Complications of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation

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Complications of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation

Introduzione

L’ablazione catetere della fibrillazione atriale (FA) è una strategia consolidata di controllo del ritmo nella FA sintomatica.1-4 La procedura mira a eliminare i fattori scatenanti e il substrato che iniziano, perpetuano e sostengono la FA. Poiché la tecnologia dei cateteri migliora e l’esperienza aumenta, vengono utilizzati criteri di inclusione più ampi per selezionare i pazienti. Infatti, pazienti selezionati possono beneficiare dell’ablazione come terapia di prima linea.5 Uno studio recente che riporta i risultati di 2 meta-analisi ha trovato un tasso di successo del 77% per l’ablazione con catetere contro il 52% per i farmaci antiaritmici.6 Diversi studi randomizzati controllati hanno riportato risultati simili.6-10 Una meta-analisi di 4 di questi studi ha trovato una probabilità >3,7 volte maggiore di libertà dalla FA con l’ablazione rispetto alla terapia medica.11

Prospettiva clinica su p 1088

L’ablazione con catetere può essere associata a complicazioni significative. I dati sulla sicurezza riportati da serie monocentriche ad alto volume e i risultati di un recente sondaggio internazionale sono incoerenti per quanto riguarda l’incidenza delle complicanze acute che vanno dal <1% al 6%.12-17 Inoltre, pochi studi hanno esaminato la relazione tra le variabili procedurali e il tasso di complicanze. Questi sono stati limitati a serie monocentriche in cui i bassi tassi di eventi hanno limitato l’identificazione di predittori statisticamente significativi, e l’applicabilità dei risultati ad altre impostazioni di trattamento non è chiara.12,14-16,18

Lo scopo di questa revisione è stato quello di determinare l’incidenza, le tendenze temporali e i predittori procedurali delle complicanze associate all’ablazione con catetere della FA.

Metodi

Il 18 giugno 2012 è stata condotta una ricerca della letteratura nei database elettronici, MEDLINE ed EMBASE, per identificare tutti gli studi pertinenti che descrivono le complicanze dell’ablazione con catetere della FA. Una metodologia di ricerca dettagliata è presentata nel supplemento dati online. La ricerca è stata integrata da una ricerca manuale delle bibliografie degli articoli recuperati e degli articoli di revisione pertinenti.

Selezione degli studi

Gli studi erano ammissibili per la revisione se i partecipanti erano adulti con FA sintomatica sottoposti ad ablazione con catetere e se erano riportate complicazioni. Sono stati inclusi studi con disegni sia prospettici che retrospettivi. Sono stati esclusi abstract, case report, editoriali, commenti, atti di conferenze, meta-analisi e articoli di revisione. Sono stati esclusi gli studi che prevedevano l’ablazione chirurgica, l’ablazione del nodo atrioventricolare, l’ablazione esclusiva dell’atrio destro o le strategie di ablazione e di stimolazione. Sono stati esclusi anche gli studi su animali e in vitro, così come gli studi in lingue diverse dall’inglese. Gli studi sono stati inclusi se c’erano ≥100 pazienti nel braccio di trattamento. Questo numero minimo è stato scelto per aumentare la probabilità di recuperare gli studi di migliore qualità, così come per escludere case report e piccole serie. Questi potrebbero aver altrimenti travisato la vera incidenza di eventi avversi rari riportando selettivamente questi casi in sottogruppi di pazienti spesso di nicchia, e quindi potenzialmente confondere l’analisi per un tasso di complicanze complessivo. Un diagramma di attrito dello studio che mostra il numero e le ragioni per l’esclusione delle pubblicazioni dalle citazioni originariamente recuperate è presentato nella Figura.

Sperimentazioni cliniche che confrontano variazioni nella tecnica di ablazione con catetere e nelle attrezzature sono state incluse con i dati di diversi gruppi di trattamento combinati per creare uno studio a braccio singolo per l’analisi dei dati. Questo rifletteva il nostro obiettivo di valutare la sicurezza generale dell’ablazione con catetere nel contesto della sua attuale applicazione in diverse forme in tutto il mondo.

