármelyikében szenved, nagyon hajlamosnak kell lennünk feltételezni, hogy kamrai tachycardiáról van szó.

A kamrai tachycardia jellemzőit most tárgyaljuk.

Atrioventrikuláris (AV) disszociáció

Az AV-diszociáció azt jelenti, hogy a pitvarok és a kamrák egymástól függetlenül működnek. Az EKG-n ez úgy jelentkezik, hogy a P-hullámoknak nincs kapcsolatuk a QRS-komplexusokkal (a P-P intervallumok eltérnek az R-R intervallumoktól, a PR-intervallumok változnak, és nincs kapcsolat a P és a QRS között). Megjegyzendő, hogy VT alatt gyakran nehéz megkülönböztetni a P-hullámokat (a nyelőcső-EKG nagyon hasznos lehet). Ha az AV-diszszociáció igazolható, a VT nagy valószínűséggel az aritmia oka. Esetenként azonban a kamrai impulzusok retrográd módon a His-kötegen és az AV-csomón keresztül a pitvarokba juthatnak, és a pitvarokat a kamrákkal szinkronban depolarizálhatják; így a VT valójában szinkronizált P-hullámokat mutathat. A következő EKG AV-diszszociációval járó VT-t mutat (a nyilak a P-hullámokra mutatnak).

A tachyarrhythmia kezdete

Ha a tachycardia kezdetét rögzítik, értékes a kezdeti ütések értékelése. Ha a tachycardia kezdetekor az R-R intervallumok szabálytalanok voltak, az kamrai tachycardiára utal. Ezt nevezik warp-up jelenségnek, és a kamrai tachycardia jellemzője. A szupraventrikuláris tachycardia nem mutat felmelegedési jelenséget (a pitvari tachycardia kivételével).

Iniciáció korai pitvari ütésekkel

A kamrai tachycardiát nem indukálják korai pitvari ütések, de a szupraventrikuláris tachycardiákra jellemzően igen. Ha a tachycardia kezdetét rögzítik, meg kell vizsgálni, hogy megelőzte-e azt egy korai pitvari ütés.

Fúziós ütések &megfogó ütések

Ha egy kamrai impulzus egyszerre bocsátódik ki, amikor a pitvari impulzus belép a His-Purkinje rendszerbe, akkor a kamrákat mindkettő depolarizálja. Az így létrejövő QRS-komplexum egyszerre fog hasonlítani a normál QRS-re és a széles QRS-re. Az ilyen ütéseket fúziós ütéseknek nevezzük, és az ilyen ütések diagnosztikusak a kamrai tachycardia szempontjából. A 6. ábra egy példát mutat.

Egy kamrai tachycardia során előfordul, hogy a pitvari impulzus áttör, és sikerül depolarizálni a kamrákat. Ez úgy tekinthető, hogy a tachycardia közepette normális ütés keletkezik. Az ilyen ütéseket capture-ütéseknek nevezzük, és ezek is a kamrai tachycardia diagnosztikáját szolgálják.

Regularitás

A kamrai tachycardia többnyire szabályos, bár az R-R intervallumok némileg eltérhetnek. Az R-R intervallumok diszkrét változékonysága valójában kamrai tachycardiára utal. A polimorf kamrai tachycardia azonban szabálytalan lehet. A szupraventrikuláris tachycardia is lehet szabálytalan; a leggyakoribb a pitvarfibrilláció. Megjegyzendő, hogy a pitvarfibrilláció során a preexcitáció szabálytalan, széles komplex tachycardiát okoz, a szívfrekvencia >190 ütés/perc a legtöbb esetben.

Már korábban fennálló kötegágazati blokk

A korábban fennálló ingerületvezetési hibával (jobb vagy bal kötegágazati blokk) vagy a széles QRS-komplexus egyéb okaival (preexcitáció, gyógyszerek, hyperkalaemia) rendelkező egyének EKG-ját tachyarrhythmia alatt össze kell hasonlítani a sinusritmus alatti EKG-val (vagy bármely korábbi EKG-val). Ha a tachyarrhythmia alatti QRS-morfológia hasonló a szinuszritmusban lévő QRS-komplexhez, akkor valószínűleg SVT-ről van szó. Továbbá, ha a betegnek nemrégiben voltak korai kamrai komplexei, és a tachyarrhythmia alatti QRS hasonlít a korai kamrai komplexekhez, akkor valószínűleg kamrai tachycardiáról van szó.

