Diagnozowanie i zarządzanie przewlekłą niestabilnością stawu skokowego
Charakteryzuje się dyskomfortem, obrzękiem i tkliwością; przewlekła niestabilność stawu skokowego może być wynikiem zaburzonej integralności powiązanych kości, ścięgien lub więzadeł.
Staw skokowy składa się z wielu kości, więzadeł i ścięgien, które odgrywają integralną rolę w utrzymaniu jego stabilności. Wszystkie te funkcje umożliwiają wykonywanie wielu ruchów w obrębie stawu skokowego. W związku z tym, niestabilność stawu skokowego może być skutkiem uszkodzenia którejkolwiek z powiązanych kości, ścięgien lub więzadeł. Kość piszczelowa i kość strzałkowa są ściśle połączone błonami międzykostnymi. Te dwie kości mają również wspólne połączenia z kompleksami więzadłowymi stopy, tak więc jakiekolwiek skręcenie więzadeł może również potencjalnie spowodować dystalne złamanie kości podudzia. Dodatkowo, ścięgna mięśni podudzia – głównie ścięgno Achillesa oraz ścięgna mięśnia kośćca długiego i piersiowego – są ściśle związane z kośćmi stopy. Uszkodzenie tych ścięgien prawdopodobnie spowoduje niestabilność stawu skokowego.
Anatomy and Mechanics of Ankle Motion
Staw skokowy nie ma wyraźnych granic ze względu na jego intymne połączenia z podudziem i stopą. Staw skokowy jest stawem maziówkowym, zawiasowym, składającym się z trzech kości, trzech grup więzadeł i trzech ścięgien podporowych. Kości kończyny dolnej to kość piszczelowa i kość strzałkowa. Ich dystalne końce tworzą zaprawę obejmującą kość talerza, która jest kością stopy (patrz Ryc. 1). Końce kości piszczelowej i strzałkowej otaczające kość talii tworzą, odpowiednio, młoteczek przyśrodkowy i boczny. Wyobrażona linia łącząca kostki młoteczkowe przybliża oś, wokół której porusza się staw skokowy podczas ruchu.
Oś ta uzyskuje kąt skośny skierowany do tyłu i do dołu. Z tego powodu, zgięcie grzbietowe stawu skokowego powoduje rotację wewnętrzną lub inwersję, podczas gdy zgięcie grzbietowe powoduje rotację zewnętrzną lub ewersję.2
Więzadła stawu skokowego najlepiej opisać dzieląc je na kompleks więzadeł międzykostnych, kompleks więzadeł przyśrodkowych i kompleks więzadeł bocznych (patrz Ryc. 2).
Wspólnie, więzadła te zapewniają stabilność stawu skokowego podczas ruchu. Kompleks międzykostny ściśle wiąże kość piszczelową i strzałkową, a jednocześnie umożliwia niewielką rotację kości piszczelowej podczas ruchu stawu skokowego. Kompleks przyśrodkowy funkcjonuje w celu ograniczenia nadmiernej rotacji zewnętrznej talerza w obrębie przestrzeni stawowej. Więzadła te określane są wspólnym mianem więzadła deltoidalnego. Wreszcie, kompleks boczny, składający się z więzadła tylnego talowo-piszczelowego (PFL), więzadła kalcowo-piszczelowego (CFL) oraz więzadła przedniego talowo-piszczelowego (AFL) służy zapobieganiu ekstremalnej rotacji wewnętrznej talerza.
Staw skokowy jest dodatkowo wspierany przez ścięgna pochodzące od mięśni kończyny dolnej. Ścięgno Achillesa, które łączy mięśnie brzuchaty łydki i podeszwowy z kością piętową w stopie, jest najważniejszym ścięgnem podczas chodzenia, biegania, skakania i stania na palcach. Ścięgna peroneus longus i brevis przebiegają tuż za kością młoteczkową boczną i przyczepiają się do pierwszej kości śródstopia i kości klinowej stopy. Ścięgna te umożliwiają odwodzenie podeszwy stopy i zgięcie podeszwowe stawu skokowego (patrz Rycina 3).
Mechanizm niestabilności stawu skokowego
Ze względu na złożoność stawu skokowego i otaczających go struktur, każdy uraz kości, ścięgien lub więzadeł może spowodować niestabilność. Złamania lub zwichnięcia kości piszczelowej lub strzałkowej mogą powodować niestabilność stawu skokowego. Na przykład, osiowe uderzenie w piętę stopy – do którego może dojść podczas prostych czynności, takich jak skakanie z wyższego na niższy poziom – wytwarza wektor siły skierowany w dalszą część kości piszczelowej. To z kolei może spowodować złamanie pilonowe, czyli złamanie poziomej powierzchni stawowej kości piszczelowej.3 Taki uraz kości piszczelowej powoduje wzrost naprężeń kontaktowych pomiędzy piszczelą a talią i jest ważnym czynnikiem patomechanicznym w niestabilnych stawach.4 Dodatkowo, kość strzałkowa może mieć również głęboki wpływ na stabilność stawu skokowego.
