Diagnosi e gestione dell’instabilità cronica della caviglia
Caratterizzata da disagio, gonfiore e tenerezza; l’instabilità cronica della caviglia può essere il risultato di un’integrità compromessa delle ossa, dei tendini o dei legamenti associati.
L’articolazione della caviglia consiste di molte ossa, legamenti e tendini che giocano tutti una parte integrale nel mantenere la sua stabilità. Tutti questi funzionano per permettere una moltitudine di movimenti all’interno dell’articolazione della caviglia. Di conseguenza, l’instabilità della caviglia può risultare se una qualsiasi delle ossa, dei tendini o dei legamenti correlati è compromessa. La tibia e il perone sono intimamente uniti dalle membrane interossee. Queste due ossa condividono anche connessioni con i complessi legamentosi del piede, così che qualsiasi distorsione dei legamenti può anche potenzialmente causare una frattura distale nelle ossa della gamba inferiore. Inoltre, i tendini dei muscoli della parte inferiore della gamba – principalmente il tendine di Achille e il peroneo lungo e breve – sono strettamente associati alle ossa del piede. La lesione di questi tendini può provocare l’instabilità della caviglia.
Anatomia e meccanica del movimento della caviglia
L’articolazione della caviglia non ha confini distinti a causa delle sue intime connessioni con la parte inferiore della gamba e il piede. La caviglia è un’articolazione sinoviale, a cerniera, composta da tre ossa articolate, tre gruppi di legamenti e tre tendini di sostegno. Le ossa della gamba inferiore sono la tibia e il perone. Le loro estremità distali formano una mortasa che comprende l’astragalo, che è un osso del piede (vedi Figura 1). Le punte della tibia e del perone che circondano l’astragalo formano rispettivamente i malleoli mediale e laterale. Una linea immaginaria che collega i malleoli approssima l’asse attorno al quale la caviglia si muove durante il movimento.
Questo asse acquisisce un angolo obliquo che punta posteriormente e inferiormente. Per questo motivo, la flessione plantare della caviglia produce anche una rotazione interna o inversione, mentre la dorsiflessione causa una rotazione esterna o eversione.2
I legamenti della caviglia sono meglio descritti classificandoli nel complesso legamentoso interosseo, il complesso legamentoso mediale e il complesso legamentoso laterale (vedi figura 2).
Insieme, questi legamenti lavorano per fornire stabilità all’articolazione della caviglia durante il movimento. Il complesso interosseo lega strettamente la tibia e il perone e, allo stesso tempo, permette una leggera rotazione della tibia durante il movimento della caviglia. Il complesso mediale funziona per limitare l’eccessiva rotazione esterna dell’astragalo all’interno dello spazio articolare. Questi legamenti sono chiamati collettivamente legamento deltoide. Infine, il complesso laterale, composto dal legamento talofibulare posteriore (PFL), dal legamento calcaneofibulare (CFL) e dal legamento talofibulare anteriore (AFL) serve a prevenire un’estrema rotazione interna dell’astragalo.
L’articolazione della caviglia è ulteriormente supportata dai tendini dei muscoli della gamba inferiore. Il tendine di Achille, che collega i muscoli gastrocnemio e soleo all’osso calcagno nel piede, è il tendine più importante per camminare, correre, saltare e stare in punta di piedi. I tendini del peroneus longus e brevis scorrono appena dietro al malleolo laterale e si inseriscono sul primo metatarso laterale e sull’osso cuneiforme del piede. Questi tendini permettono l’estroflessione della pianta del piede e la plantare della caviglia (vedi Figura 3).
Meccanismo dell’instabilità della caviglia
A causa della complessità dell’articolazione della caviglia e delle strutture circostanti, qualsiasi lesione alle ossa, ai tendini o ai legamenti può causare instabilità. Fratture o lussazioni della tibia o del perone possono causare instabilità della caviglia. Per esempio, un impatto assiale sul tallone del piede – che può verificarsi con semplici azioni come saltare da un livello più alto a uno più basso – produrrà un vettore di forza diretto nella tibia distale. Questo, a sua volta, può causare una frattura del pilone, o una frattura della superficie articolare orizzontale della tibia.3 Una tale lesione della tibia causa un aumento dello stress da contatto tra la tibia e l’astragalo ed è un importante fattore patomeccanico nelle articolazioni instabili.4 Inoltre, il perone può anche avere un profondo effetto sulla stabilità della caviglia.
