True Hermaphroditism
Ovotesticular Disorders of Sex Development: 46,XX/46,XY Chimeryzm i warianty
Diagnoza jajnikowego DSD (hermafrodytyzm prawdziwy) wymaga obecności tkanki jajnikowej (zawierającej pęcherzyki) i tkanki jądrowej w tej samej lub przeciwległej gonadzie (Ryc. 23-17; patrz Tabela 23-4). Zręby gonady ułożone w okółki, podobne do tych występujących w jajniku, ale pozbawione oocytów, są częstym zjawiskiem w jądrach dysgenetycznych lub smugowych i nie są uważane za wystarczający dowód do uznania gonady rudymentarnej za jajnik.
DSD jajnikowo-pęcherzykowe jest rzadkim stanem, który odnotowano u około 500 osób na całym świecie, a w naszym doświadczeniu występuje u około 1% dzieci kierowanych z powodu atypowych narządów płciowych. Chociaż chimeryzm 46,XX/46,XY (czasami spowodowany podwójnym zapłodnieniem lub fuzją komórek jajowych; patrz „Płeć chromosomalna”) występuje u części tych pacjentów, zwłaszcza w Ameryce Północnej i Europie, u większości osób z tym schorzeniem nie występuje chimeryzm 46,XX/46,XY (Tabela 23-5).218 Większość pacjentów z jajowodowym DSD, zwłaszcza w Afryce Południowej i Zachodniej, ma raczej kariotyp 46,XX.218,219 Molekularne podłoże tego zaburzenia nie jest znane. Rzadkie przyczyny genetyczne obejmują translokację SRY (choć zwykle powoduje ona DSD jąder 46,XX), mutacje RSPO1 (w skojarzeniu z hiperkeratodermią dłoniowo-wargową i guzami skóry) oraz zmiany chromosomalne powodujące wzrost ekspresji SOX9 (chromosom 17q24).220,221 Jajowodowe DSD związane z kariotypem 46,XY jest znacznie mniej powszechne i może stanowić kryptyczny mozaicyzm gonadalny dla delecji chromosomu Y lub wczesnej mutacji genu determinującego płeć. Pacjenci z jajnikowo-pęcherzykowym DSD mogą być podzieleni na podklasy w zależności od rodzaju i lokalizacji gonad.4 W przypadkach bocznych (20%) jądro znajduje się po jednej stronie, a jajnik po drugiej. Przypadki obustronne (30%) mają tkanki jąder i jajników obecne obustronnie, zwykle jako ovotestes. Przypadki jednostronne (50%) charakteryzują się obecnością jądra po jednej stronie i jajnika lub jądra po drugiej. Jajnik (lub jajotestis) częściej występuje po lewej stronie ciała, podczas gdy jądro (lub ovotestis) częściej znajduje się po prawej stronie. Jajnik prawdopodobnie znajduje się w swojej normalnej pozycji anatomicznej, podczas gdy jądro lub jajnik może znajdować się w dowolnym miejscu na drodze zstępowania jąder i często znajduje się je w prawej okolicy pachwinowej.
Różnicowanie narządów płciowych i rozwój drugorzędowych cech płciowych różnią się w jajnikowym DSD.222-223 Większość pacjentów, u których wcześnie wystąpi DSD, ma niejednoznaczne narządy płciowe lub znaczne hipospady. Wnętrostwo jest częste, ale przynajmniej jedna gonada jest wyczuwalna palpacyjnie, zwykle w fałdzie wargowo-mosznowym lub w okolicy pachwinowej i często towarzyszy jej przepuklina pachwinowa. Różnicowanie się przewodów płciowych zwykle podąża za różnicowaniem się gonady, a macica półmaciczna lub szczątkowa jest często obecna po stronie jajnika lub jajnika.
Rozwój piersi w okresie dojrzewania jest powszechny w jajnikowym DSD.223 Miesiączka występuje w znacznym odsetku przypadków, a owulacja i ciąża zostały odnotowane u wielu pacjentek z kariotypem 46,XX, zwłaszcza gdy obecny jest jajnik. U dziewcząt z tkanką jąder może jednak dojść do postępującej androgenizacji, co w przypadku braku leczenia może skutkować zmianami głosu i powiększeniem łechtaczki w okresie dojrzewania. Osoby wychowywane jako mężczyźni często prezentują hypospadias i undescended jąder, chociaż obustronne moszny ovotestes zostały zgłoszone. Osoby te mogą doświadczać znacznej estrogenizacji w okresie dojrzewania i mogą mieć cykliczny krwiomocz, jeśli macica jest obecna. Spermatogeneza jest rzadka, a włóknienie śródmiąższowe jądra jest częste. Płodność wymaga genów chromosomu Y innych niż SRY, dlatego chłopcy z owotworowym DSD 46,XX będą niepłodni.