Le citazioni sono state valutate da 2 revisori indipendenti con differenze risolte per consenso. I dati estratti hanno registrato il tasso di complicanze acute, i tassi e i tipi di eventi avversi periprocedurali, la durata media della procedura e della radiofrequenza; e la strategia di ablazione sottocategorizzata come:

1. isolamento della vena polmonare (PV): ablazione ostiale di tutte le PV con conferma del blocco elettrico.

2. Ablazione antrale della PV con o senza isolamento: ablazione anatomica antrale intorno alle PV con o senza isolamento della PV.

3. Ablazione lineare del substrato come aggiunta all’ablazione della PV. Questo include la linea del tetto, l’istmo mitrale, la linea anteriore e l’isolamento posteriore dell’atrio sinistro.

4. L’ablazione dell’elettrogramma atriale frazionato complesso (CFAE).

5. CFAE come aggiunta agli approcci convenzionali (CFAE+isolamento della PV/ablazione antrale della PV/isolamento dell’antrum della PV/ablazione lineare).

6. Approccio personalizzato: Ablazione PV con aggiunta di ablazione lineare e CFAE eseguita a discrezione dell’operatore.

7. Approccio di ablazione graduale: Ablazione PV, seguita da ablazione lineare del substrato e CFAE.

Valutazione della qualità metodologica

La qualità dello studio è stata valutata in base ai criteri utilizzati da una recente revisione sistematica che includeva serie di casi19 insieme alle linee guida del NHS Center for Reviews and Dissemination.20 È stato sviluppato un elenco di 8 elementi di qualità che riguardano sia la validità interna, principalmente il bias di selezione e la qualità del reporting delle complicazioni, sia la validità esterna dello studio. I criteri utilizzati sono presentati nel supplemento dati online. Lo studio ha seguito la proposta di meta-analisi degli studi osservazionali in epidemiologia per la segnalazione.21

Analisi statistica

Ai fini della meta-analisi, la percentuale di procedure con complicazioni è stata prima trasformata utilizzando la trasformazione Freeman-Tukey arcsin.22 Le stime trasformate sono state poi raggruppate tra gli studi utilizzando il metodo degli effetti casuali DerSimonian-Laird.23 L’eterogeneità tra gli studi è stata quantificata utilizzando la statistica I2.24 Le stime raggruppate e i loro intervalli di confidenza (CI) al 95% sono stati ritrasformati per fornire percentuali riassuntive.

Per esplorare potenziali fonti di eterogeneità, sono state eseguite diverse analisi di sottogruppo prespecificate. Sono state eseguite meta-analisi separate a seconda che lo studio elencasse prospetticamente le complicazioni, l’anno di pubblicazione (2000-2006, 2007-2012), il tempo medio della procedura (0-2, 2-4 e >4 ore), il tempo medio di ablazione con radiofrequenza (0-60 e >60 minuti) e la strategia di ablazione (1-7). Per confrontare la percentuale di procedure con complicazioni tra i sottogruppi, sono stati eseguiti i test di Wald basati sulle proporzioni trasformate. Un valore P a 2 code <0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutti i calcoli sono stati eseguiti utilizzando Stata versione 12.

Risultati

Caratteristiche degli studi

Un totale di 192 studi, comprendenti 83 236 pazienti, ha soddisfatto i criteri di inclusione. L’Online-only Data Supplement presenta le caratteristiche di base di questi studi. Gli studi inclusi sono stati pubblicati negli anni dal 2001 al 2012. Gli studi consistevano in 87 serie di casi: 60 studi con un disegno di coorte, 10 studi caso-controllo, 2 studi trasversali e 34 studi randomizzati controllati. Le dimensioni degli studi variavano considerevolmente, da un minimo di n=100 pazienti in 21 studi a studi molto più grandi con un massimo di n=6454 pazienti.25 Una bibliografia completa degli studi inclusi è presentata nel supplemento dati online.