Anche se la deambulazione stabile può avvenire con una sezione del perone rimossa, si è scoperto che la resezione del segmento di perone vicino all’articolazione tibiofibulare ha portato a una significativa instabilità della caviglia. Di conseguenza, resecando parti del perone distale, si produce un residuo mobile che causa l’incapacità di resistere alla pressione di carico. Questa instabilità è parzialmente dovuta alla compromissione dell’integrità della membrana interossea tra la tibia e il perone.5 In uno studio di Thordarson et al, è stato riscontrato che lo spostamento del perone con un accorciamento o uno spostamento laterale di due millimetri, insieme a cinque gradi o più di rotazione esterna, aumenta le pressioni di contatto nell’articolazione della caviglia e causa l’instabilità della caviglia.6
Anche i danni ai tendini che sostengono l’articolazione della caviglia possono causare instabilità della caviglia. Anche una semplice tendinite dovuta a un uso eccessivo del rispettivo muscolo può produrre una significativa instabilità. Per esempio, c’è stata un’associazione tra una rottura del tendine del peroneo brevis e l’instabilità cronica della caviglia. L’instabilità laterale della caviglia può causare lassità del retinacolo superiore che è un legamento che avvolge l’articolazione prossimale della caviglia. Questa lassità può causare una scissione del peroneo brevis e, a sua volta, questa scissione provoca l’instabilità cronica della caviglia.7 Di conseguenza, in uno studio condotto da Kim et al, i ricercatori hanno concluso che le persone con instabilità cronica della caviglia possedevano anche una diminuzione dei riflessi spinali del tendine peroneo e del muscolo soleo. Hanno teorizzato che questo riflesso alterato può essere un potenziale meccanismo dei deficit sensorimotori associati all’instabilità cronica della caviglia.8 Inoltre, poiché i tendini peronei non sono gli unici tendini che attraversano l’articolazione della caviglia, i pazienti con tendinopatia di Achille dovrebbero essere esaminati anche per l’instabilità della caviglia. Con una tendinopatia di Achille cronica, l’area di gonfiore e dolore si sposta con la flessione plantare o dorsale della caviglia. Questo dolore e gonfiore limita ulteriormente la mobilità dell’articolazione della caviglia e aumenta l’instabilità.9
Diagnosi/Eziologia dell’instabilità della caviglia
Quando una persona presenta un’instabilità della caviglia, il primo passo è determinare se la lesione richiede o meno cure d’emergenza. Un modo conveniente per determinare se l’eziologia della distorsione della caviglia è puramente legamentosa o può includere fratture ossee è l’uso delle regole della caviglia di Ottawa (OAR), poiché hanno una sensibilità superiore al 98%.11 Le OAR affermano che c’è una maggiore probabilità che la lesione della caviglia sia accompagnata da una frattura se la persona prova dolore nella regione malleolare o del mesopiede e soddisfa almeno uno dei due criteri:
- 1) Tenerezza ossea alla palpazione del bordo posteriore dei 6 cm distali della tibia o del perone, o tenerezza sul malleolo mediale o laterale.
- 2) Incapacità di sopportare qualsiasi peso sul piede interessato immediatamente dopo la lesione e per quattro passi nel dipartimento di emergenza.
Se l’OAR è soddisfatto, allora il medico dovrebbe procedere con radiografie per escludere fratture ossee del piede o della gamba inferiore. È importante notare che una radiografia semplice dovrebbe essere l’esame primario di scelta perché è stato dimostrato che la risonanza magnetica non è uno strumento più sensibile o accurato.12 Se i criteri dell’OAR non sono soddisfatti, il medico può escludere con sicurezza le fratture e non utilizzare le radiografie per la diagnosi. Tuttavia, il medico deve tenere a mente che gravi lacerazioni legamentose possono essere presenti anche quando l’OAR non è soddisfatto.