Elektromos tengely

A -90° és -180° közötti elektromos tengely erősen kamrai tachycardiára utal (bár az antidromiás AVRT differenciáldiagnózis). Ha a tachycardia alatti elektromos tengely >40°-kal eltér a durign sinus rhtyhm alatti elektromos tengelytől, az szintén kamrai tachycardiára utal. Ha a tachyarrhythmia jobb ági blokk mintázatú, de az elektromos tengely negatívabb, mint -30°, az kamrai tachycardiára utal. Ha a tachyarrhythmia bal ági blokk mintázatú, de az elektromos tengely 90°-nál pozitívabb, az kamrai tachycardiára utal. Általában a bal tengely eltérés kamrai tachycardiára utal.

QRS időtartam

QRS időtartam >0,14 s kamrai tachycardiára utal. QRS időtartam >0,16 s erősen utal kamrai tachycardiára. Megjegyzendő, hogy az interventricularis septumból kiinduló kamrai tachycardia viszonylag keskeny QRS-komplexussal rendelkezhet (0,120-0,145 s). Az antidromiás AVRT is lehet >0,16 s. Az I. osztályú antiaritmiás gyógyszerek, a triciklikus antidepresszánsok és a hiperkalémia is okozhatnak nagyon széles QRS-komplexust.

Konkordancia a V1-V6-ban

A konkordancia azt jelenti, hogy a V1 elvezetéstől a V6 elvezetésig minden QRS-komplexus ugyanabba az irányba mutat; mindegyik vagy pozitív vagy negatív. Ha valamelyik elvezetés kétfázisú QRS-komplexusokat mutat (pl. qR-komplexus vagy RS-komplexus), akkor nem lehet konkordancia. A negatív konkordancia (az összes QRS-komplexus negatív) erősen kamrai tachycardiára utal). A pozitív konkordancia (minden QRS-komplex pozitív) többnyire kamrai tachycardia, de okozhatja antidromiás AVRT is. A következő ábra a konkordanciát mutatja be. Összefoglalva, a konkordancia erősen kamrai tachycardiára utal.

RS-komplexusok hiánya

Ha nincs olyan QRS-komplexus a V1 elvezetéstől a V6 elvezetésig, amely RS-komplexus (azaz egy R-hullámból és egy S-hullámból áll), akkor a kamrai tachycardia nagyon valószínű.

Adenozin

Kamrai tachycardia gyanúja esetén nem ajánlott adenozin adása, mert az adenozin gyorsíthatja a frekvenciát és súlyosbíthatja az aritmiát. Alkalmanként mégis adnak adenozint (ha gyanítható, hogy az aritmia valójában széles QRS-komplexusú SVT). Ha az adenozinnak nincs hatása, vagy felgyorsítja a tachycardiát, akkor valószínűleg kamrai tachycardiáról van szó.

Az említett jellemzők mellett a kutatók több algoritmust is kidolgoztak a kamrai tachycardiák és az SVT-k megkülönböztetésére. Ezeket az algoritmusokat az alábbiakban röviden ismertetjük (a részleteket lásd a Tachyarrhythmiák kezelése és diagnózisa című fejezetben)

Brugada-algoritmus

Ez a leggyakrabban használt algoritmus. Ha az alábbi öt kritérium bármelyike teljesül, a kamrai tachycardia diagnózisa felállítható.

Brugada-algoritmus

1. Ha egyik mellkasi elvezetésben (V1-V6) sincs RS-komplexus, a kamrai tachycardia diagnózisa felállítható. Ellenkező esetben folytassa a következő kritériumokkal.
2. Az RS-intervallum (az R-hullám kezdetétől az S-hullám mélypontjáig tartó intervallum) értékelése. Ha bármely RS-intervallum >100 ms, és az R-hullám szélesebb, mint az S-hullám, a kamrai tachycardia diagnózisa felállítható. Ellenkező esetben folytassa a következő kritériumokkal.
3. Ha AV-diszszociáció van, a kamrai tachycardia diagnózisa felállítható. Ellenkező esetben folytassa a következő kritériumokkal.
4. Vizsgálja meg a QRS-morfológiát a V1, V2, V5 és V6-ban (lásd alább). Ha a QRS morfológia összeegyeztethető a kamrai tachycardiával, akkor a diagnózis kamrai tachycardia.
5. Ha egyik kritérium sem teljesül, akkor felállítható a szupraventrikuláris tachycardia diagnózisa.