Demografia dei pazienti

La demografia dei pazienti per l’intera popolazione dello studio è mostrata nella tabella 1. I partecipanti agli studi inclusi avevano tra 51 e 77 anni.

Analisi delle complicazioni

Il tasso complessivo di complicazioni acute era del 2,9% (95% CI, 2,6-3,2) anche se c’era una sostanziale eterogeneità tra gli studi (I2=83,8%). La tabella 2 presenta l’incidenza relativa aggregata delle complicazioni riportate e il numero di studi che hanno contribuito a ciascuna analisi. Le complicazioni vascolari sono state le più comuni (1,4%), e poi tamponamento (1,0%), versamento pericardico (0,7%), ictus/attacco ischemico transitorio (0,6%), e stenosi significativa della vena polmonare (0,5%). L’incidenza dei decessi legati alla procedura è stata dello 0,06%. La fistola atrio-esofagea si è verificata nello 0,1% e la lesione del nervo frenico nello 0,4%. Un elenco di complicazioni riportate in aggiunta a quelle nel nostro elenco predefinito è presentato nel supplemento dati online.

Inclusi negli studi che riportavano complicazioni erano 33 studi randomizzati controllati. La frequenza delle complicazioni riportate nel braccio di ablazione di questi studi era del 2,4%. Questo non differiva da altri studi che descrivevano i dati retrospettivamente. Un ulteriore potenziale problema è il rischio di doppia inclusione di pazienti da studi separati. Una considerazione specifica a questo proposito riguarda i 2 studi basati su registri di Bertaglia et al12 e Hunter et al.26 Per superare questo problema, abbiamo eseguito un’analisi secondaria escludendo questi studi. Il rischio di complicazioni in questa coorte ridotta era del 2,9% (95% CI, 2,6-3,2), invariato rispetto all’analisi principale.

Confronto tra dati contemporanei e precedenti

Negli ultimi 6 anni (2007-2012) c’è stato un calo significativo nei tassi di complicazioni rispetto ai 6 anni precedenti (2000-2006; 2,6% contro 4,0%; P=0,003). La tabella 3 fornisce una stima contemporanea dei tassi di complicazione, includendo i dati dei 140 studi pubblicati tra il 2007 e il 2012.

Definizione prospettica delle complicazioni

Il tasso di complicazioni era significativamente più alto negli studi che definivano prospetticamente le complicazioni (3,5%; 95% CI, 2,9-4,1), rispetto agli studi retrospettivi (2,7%; 95% CI, 2,3-3,1; P=0,03). La tabella 4 riporta le stime dell’incidenza di complicazioni specifiche basate sui dati dei 42 studi prospettici.

Impatto dei fattori procedurali

Il tasso di complicanze è stato osservato essere più alto con procedure di durata >240 minuti (3.3%; 95% CI, 2.6-4.1; P=0.3), e quelle di durata120-240 minuti (2.9%; 95% CI, 2.4-3.4; P=0.6), rispetto alle procedure di durata <120 minuti (2.5%; 95% CI, 1.5-3.9). Queste differenze, tuttavia, non erano significative. Il tasso di complicazione per le procedure con un tempo di applicazione della radiofrequenza >60 minuti (2,8%; 95% CI, 2,0-3,7) era simile a quello per quelle ≤60 minuti (2,6%; 95% CI, 2,1-3,1; P=0,7).

Impatto della strategia di ablazione

Nessuna strategia di ablazione individuale è stata associata a un tasso di complicazioni più elevato rispetto al solo isolamento della PV, come illustrato nella tabella 5.

Discussione

Questa revisione sistematica valuta le tendenze temporali e i predittori procedurali delle complicazioni dell’ablazione catetere della FA. Lo studio ha incluso >83 000 pazienti sottoposti ad ablazione della FA, nei quali sono state riportate complicazioni.

