Äkta hermafroditism
Ovotestikulära störningar i könsutvecklingen: Diagnosen ovotestikulär könsdysfunktion (äkta hermafroditism) kräver förekomst av äggstocksvävnad (som innehåller folliklar) och testikelvävnad i samma eller motsatt gonad (fig. 23-17; se tabell 23-4). Gonadstroma arrangerat i virvlar, som liknar dem som finns i äggstocken men som saknar oocyter, är ett vanligt fynd i dysgenetiska testiklar eller strimmiga testiklar och anses inte vara tillräckliga bevis för att beteckna den rudimentära gonadan som en äggstock.
Ovotestikulärt DSD är ett ovanligt tillstånd som har rapporterats hos cirka 500 individer över hela världen och enligt vår erfarenhet förekommer hos cirka 1 % av de spädbarn som remitteras på grund av atypiska genitalier. Även om 46,XX/46,XY-chimerism (ibland orsakad av dubbel befruktning eller äggfusion; se ”Kromosomalt kön”) förekommer hos en del av dessa patienter, särskilt i Nordamerika och Europa, har de flesta individer med detta tillstånd inte 46,XX/46,XY-chimerism (tabell 23-5).218 Snarare har de flesta patienter med ovotestikulärt DSD, särskilt de i Syd- och Västerafrika, en 46,XX-karyotyp.218,219 Den molekylära grunden för denna störning är inte känd. Sällsynta genetiska orsaker inkluderar SRY-translokation (även om detta vanligtvis orsakar 46,XX testikel-DSD), RSPO1-mutationer (i samband med palmar-plantar hyperkeratodermi och hudtumörer) och kromosomala förändringar som orsakar uppreglering av uttrycket av SOX9 (kromosom 17q24).220,221 Ovotestikulär DSD i samband med en 46,XY-karyotyp är mycket mindre vanligt och kan representera kryptisk gonadmosaikism för en Y-kromosondeletion eller en tidig könsbestämmande genmutation. Patienter med ovotestikulär DSD kan underklassificeras beroende på typ och placering av gonaderna.4 Laterala fall (20 %) har en testikel på ena sidan och en äggstock på den andra sidan. Bilaterala fall (30 %) har testikel- och äggstocksvävnad som finns bilateralt, vanligtvis som ovotestes. I unilaterala fall (50 %) finns en äggstock på ena sidan och en äggstock eller testikel på den andra sidan. Äggstocken (eller ovotestis) finns oftare på vänster sida av kroppen, medan testiklarna (eller ovotestis) oftare finns på höger sida. En äggstock befinner sig sannolikt i sin normala anatomiska position, medan en testikel eller ovotestis kan befinna sig var som helst längs vägen för testiklarnas nedstigning och hittas ofta i den högra ljumskregionen.
Genitalkanalens differentiering och utvecklingen av sekundära könsegenskaper varierar vid ovotestikulärt DSD.222-223 De flesta patienter som presenterar sig tidigt har tvetydiga genitalier eller en signifikant hypospadi. Kryptorchism är vanligt, men minst en gonad är palpabel, vanligen i labioscrotalvecket eller inguinalregionen, och ofta associerad med ett inguinalbråck. Differentieringen av genitalkanalerna följer vanligen gonadernas, och ett hemiuterus eller rudimentärt uterus finns ofta på sidan av äggstocken eller ovotestis.
Bröstutveckling vid puberteten är vanligt vid ovotestikulärt DSD.223 Menses förekommer i en betydande andel av fallen, och ägglossning och graviditet har rapporterats hos ett antal patienter med karyotyp 46,XX, särskilt när en äggstock är närvarande. Progressiv androgenisering kan dock förekomma hos flickor med testikelvävnad, vilket kan resultera i röstförändringar och klitorisförstoring under tonåren om det lämnas obehandlat. Individer som uppfostrats som män uppvisar ofta hypospadi och oavslutade testiklar, även om bilaterala skrotala ovotestes har rapporterats. Dessa individer kan uppleva en betydande östrogenisering vid tidpunkten för puberteten och kan ha cyklisk hematuri om det finns en livmoder. Spermatogenes är sällsynt och interstitiell fibros i testiklarna är vanlig. Fertilitet kräver andra Y-kromosomala gener än SRY, så pojkar med 46,XX ovotesticular DSD kommer att vara infertila.