A QRS morfológia megítélése (4. kritérium a Brugada algoritmusban)

Ha a QRS komplex a V1-V2-ben hasonlít egy jobb köteg ág blokkhoz (azaz pozitív QRS)

• V1:
  • A monofázisos R komplex kamrai tachycardiára utal.
  • qR komplex kamrai tachycardiára utal.
  • ha az R magasabb, mint az R’, kamrai tachycardiára utal.
  • Trifázisos komplexek (rSr’, rsr’, rSR’, rsR’) SVT-re utalnak
• V6:
  • rS, QS, R vagy Rs komplex VT-re utal.

Ha a V1-V2-ben a QRS-komplexus bal köteg ági blokkhoz hasonlít (azaz negatív QRS)

• V1:
  • A QRS-komplexus kezdeti része kamrai tachycardia esetén sima. Az SVT-ben a QRS-komplexus kezdete éles.
  • Az R-hullám időtartama ≥40 ms kamrai tachycardiára utal.
  • A QRS-komplexus kezdetétől az S-hullám nadírjáig tartó időtartam ≥60 ms kamrai tachycardiára utal.

• V6:
  • QR vagy QS komplex kamrai tachycardiára utal.
  • R vagy RR komplex kezdeti q-hullám nélkül SVT-re utal.

A Brugada-kritériumok összességében nagyon magas szenzitivitással (90%) és specificitással (60-90%) rendelkeznek a kamrai tachycardia diagnosztizálására.

Brugada algoritmusa a kamrai tachycardia és az antidromiás AVRT megkülönböztetésére

A fenti algoritmus gyakran nem képes megkülönböztetni a kamrai tachycardiát az antidromiás AVRT-től. Bár az antidromiás AVRT a kamrai tachycardia ritka oka, fontos, hogy meg tudjuk különböztetni ezeket az entitásokat. Minél idősebb a beteg és minél jelentősebb a szívbetegség, annál valószínűbb a kamrai tachycardia. A Brugada-csoport egy algoritmust is kidolgozott az antidromiás AVRT és a kamrai tachycardia megkülönböztetésére. Az algoritmus a következő:

Brugada algoritmusa a kamrai tachycardia és az antidromiás AVRT megkülönböztetésére

1. Ha a QRS-komplex nettó negatív a V4-V6-ban, valószínűbb a kamrai tachycardia.
2. Ha a QRS-komplex nettó pozitív a V4-V6-ban, és a V2-V6 elvezetések bármelyikében qR-komplex jelenik meg, a kamrai tachycardia nagyon valószínű.
3. Ha AV-dissociáció van, a kamrai tachycardia nagyon valószínű.
4. Ha nincs kamrai tachycardia jele, akkor az antidromiás AVRT-t erősen fontolóra kell venni.

A kamrai tachycardia kezelése

Kezelés sürgősségi helyzetben

Tudatlan betegek: kezdje meg a kardiopulmonális újraélesztést.

Hemodinamikailag instabil betegek (hipotenzió, angina, szívelégtelenség, sokk, preszinkópia/szinkópia): a beteget azonnal elektromos kardioverzióval kell kezelni (altatás alatt). A kamrai tachycardia már 20-50 J kétfázisú sokkkal megszüntethető. A béta-blokkolókat intravénásan adjuk, kivéve, ha a betegnek bradycardia indukálta kamrai tachycardia van. Ebben az esetben a kardioverzió után előnyben kell részesíteni az amiodaron alkalmazását (amiodaron 50 mg/ml, 6 ml 14 ml glükózzal 50 mg/ml, i.v. 2 perc alatt). A hipokalémiát és hipomagnezaemiát gyorsan korrigálni kell. A kamrai tachycardiát kiváltó okokat kell megcélozni; szívelégtelenség, ischaemia, hypotensio, hypokalaemia stb. mind gyorsan kezelhetők. A thumpverzió (a beteg mellkasának ököllel történő ütése) már nem ajánlott, bár egyes esetekben megszüntetheti a tachycardiát.