Ale owotworowe DSD jest rzadkie, jego rozpoznanie powinno być rozważane u wszystkich pacjentów z niejednoznacznymi genitaliami. Kariotyp 46,XX/46,XY silnie przemawia za rozpoznaniem, ale wykrycie kariotypu 46,XX lub 46,XY nie wyklucza rozpoznania, zwłaszcza jeśli dziecko 46,XX ma asymetrię narządów płciowych. Obrazowanie miednicy za pomocą ultrasonografii lub rezonansu magnetycznego (MRI) jest przydatne do uwidocznienia wewnętrznych narządów płciowych. Obecność tkanki jąder może być wykryta poprzez pomiar podstawowego testosteronu, AMH i inhibiny B w pierwszych miesiącach życia oraz poprzez pomiar podstawowego AMH w późniejszym okresie. Tkanka jajnikowa jest trudniejsza do wykrycia we wczesnym dzieciństwie, chociaż estradiol, inhibina A i odpowiedź pęcherzyków jajnikowych na wielokrotne wstrzyknięcie rekombinowanego ludzkiego FSH mogą dostarczyć przydatnych informacji.187 Badanie w znieczuleniu i laparoskopia mogą dostarczyć najbardziej szczegółowych informacji o strukturach wewnętrznych i umożliwić wykonanie biopsji w celu potwierdzenia rozpoznania jajnikowo-pęcherzykowego DSD, gdy inne formy DSD zostały wykluczone.224,225 Jednakże, biopsja czasami nie pozwala na pobranie próbek wszystkich tkanek obecnych w gonadzie.225
Postępowanie w przypadku jajnikowego DSD zależy od wieku w chwili rozpoznania, rozwoju narządów płciowych, struktur wewnętrznych i zdolności rozrodczych. W przypadku małego dziecka, u którego nie ustalono jeszcze silnej tożsamości płciowej, odpowiednie może być przypisanie płci męskiej lub żeńskiej. U osób z kariotypem 46,XX i macicą prawdopodobnie występuje funkcjonalna tkanka jajnikowa, a przypisanie do płci żeńskiej będzie właściwe. Potencjalnie funkcjonalna tkanka jąder powinna być usunięta przed okresem dojrzewania i monitorowana pooperacyjnie poprzez pomiar stężenia AMH w surowicy lub wykazanie braku odpowiedzi testosteronu na stymulację hCG. Ryzyko transformacji złośliwej w tkance jajnika u pacjentek 46,XX nie jest znane.
Przypisanie płci męskiej może być bardziej odpowiednie, jeśli występuje prawidłowy rozwój falliczny i tkanka jąder, a struktury müllerowskie są nieobecne lub bardzo słabo wykształcone. Tkanka jajnikowa jest zwykle usuwana, aby zapobiec estrogenizacji w okresie dojrzewania, a pozostałości struktur müllerowskich mogą być usunięte przez doświadczonego chirurga, jeśli jest to wskazane. Częstość występowania gonadoblastoma lub germinoma powstającego w tkance jądra u pacjentów z DSD 46,XX ovotesticular została oszacowana na 3% do 4%. Ponieważ tkanka jajnikowa jest zwykle dysgenetyczna, zaleca się usunięcie tej tkanki jądra.22 Jednakże postępowanie z histologicznie prawidłowym, położonym mosznowo jądrem jest trudniejsze, a staranne monitorowanie i biopsja w kierunku raka in situ w okresie dojrzewania może być właściwą strategią, zwłaszcza jeśli wytwarzany jest endogenny testosteron.
Tożsamość płciowa jest ważnym czynnikiem u pacjentów z jajowodowym DSD, u których po raz pierwszy występuje w późnym dzieciństwie lub w okresie dojrzewania w wyniku androgenizacji u dziewcząt lub estrogenizacji u chłopców. W większości przypadków tożsamość płciowa jest zgodna z płcią wychowania. Po odpowiednim doradztwie należy usunąć niezgodną gonadę i tkankę dysgenetyczną, aby zapobiec dalszej androgenizacji u dziewczynek i estrogenizacji u chłopców. Suplementacja hormonów płciowych może być wymagana do pełnego rozwoju pokwitania.