Microfracture surprises tarnish experience

Microfracture surprises tarnish experience

By Emily Delzell

US orthopedic surgeons perform more than 25,000 microfractures annually, making the procedure used for the most common marrow-stimulating technique that often affect individuals.1 活動家の軟骨欠損修復に用いられるこの処置は、年間2万5000件以上のマイクロフラクチャーを行っています。 微小骨折は、手術時間と一般的な手術器具を必要とする単段で低コストの手術ですが、長期のリハビリテーションが必要で、耐久性に限界があり、スポーツ復帰率が最適とは言えないなどの課題があります。

膝に問題を抱えた熱心なマウンテンバイカーであるShawn Reed氏は、右膝の半月板手術後の回復期に、初めてマイクロフラクチャーという言葉を耳にしました。 彼はLER誌に、手術の前に、この手術がある程度、探索的なものであることを理解していたと語っています。

「整形外科医は、私の半月板に大きな裂け目を見つけたこと、その裂け目をすべてきれいにしたこと、それから大腿骨に珍しい軟骨の裂け目を見つけたこと、基本的に軟骨に大きな穴が開いていること、その部分にマイクロフラクチャーを施したことを教えてくれました。 そのあと、6週間ほど松葉杖をつくことになり、うまくいけば3～4ヶ月後には活動レベルに戻れると言われました」

「麻酔のせいで少し混乱していましたが、妻もそこにいたので、彼が帰るときに妻に向かって『6週間足を休めるって言われたの？ と尋ねました。「また、非常に淡々と説明されたので、少し戸惑いました」と、ノースカロライナ州ローリーに住む45歳のリードは、心臓血管の営業担当として、医師事務所で箱を持ち上げたり、運び出したりする仕事をすることがあります。

リードは、手術前に長い回復の可能性について知っていたらと思いますが、彼はもっと質問をするべきだったと認め、外科医に「自分の膝であるかのように扱え」と、彼が最善と考える術中の決断をするよう伝えました。「

「私は本質的に、彼が最善と考えることは何でも進めてよいという許可を与えました」と、リードは述べました。「私は幸運にも、短期障害者給付金と理学療法をしっかりカバーしてくれる雇用主を持っていました」と、彼は言いました。 「また、柔軟性のある現場ベースの仕事なので、これまで大腿四頭筋と可動域のエクササイズに重点を置いてきた週 2 回のセラピー セッションに参加する時間を確保することができます。

「突然の」微小骨折に行き着いたすべての患者が、リードのセキュリティネットやその他のリソースを持っているわけではありません。

ウェールズのケアーフィリーの59歳の個人契約者、Graham Coleにとって、病気休暇給付はなく、微小骨折からの回復に伴う体重負荷制限は金銭的に破壊的で、処置は非常に満足のいくものではなかったのです。

手術から10週間後、コールさんはかなりの痛みに苦しみ、それまで年齢別の国内ランキングで1位を狙えるほど活躍していたスカッシュに、もう戻れないのではないかと心配するようになりました。

「病院から歩いて出て、2週間ほどでスポーツを再開できると言われました」と、半月板の切除が必要だと言われ、36週間手術待ちリストに載っていたコールは言います。「手術は有望だと思いましたが、膝は着実に良くなっているようで、貧弱で装具をつけているとはいえ、自転車やスカッシュに復帰できたので、その時は少しためらいました」と、彼は言います。 「しかし、こんなことになるとは！」

コールは自分自身を「非常にがっかりして落ち込んでいる」と表現し、マイクロフラクチャーについて「4番目の手」と言われたこと、手術をした外科医と話したことがないこと、6週間を超えて必要なリハビリについて良いアドバイスを受けていないことを指摘した。

「こんなことをしなければよかったと思います。 と彼は言いました。「私はただ、自分の状況が改善されることを望んでいます」

彼はマイクロフラクチャーの回復について独自の研究を行っており、マイクロフラクチャーを開発した整形外科医である Richard Steadman, MD が考案したリハビリテーション プロトコルの後半段階に従おうとしています2。