L’incidenza complessiva delle complicazioni è stata del 2,9%. Questo è inferiore ai tassi riportati nell’indagine mondiale aggiornata (4,5%) e in una recente meta-analisi dell’ablazione della FA (4,9%).6,13 C’era anche un’incidenza più bassa di decessi legati alla procedura (0,06%) rispetto ai risultati dell’indagine mondiale aggiornata (0.15%) e di un’altra indagine, che ha esaminato specificamente gli esiti fatali durante l’ablazione della FA (0,1%).13,27 Le ragioni di ciò possono includere che questo studio incorpora la più recente letteratura pubblicata sui dati di sicurezza, riflettendo la tecnologia e le tecniche di catetere contemporanee, nonché una maggiore esperienza. C’è anche la possibilità che contribuisca il bias di pubblicazione, poiché questo può favorire la pubblicazione di studi che dimostrano bassi tassi di complicazione.

Confronto tra dati contemporanei e precedenti

Un sondaggio sull’ablazione con catetere per la FA nel 2005 ha riportato un’incidenza del 6% di complicazioni maggiori.17 Un aggiornamento di questo sondaggio nel 2010 ha riportato un tasso di complicazioni del 4,5%.13 Ci sono state ulteriori prove di una diminuzione dell’incidenza delle complicanze,28,29 con un’ampia serie monocentrica che riporta una diminuzione del tasso di complicanze dall’11,1% nel 2002 all’1,6% nel 2010.30 I risultati di questa meta-analisi supportano tali dati osservazionali, dimostrando una significativa diminuzione del tasso di complicanze al 2,6% negli ultimi 6 anni. Sebbene vengano intraprese procedure più complesse in pazienti a rischio più elevato e sempre più nuovi centri offrano l’intervento, l’ablazione con catetere sta diventando una terapia più sicura. Questo è probabilmente legato ai perfezionamenti nella tecnica di ablazione, alla tecnologia e alla maggiore esperienza.

Definizione prospettica

I tassi di complicazione più elevati sono stati riportati negli studi che hanno definito prospetticamente le complicazioni principali. Questo suggerisce che l’accuratezza attuale e il potenziale bias di segnalazione in retrospettiva possono limitare le stime attuali dei tassi di complicazione.

Predittori procedurali

Si è osservato che i tassi di complicazione sono più alti con l’aumentare della durata della procedura; tuttavia, questo non era statisticamente significativo. Non è stata trovata alcuna associazione tra il tempo di radiofrequenza e le complicazioni. Nessuna strategia di ablazione individuale ha mostrato una differenza significativa nel tasso di complicanze rispetto all’isolamento della PV, anche se c’era una tendenza verso un aumento delle complicanze con l’ablazione basata su CFAE. Questi risultati sono coerenti con grandi serie monocentriche che hanno esaminato le variabili procedurali senza predittori significativi di complicazioni.16,31 È rassicurante vedere questi risultati riprodotti in un contesto globale con impostazioni di studio eterogenee, considerando l’attuale applicazione dell’ablazione in diverse forme.

Limitazioni

Tutti gli studi avevano un punteggio di qualità ≥4 di 8, e 57 studi avevano un buon punteggio da 7 a 8. Limitare gli studi inclusi a quelli con ≥100 partecipanti può essere stato importante per preselezionare gli studi con disegni di qualità superiore. La decisione di non usare le caratteristiche di qualità per determinare l’inclusione sembra appropriata alla luce della scoperta di Dalziel et al che non c’è una chiara relazione tra le caratteristiche di qualità e gli esiti delle serie di casi.32

Solo 45 degli studi hanno definito prospetticamente le complicazioni maggiori. Questo può essere significativo in quanto questi studi riportano tassi di complicanze più elevati. Questa meta-analisi ha utilizzato principalmente dati di studi non randomizzati. Tuttavia, questo studio ha trovato che la frequenza delle complicazioni nei soli studi controllati randomizzati era simile a quella del gruppo di studi nel suo insieme. Le analisi di sottogruppo a livello di meta-analisi sono state utilizzate per determinare le tendenze temporali e i predittori procedurali delle complicazioni. Come limitazione dei sottogruppi, ciò significa che non è stato possibile determinare le caratteristiche dei singoli pazienti che possono essere associate a particolari complicazioni.