Och även om ovotesticular DSD är sällsynt bör diagnosen övervägas hos alla patienter med tvetydiga genitalier. En 46,XX/46,XY-karyotyp stöder starkt diagnosen, men upptäckten av en 46,XX- eller 46,XY-karyotyp utesluter inte diagnosen, särskilt om ett 46,XX-barn har genital asymmetri. Bäckenbilder med ultraljud eller magnetisk resonanstomografi (MRT) är användbara för att visualisera de inre könsorganen. Förekomsten av testikelvävnad kan påvisas genom mätning av basalt testosteron, AMH och inhibin B under de första levnadsmånaderna och genom mätning av basalt AMH därefter. Äggstocksvävnad är svårare att upptäcka i tidig barndom, även om östradiol, inhibin A och follikelrespons på upprepad injektion av rekombinant humant FSH kan ge användbar information.187 Undersökning under anestesi och laparoskopi kan ge den mest detaljerade informationen om de inre strukturerna och göra det möjligt att med hjälp av en biopsi bekräfta diagnosen av ovotetikulärt DSD när andra former av DSD har uteslutits.224,225 Biopsin tar dock ibland inte prov på alla vävnader som finns i en gonad.225
Hanteringen av ovotestikulär DSD beror på ålder vid diagnosen, genital utveckling, inre strukturer och reproduktionsförmåga. Manlig eller kvinnlig tilldelning kan vara lämplig för det unga spädbarnet hos vilket en stark könsidentitet inte har etablerats. Individer med en 46,XX karyotyp och en livmoder har sannolikt funktionell äggstocksvävnad, och kvinnlig tilldelning är sannolikt lämplig. Potentiellt funktionell testikelvävnad bör avlägsnas före puberteten och övervakas postoperativt genom att mäta AMH-nivåerna i serum eller genom att visa att testosteronrespons saknas vid hCG-stimulering. Risken för malign omvandling i äggstocksvävnad hos 46,XX-patienter är inte känd.
En manlig könstilldelning kan vara lämpligare om det finns en rimlig fallosutveckling och testikelvävnad, och mülleriska strukturer saknas eller är mycket dåligt bildade. Äggstocksvävnad avlägsnas vanligen för att förhindra östrogenisering i puberteten, och kvarvarande mülleriska strukturer kan avlägsnas av en erfaren kirurg om det är lämpligt. Prevalensen av gonadoblastom eller germinom som uppstår i testikelvävnad hos patienter med 46,XX ovotestikulär DSD har uppskattats till 3 % till 4 %. Eftersom den ovotestikulära vävnaden vanligtvis är dysgenetisk har man förespråkat avlägsnande av denna testikelvävnad.22 Hanteringen av en histologiskt normal, scrotalt placerad testikel är dock svårare, och noggrann övervakning och biopsi för carcinoma in situ i tonåren kan vara en lämplig strategi, särskilt om endogent testosteron produceras.
Könsidentitet är ett viktigt övervägande hos patienter med ovotestikulär DSD som först uppträder i sen barndom eller tonåren på grund av androgenisering hos flickor eller östrogenisering hos pojkar. I de flesta fall överensstämmer könsidentiteten med uppväxtkönet. Efter lämplig rådgivning bör den diskordanta gonadan och den dysgenetiska vävnaden avlägsnas för att förhindra ytterligare androgenisering hos flickor och östrogenisering hos pojkar. Könshormontillskott kan krävas för fullständig pubertetsutveckling.