ステッドマンはLERに、まず患者と処置と回復について十分に話し合うことなしに、マイクロフラクチャーを行うことは決してないと言いました。

Aaron Krych, MD, ロチェスター, MNのメイヨー・クリニック整形外科准教授は、「確かに、3テスラ軟骨マッピングの利用により、MRIは病変を診断するのに非常によくなり、病変を大きさにするのに役立ちました」と指摘します。 MRIの品質が悪いと、驚くことがあります。また、例えば、ACLの患者さんで、最初の損傷のフィルムがあっても、その後、MRIと現在の手術の間に不安定になり、その結果、さらに損傷が進み、手術時にのみ病変が発見されるという典型的なケースを外科医は経験することになります。「

Williams氏とKrych氏は、軟骨欠損の修復を行う外科医には、患者が欠損の深さと位置を明確に決定するタスクに適した装置でMRIを受けるようにする義務があると感じています

「医師が見るべきものを確実に見ることは、MRIオペレーターや放射線科医次第ではありません」と、Williams氏は言います。 「もしあなたが外科医で、これがあなたの興味のある分野であれば、必要な検出の変更はかなり単純な調整なので、放射線科医と関わるのは非常に簡単です。」

彼は、自分の病院の半径2マイル以内で、軟骨をよく撮影するMRI装置5台すべてをピンポイントで特定したと述べました。

「軟骨の損傷が疑われる場合は、必ずこれらの装置のいずれかに入れます」と彼は言います。

Steadmanと同様、KrychとWilliamsの両氏は、まず関係する要素を説明し、患者から同意を得ずに微小骨折を行うことは決してないと述べています。 「というのも、単純な膝の剥離術ですぐに回復する代わりに、マイクロフラクチャーでは6週間松葉杖をつき、1日6～8時間持続的受動動作装置を使うことになるからです。

Williams は、マイクロフラクチャを期待していない患者が最悪の結果に終わることが多いと指摘しました。「外科医には患者を準備する時間がなく、マイクロフラクチャは外科医が何かをやってみたいという理由でその場しのぎで行われます。 「

Other postsurgical surprises

Microfracture wasn’t a surprise for every patient to LER talked to. 60 歳のロサンゼルス地域に住むハロルド・ローゼンバーグは、頻繁に行うテニスの試合中に左膝の何かが裂けるのを聞き、感じたとき、彼の外科医は、彼の MRI が半月板の断裂と、おそらく微小骨折が適応されるかもしれない他のダメージを示したと告げました。 と、1月に手術を受けたローゼンバーグ氏は言います。「私は、自分が何をしようとしているのか分かっているつもりでした。

ローゼンバーグは、外科医が体重をかけないようにする必要性については説明しなかったと述べました。 「

ローゼンバーグは、最初の理学療法セッションで学んだエクササイズを行おうとしましたが、続けるにはあまりに多くの痛みを経験し、おそらく回復の初期段階で治癒中の軟骨にストレスを与えてしまったためでしょう。

回復して約10週間、ローゼンバーグは痛みなく歩けるようになりましたが、走ることはできず、旋回などの一部の動作はまだ痛みがあると言いました。

3月末の外科医とのフォローアップ予約で、ローゼンバーグは、マイクロフラクチャに関わる典型的なリハビリについて、その後知ったことを彼の外科医に質問しました。 外科医は、ローゼンバーグの欠陥が体重を支える領域になかったので、体重を支えることを制限することを勧めなかったが、欠陥がより脆弱な場所にあったならば、制限することを勧めただろうと告げました。 Graham ColeとShawn Reedの場合もそうであった。 ReedはCPMの使用について外科医に尋ねたところ、その必要はないと言われた。 しかし、この記事のためにインタビューしたすべての外科医は、回復の最初の段階で1日6〜8時間CPMを処方すると言っています。

「CPMは、新しく形成される組織に、滑らかな表面になりたい、固まりたい、長期にわたって耐えられるようなタイプの軟骨を開発する時間があるというメッセージを与えると考えます」とSteadmanは言いました。

Krychも同意しました。 しかし、軟骨の手術では、CPMは実際には、膝が体重を保護したように、軟骨に過負荷をかけずに良好な軟骨の代謝を促進することです」と彼は言いました。 「3952>

カナダの整形外科医を対象とした最近の外科的実践に関する調査では、微小骨折を行う多くの外科医がCPMを使用していないことが示唆されました3。 CPMを処方したと答えたのはわずか11％で、39％は体重の負担を制限していなかった。