Questa revisione ha incluso una vasta gamma di disegni di studio, popolazioni di pazienti, nonché tecnologie di catetere. Anche se la conduzione di meta-analisi in diverse impostazioni di studio può apparire preoccupante, questo approccio ha permesso alla nostra revisione di riflettere le prestazioni di ablazione della FA nella popolazione nel suo complesso. Questi risultati sono anche supportati da grandi serie di casi prospettici che hanno studiato i tassi di complicanza e i predittori procedurali.16,31

Un’importante sfida metodologica nella conduzione di revisioni sistematiche su larga scala è evitare la doppia inclusione di alcune popolazioni di pazienti. A tal fine, tutti gli articoli di revisione, le meta-analisi e le indagini internazionali sono stati esclusi dall’analisi statistica per evitare la doppia inclusione di interi studi. Non si può tuttavia escludere che più articoli provenienti da grandi centri di ablazione o da centri inclusi in un registro multicentrico possano aver avuto popolazioni di pazienti sovrapposte. Abbiamo condotto un’analisi ridotta escludendo gli studi di registro chiave e non abbiamo trovato alcun cambiamento nel rischio di complicazioni. L’effetto del doppio conteggio è probabilmente minimizzato dall’inclusione di 192 studi diversi con >83 000 pazienti. Limitare i dati inclusi agli studi pubblicati può portare ad un potenziale bias di pubblicazione, che può favorire la pubblicazione di studi, in particolare da centri ad alto volume, che dimostrano bassi tassi di complicanze. Questo può portare a una sottostima del tasso di complicanze complessivo. L’alternativa, tuttavia, che consiste nel raccogliere i dati contattando i singoli centri, ha anche un potenziale intrinseco di distorsione della selezione, come dimostrato nell’indagine mondiale aggiornata, in cui solo 85 dei 521 centri contattati hanno risposto.13 È possibile che i centri con tassi di complicanze più elevati siano meno disposti a rivelare volontariamente i dati relativi alle complicanze. Lo studio californiano sui beneficiari di Medicare sottoposti ad ablazione con catetere per la fibrillazione atriale è uno dei più grandi studi che includono dati provenienti da centri con volumi inferiori.33 L’incidenza stimata delle complicazioni maggiori era generalmente più alta di quella riscontrata in questo studio: morte 0,8% contro 0,06%, ictus/attacco ischemico transitorio 0,8% contro 0,58%, e versamento pericardico 1,7% contro 0,7%. È importante riconoscere, tuttavia, che tutti i pazienti in questo studio erano >65 anni, e l’età media era 72 anni, rispetto ai 57,3 anni in questo studio. È probabile che ciò abbia avuto un impatto importante sul tasso di complicazioni periprocedurali, insieme all’inclusione di risultati provenienti da centri con un volume inferiore. Esiste una limitazione all’applicazione nel mondo reale dei risultati derivati da pubblicazioni che dipendono dall’autodichiarazione dei centri di ricerca o dai centri che partecipano ai sondaggi.

Conclusioni

Questa revisione ha stabilito un basso tasso di complicanze e mortalità periprocedurale dell’ablazione con catetere della FA. Ha poi fornito una visione incoraggiante della tendenza temporale alla diminuzione dell’incidenza delle complicazioni con il miglioramento della tecnologia del catetere, il perfezionamento delle tecniche di ablazione e l’aumento dell’esperienza. Infine, i risultati sono stati anche rassicuranti nel dimostrare che i tassi di complicazione non sono significativamente correlati alla durata della procedura, al tempo di ablazione o alla tecnica di ablazione. L’uso attuale di diverse strategie di ablazione in tutto il mondo sembra essere sicuro e appropriato nel continuo sforzo di stabilire l’approccio più efficace per il controllo del ritmo della FA.

Note