Aczkolwiek stabilne poruszanie się może mieć miejsce po usunięciu części kości strzałkowej, stwierdzono, że resekcja segmentu kości strzałkowej w pobliżu stawu piszczelowo-strzałkowego spowodowała znaczną niestabilność stawu skokowego. W konsekwencji, poprzez resekcję części dystalnej kości strzałkowej, powstaje ruchoma pozostałość, która nie jest w stanie wytrzymać obciążenia. Niestabilność ta jest częściowo spowodowana naruszoną integralnością błony międzykostnej pomiędzy kością piszczelową i strzałkową.5 W badaniu przeprowadzonym przez Thordarsona i wsp. stwierdzono, że przemieszczenie kości strzałkowej o skrócenie lub przesunięcie boczne o dwa milimetry, wraz z rotacją zewnętrzną o pięć lub więcej stopni, zwiększa ciśnienia kontaktowe w stawie skokowym i powoduje niestabilność stawu skokowego.6
Uszkodzenie ścięgien podtrzymujących staw skokowy może również powodować niestabilność stawu skokowego. Nawet zwykłe zapalenie ścięgna spowodowane nadużywaniem danego mięśnia może powodować znaczną niestabilność. Na przykład, stwierdzono związek pomiędzy rozszczepieniem ścięgna mięśnia gruszkowatego (peroneus brevis) a przewlekłą niestabilnością stawu skokowego. Niestabilność boczna stawu skokowego może powodować rozluźnienie więzadła krzyżowego górnego, które jest więzadłem owijającym się wokół bliższego stawu skokowego. Ta luźność może powodować rozszczepienie mięśnia ościstego (peroneus brevis), co z kolei prowadzi do przewlekłej niestabilności stawu skokowego.7 W związku z tym, w badaniu przeprowadzonym przez Kim i wsp. naukowcy stwierdzili, że osoby z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego posiadają również zmniejszone odruchy rdzeniowe ścięgna mięśnia ościstego i mięśnia podeszwowego. Wysunęli oni tezę, że ten zmieniony odruch może być potencjalnym mechanizmem deficytów sensomotorycznych, które są związane z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego.8 Ponadto, ponieważ ścięgna okostnej nie są jedynymi ścięgnami, które przebiegają przez staw skokowy, pacjenci z tendinopatią Achillesa powinni być również badani pod kątem niestabilności stawu skokowego. W przypadku przewlekłej tendinopatii ścięgna Achillesa, obszar obrzęku i bólu przemieszcza się przy zgięciu grzbietowym lub podeszwowym stawu skokowego. Ten ból i obrzęk dodatkowo ograniczają ruchomość stawu skokowego i zwiększają niestabilność.9
Diagnosis/Etiology of Ankle Instability
Gdy osoba zgłasza się z niestabilnością stawu skokowego, pierwszym krokiem jest ustalenie, czy uraz wymaga pomocy doraźnej. Efektywnym kosztowo sposobem określenia, czy etiologia skręcenia stawu skokowego jest czysto więzadłowa, czy może obejmować złamania kości, jest zastosowanie zasad Ottawa Ankle Rules (OAR), ponieważ ich czułość wynosi ponad 98%.11 Zgodnie z OAR istnieje zwiększone prawdopodobieństwo, że urazowi stawu skokowego towarzyszy złamanie, jeśli osoba odczuwa ból w okolicy stawu skokowego lub śródstopia i spełnia co najmniej jedno z dwóch kryteriów:
- 1) Tkliwość kości przy palpacji tylnej krawędzi dystalnych 6 cm kości piszczelowej lub strzałkowej albo tkliwość w okolicy przyśrodkowej lub bocznej kości młoteczkowej.
- 2) Niemożność utrzymania jakiegokolwiek ciężaru na dotkniętej stopie natychmiast po urazie i przez cztery kroki na oddziale ratunkowym.
Jeśli OAR jest spełniony, lekarz powinien wykonać zdjęcie radiologiczne w celu wykluczenia złamań kości stopy lub podudzia. Należy zwrócić uwagę, że podstawowym badaniem z wyboru powinno być zwykłe zdjęcie rentgenowskie, ponieważ wykazano, że rezonans magnetyczny nie jest bardziej czułym ani dokładnym narzędziem.12 Jeśli kryteria OAR nie są spełnione, lekarz może z całą pewnością wykluczyć złamania i zrezygnować z wykonywania zdjęć radiologicznych w celu postawienia diagnozy. Jednakże lekarz musi pamiętać, że poważne naderwania więzadeł mogą być obecne nawet wtedy, gdy OAR nie jest spełnione.