Con le lesioni legamentose, il complesso legamentoso laterale è più soggetto a danni a causa della sicurezza anatomica della caviglia in dorsiflessione ed eversione. Per questo motivo, la maggior parte delle distorsioni si verificano mentre il piede è plantare e invertito. Poiché una distorsione della caviglia indica solo un danno ai legamenti, ma non fa luce sul grado del danno, il danno è quantificato come un grado. Con una lesione di grado 1, si presume che l’AFL abbia uno strappo parziale. Le persone colpite sono in grado di svolgere attività normali con un leggero dolore. Le lesioni di grado 2 comprendono uno strappo parziale o completo dell’AFL e un possibile strappo parziale della CFL. Quelli colpiti con uno strappo di grado 2 presentano gonfiore diffuso, tenerezza e moderata perdita funzionale. Una lesione di grado 3 segna uno strappo completo dell’AFL, CFL e PFL. Si presenta con una significativa perdita funzionale, gonfiore marcato e tenerezza.10
Altre cause di instabilità della caviglia possono essere dovute a problemi con il tendine, sia da una patologia intrinseca del tendine, un risultato dell’aumento dell’età, un apporto vascolare compromesso o fattori estrinseci. Comunemente, i fattori estrinseci si verificano a causa di lesioni da uso eccessivo. Un tendine comunemente ferito è il tendine di Achille. Per questo motivo, gli individui che partecipano ad attività di corsa o di salto sono più inclini a sviluppare la tendinite di Achille, specialmente se non allungano adeguatamente i muscoli prima di partecipare all’attività.13 Anche vari fattori anatomici giocano un ruolo nell’eziologia della lesione, comprese le caratteristiche distinte dell’angolo di contatto del corridore e la coppia di picco della flessione plantare.14
Gestione dell’instabilità della caviglia
Una volta fatta la diagnosi di una distorsione della caviglia, la gestione conservativa è sempre preferita. Nelle prime fasi di una distorsione lieve, il protocollo RICE (riposo, immobilizzazione, compressione ed elevazione) è solitamente utilizzato. Per le distorsioni di caviglia di primo grado e di secondo grado, una forma di immobilizzazione che utilizza una combinazione di un bendaggio elastico e di una cavigliera con staffe ad aria fornisce la capacità di camminare e salire le scale prima di altre modalità di trattamento. Questi risultati non sono stati osservati con le distorsioni di grado 3.15 Se le misure conservative non forniscono un’ampia guarigione, allora si può prendere in considerazione la chirurgia. Di conseguenza, la decisione di eseguire un intervento chirurgico non viene presa in base alle immagini radiografiche, ma si basa su una decisione clinica e sui segni dell’esame sotto anestesia.16
Per l’instabilità della caviglia da fratture della tibia o del perone, la gestione conservativa viene utilizzata se la frattura è lieve, ad esempio, fratture capillari, chiuse e/o non dislocate. Il trattamento può consistere nel portare il peso tollerato sull’arto interessato e/o nella fusione. Tuttavia, non esiste un consenso sul trattamento delle fratture lievi.17 Per le fratture più complicate, come quelle aperte, i medici si orientano verso le opzioni chirurgiche. La procedura chirurgica scelta dipende molto dalle complicazioni e dalla morbilità. Per esempio, è stato riscontrato che la medicazione a pressione subatmosferica prima della correzione chirurgica e della ricostruzione dei tessuti molli di una frattura aperta acuta della tibia era associata a complicazioni complessive ridotte.18
Quando l’instabilità della caviglia è dovuta alla compromissione dell’integrità dei tendini, la gestione mira a correggere la causa della patologia. Nei casi in cui la lassità tendinea è un fattore che contribuisce, la proloterapia con destrosio ha dimostrato di migliorare i risultati.19 Per la tendinopatia intrinseca, la terapia con esercizi è stata il pilastro del trattamento.20 È stato dimostrato che l’esercizio eccentrico è più efficace nel ridurre il dolore e nel consentire una funzione adeguata.21 Con cause estrinseche, la tendinite può essere ridotta se i fattori esterni vengono rimossi. Per esempio, le lesioni da uso eccessivo che causano la tendinite possono essere evitate se si riduce il regime di esercizio o si usa una tecnica di stretching adeguata.20
Conclusione
Quando c’è una lesione, la gestione conservativa è sempre preferita. Per le lesioni lievi, il semplice riposo dell’arto interessato può rivelarsi il trattamento migliore. Se è necessario un ulteriore intervento, l’esercizio o il bendaggio possono essere implementati e, se la lassità dei legamenti è un fattore, la proloterapia può essere utile. Il trattamento chirurgico sarà sempre l’ultima risorsa a causa della sua natura invasiva e dei rischi di complicazione.