A hemodinamikailag stabil betegeket farmakológiai kezeléssel lehet kezelni (amiodaron, lidokain, szotalol, procainamid). E gyógyszerek közül csak egyet adnak be, és a betöltő dózist infúzió követi. Az amiodaron az elsődleges választás a 10 perc alatt adott 150 mg-os i.v. bolus betöltő dózissal. A 6 órán át 1 mg/perc, majd 18 órán át 0,5 mg/perc infúziót is indítanak. A betöltő dózis 15 perces időközönként megismételhető. Az amiodaron maximális dózisa 2,2 g/nap. Ha az amiodaron nem használ, a farmakológiai alternatívák mérlegelése előtt elektromos kardioverziót kell fontolóra venni. A lidokain 0,75 mg/kg iv. bólus formájában adható, amelyet 5-10 perc múlva meg lehet ismételni. Az infúziós lidokain 1-4 mg/perc (maximális dózis 3 mg/kg/h) egyidejűleg kezdődik.

Digoxin indukálta kamrai tachycardia a fenti hemodinamikailag stabil betegekhez hasonlóan kezelhető. Megjegyzendő, hogy a digoxin ellen vannak antitestek.

Transzkután vagy transzvénás pacing: A kamrai tachycardiánál nagyobb frekvenciájú pacemelés megszüntetheti azt (de fennáll a kamrafibrillációvá degenerálódás veszélye).

A gyakori elfogó ütésekkel járó intermittáló kamrai tachycardia farmakológiai kezelését kell végezni.

A polimorf kamrai tachycardia instabilnak tekintendő, és azonnal elektromos kardioverzióval kell kezelni. Béta-blokkolók adhatók, ha az EKG nem mutat hosszú QT-intervallumot. Ha az EKG hosszú QT-intervallumot mutat, az állapotot torsade de pointes-nek minősítik; a kezelési javaslatokat lásd ebben a cikkben. Amiodaron is adható, ha nincs bizonyíték hosszú QT-intervallumra.

Bradycardia indukálta kamrai tachycardia (sinusbradycardia, AV-blokk stb.): A bradikardia korai kamrai komplexeket és kamrai aritmiákat indukálhat. Ezeket atropinnal, izoproterenollal (izoprenalin) vagy transzvénás pacinggal kezelik.

A kamrai tachycardia hosszú távú kezelése

A megőrzött bal kamrai funkciójú, tünetmentes, nem fenntartott kamrai tachycardia esetén béta-blokkolókkal megfelelően kezelhetők a betegek. A szotalol (QT-meghosszabbodást okozhat) és az amiodaron is megfontolandó. A verapamil ellenjavallt. Ha az egyén szívinfarktust szenvedett, fontolóra kell venni ICD alkalmazását.

A hirtelen szívmegállás magas kockázatával (csökkent bal kamrafunkció, korábbi szívinfarktus, strukturális szívbetegség) rendelkező betegeknél megfontolandó a hatékony védelmet nyújtó ICD alkalmazása. Egyébként az amiodaron tűnik a leghatékonyabb gyógyszernek a kamrai tachycardia újabb epizódjainak megelőzésében.

Következő fejezet

Hosszú QT-szindróma (LQTS) & Torsade de pointes (TdP)

Kapcsolódó fejezetek

A szívritmuszavarok mechanizmusa

Kezelése és tachycardia (szűk komplex tachycardia és széles komplex tachycardia)

Kamrai ritmuszavarok (korai kamrai összehúzódások / komplex)

Ventrikuláris ritmus, Gyorsított kamrai ritmus (idioventrikuláris ritmus)

Pacemaker által közvetített tachycardia (PMT)

Ventrikuláris fibrilláció (VF), Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) & Hirtelen szívmegállás (SCA)

Bevezetés a koszorúér-betegségbe

STEMI – ST-elevációs szívinfarktus

NSTEMI – nem ST-elevációs szívinfarktus & Instabil angina

A szívritmuszavarok összes fejezete.