W przypadku urazu więzadła, boczny kompleks więzadłowy jest bardziej podatny na uszkodzenia z powodu anatomicznego zabezpieczenia stawu skokowego w zgięciu grzbietowym i wyproście. Z tego powodu, większość zwichnięć występuje, gdy stopa jest zgięta i odwrócona. Ponieważ skręcenie stawu skokowego oznacza jedynie uszkodzenie więzadeł, ale nie rzuca światła na stopień uszkodzenia, uszkodzenie jest określane ilościowo jako stopień. W przypadku urazu stopnia 1, zakłada się, że AFL jest częściowo rozerwane. Osoby dotknięte tym urazem są w stanie wykonywać normalne czynności z niewielkim bólem. Urazy stopnia 2 obejmują częściowe lub całkowite rozerwanie AFL oraz możliwe częściowe rozerwanie CFL. U osób dotkniętych urazem stopnia 2. występuje rozproszony obrzęk, tkliwość i umiarkowana utrata funkcjonalności. Uraz stopnia 3 oznacza całkowite rozerwanie AFL, CFL i PFL. Charakteryzuje się znacznym ubytkiem funkcjonalnym, wyraźnym obrzękiem i tkliwością.10
Inne przyczyny niestabilności stawu skokowego mogą być spowodowane problemami ze ścięgnem – czy to z powodu wewnętrznej patologii ścięgna, czy też w wyniku postępującego wieku, upośledzonego zaopatrzenia naczyniowego lub czynników zewnętrznych. Czynniki zewnętrzne są najczęściej związane z urazami spowodowanymi nadużyciem. Powszechnie kontuzjowane jest ścięgno Achillesa. Z tego powodu osoby uprawiające biegi lub skoki są bardziej podatne na wystąpienie zapalenia ścięgna Achillesa – zwłaszcza jeśli nie rozciągają odpowiednio mięśni przed rozpoczęciem aktywności.13 Różne czynniki anatomiczne również odgrywają rolę w etiologii urazu, w tym różne cechy charakterystyczne kąta przyziemienia biegacza i szczytowego momentu obrotowego w plantarflexion.14
Zarządzanie niestabilnością stawu skokowego
Po postawieniu diagnozy skręcenia stawu skokowego zawsze preferowane jest postępowanie zachowawcze. We wczesnych stadiach łagodnego skręcenia, zwykle stosuje się protokół RICE (odpoczynek, unieruchomienie, ucisk i uniesienie). W przypadku pierwszych zwichnięć stawu skokowego stopnia 1 i 2, forma unieruchomienia za pomocą elastycznej opaski i pneumatycznej ortezy stawu skokowego pozwala na chodzenie i wchodzenie po schodach szybciej niż inne metody leczenia. Takich wyników nie zaobserwowano w przypadku zwichnięć stopnia 3.15 Jeśli środki zachowawcze nie zapewniają wystarczającego wyleczenia, można rozważyć operację. W związku z tym decyzja o wykonaniu zabiegu operacyjnego nie jest podejmowana na podstawie zdjęć radiograficznych, lecz opiera się na decyzji klinicznej i objawach badania w znieczuleniu.16
W przypadku niestabilności stawu skokowego spowodowanej złamaniami kości piszczelowej lub strzałkowej stosuje się leczenie zachowawcze, jeżeli złamanie jest łagodne – np. złamania w linii włosów, zamknięte i/lub bez przemieszczenia. Leczenie może polegać na tolerowanym obciążaniu chorej kończyny i/lub stosowaniu odlewów. Nie ma jednak konsensusu co do leczenia łagodnych złamań.17 W przypadku bardziej skomplikowanych złamań, takich jak złamania otwarte, lekarze będą się skłaniali ku opcjom chirurgicznym. Wybór procedury chirurgicznej zależy w dużej mierze od powikłań i zachorowalności. Na przykład stwierdzono, że zastosowanie opatrunku pod ciśnieniem atmosferycznym przed korekcją chirurgiczną i rekonstrukcją tkanek miękkich ostrego otwartego złamania kości piszczelowej wiązało się ze zmniejszeniem ogólnej liczby powikłań.18
Gdy niestabilność stawu skokowego jest spowodowana naruszeniem integralności ścięgien, postępowanie ma na celu skorygowanie przyczyny patologii. W przypadkach, w których czynnikiem sprawczym jest wiotkość ścięgna, proloterapia dekstrozą wykazała poprawę wyników.19 W przypadku tendinopatii samoistnych, terapia ćwiczeniami jest podstawą leczenia.20 Wykazano, że ćwiczenia ekscentryczne są najskuteczniejsze w zmniejszaniu bólu, a także umożliwiają prawidłowe funkcjonowanie.21 W przypadku przyczyn zewnątrzpochodnych, zapalenie ścięgna można zmniejszyć, jeśli usunie się czynniki zewnętrzne. Na przykład, można uniknąć urazów związanych z nadużywaniem, powodujących zapalenie ścięgien, jeśli zmniejszy się ilość ćwiczeń lub zastosuje odpowiednią technikę rozciągania.20
Wnioski
W przypadku wystąpienia urazu zawsze preferowane jest postępowanie zachowawcze. W przypadku łagodnych urazów najlepszym sposobem leczenia może okazać się po prostu odpoczynek uszkodzonej kończyny. Jeśli konieczna jest dalsza interwencja, można zastosować ćwiczenia lub bandażowanie, a jeśli czynnikiem jest wiotkość więzadeł, przydatna może być proloterapia. Leczenie chirurgiczne zawsze będzie ostatecznością ze względu na jego inwazyjność i ryzyko powikłań.
.