オハイオ州立大学（コロンバス）の研究者らは、膝軟骨欠損修復後のCPMの使用に関する臨床エビデンスの系統的レビューにおいて、その包括基準を満たす4つのレベルIII研究を特定したが、無作為化比較試験はなかった。 修復に用いられる手技が多岐にわたるため、メタアナリシスを行うことができず、CPMの有効性に関する決定的な結論に達することはできなかった。 しかし、彼らは基礎科学がこの設定におけるCPMの使用を強く支持していることを指摘した。

耐久性とスポーツへの復帰

ほとんどの研究および専門家は、比較的小さく、よく定義された単一病変の若い患者においてマイクロフラクチャが最高の結果を生むという点で一致している。

「マイクロフラクチャーの有効性を前向きに検討した私たちの研究6,9では、年齢30歳未満、BMI25未満、欠損サイズ2.5cm2未満としました」とWilliamsは述べています。 「さらに、大腿骨顆部の体重がかかる面にある病変は、膝蓋大腿関節にある病変よりも良好です」

Krych氏はまた、12ヶ月未満の症状の存在を予後の良い指標と考えていることを指摘しました。 彼はまた、BMIが30以下であることの重要性を強調し、「一部の保険会社は、BMIが30より高い特許に対してマイクロフラクチャーを承認することを止めています」と指摘しました。

Williams氏にとって、理想の患者であってもスポーツ復帰率は受け入れがたく低く、彼は数年間軟骨欠損修復の主要手順としてマイクロフラクチャーを使ってきませんでした。

「2006年に発表した、微小骨折後の競技復帰に関する研究10では、ハイレベルなアスリート、若くてモチベーションが高く、コンディションの良い人が対象でしたが、スポーツ復帰率がわずか44％であることがわかり、私はその特定の戦略から離れ始めました」とWilliams氏は述べています。 例えば、Mithoeferらによる28件の研究の2009年のレビューでは、微小骨折は術後2年間は膝の症状を改善したが、レビューに含まれる研究のうち7件は、18～36ヵ月後には47～80%の患者で機能低下を報告している。 1981年から1991年の間に微小骨折を受けた68人の患者を対象とした彼の2003年の研究では、微小骨折後平均11.3年で、痛みと膝の機能に有意な改善が見られた12。 1986年から1997年にかけてマイクロフラクチャーの治療を受けた25人の現役のナショナルフットボールリーグ選手のうち、19人が手術後平均10ヶ月でプロの選手として復帰している。 復帰した各選手は、微小骨折の後、平均57試合のNFLの試合に出場した（範囲：2～180試合）。 1人を除く全員がNFLで少なくとも5年、3人が10年以上プレーしていました。

Steadman氏はLERに対し、彼の良い結果は、CO州VailのSteadman Clinicの整形外科医が患者を松葉杖にしたまま6週間ではなく8週間いることに関係しているかもしれないと述べました。

「世間では6週間に短縮され、それが適切な時期かもしれませんが、私たちは馬での仕事に基づいて、8週間のプロトコルを続けています」と彼は言いました。 また、「重い体重をかけることは避けたいが、1～2週間後には泳いだり、バイクで回ったりすることができる。「

Williams氏と同様に、Krych氏もマイクロフラクチャーの使用頻度を減らしていると言います。

「失敗したマイクロフラクチャーをたくさん見ているので、ここではやや偏っていると思いますが、私はACIやトランスファーを行う傾向にあります。 「患者の活動目標によっては、微小骨折から離れる傾向にあると言えますが、整った膝に小さくてよく収まる病変であれば、今でも選択的に使っています」

彼は、手術は費用対効果が高いが、患者への負担は大きいことを指摘しました。

リハビリテーションの課題にもかかわらず、Rosenberg氏は、自分のマイクロフラクチャーとその結果について、比較的前向きな姿勢でいます。「術後の痛みについて、また、最初の数週間は体重をかけないことについて、もっと知識があればよかったと思います」と、彼は言います。 「しかし、そのようなことが分かっていても、私はおそらく先に進み、これを行うでしょう。 でも、それがわかっていても、私は手術を受けると思います。 しかし、これは一時的なものであり、今後3年から5年は続くだろうとも思っています」

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