Az igazi hermafroditizmus
A nemi fejlődés ovotesztikuláris rendellenességei: A 46,XX/46,XY kimerizmus és változatai
Az ovotesztikuláris DSD (valódi hermafroditizmus) diagnózisához petefészekszövet (tüszőket tartalmazó) és hereszövet jelenléte szükséges ugyanabban vagy az ellentétes gonádban (23-17. ábra; lásd a 23-4. táblázatot). A petefészekhez hasonló, de petesejtek nélküli, petefészekhez hasonló, tekercsekbe rendezett gonádstroma gyakori lelet a diszgenetikus vagy csíkos herékben, és nem tekinthető elegendő bizonyítéknak ahhoz, hogy a csökevényes gonádot petefészekként jelöljük meg.
Az ovotesztikuláris DSD nem gyakori állapot, amelyet világszerte körülbelül 500 egyénnél jelentettek, és tapasztalataink szerint az atipikus genitáliák miatt beutalt csecsemők körülbelül 1%-ánál fordul elő. Bár a 46,XX/46,XY kimerizmus (amelyet néha kettős megtermékenyítés vagy petesejtfúzió okoz; lásd “Kromoszómális nem”) előfordul e betegek egy részénél, különösen Észak-Amerikában és Európában, az ebben az állapotban szenvedő egyének többségénél nem 46,XX/46,XY kimerizmus fordul elő (23-5. táblázat).218 Inkább a legtöbb ovotesticularis DSD-s betegnek, különösen Dél- és Nyugat-Afrikában, 46,XX kariotípusa van.218,219 E rendellenesség molekuláris alapja nem ismert. Ritka genetikai okok közé tartozik az SRY-transzlokáció (bár általában ez 46,XX here DSD-t okoz), az RSPO1 mutációk (palmar-plantáris hyperkeratoderma és bőrtumorok társulásában), valamint a SOX9 expressziójának felszabályozását okozó kromoszómaelváltozások (17q24 kromoszóma).220,221 A 46,XY kariotípussal társuló ovotesztikuláris DSD sokkal kevésbé gyakori, és Y kromoszóma deléció vagy korai nemet meghatározó génmutáció miatt kriptikus gonádi mozaikizmust jelenthet. Az ovotesztikuláris DSD-ben szenvedő betegeket a gonádok típusa és elhelyezkedése szerint lehet alosztályozni.4 A laterális esetekben (20%) az egyik oldalon egy here, a másikon pedig egy petefészek található. A kétoldali esetekben (30%) a herék és a petefészkek kétoldalt vannak jelen, általában ovotestek formájában. Az egyoldali esetekben (50%) az egyik oldalon ovotestis, a másikon pedig petefészek vagy here van jelen. A petefészek (vagy ovotestis) gyakrabban található a test bal oldalán, míg a here (vagy ovotestis) gyakrabban a jobb oldalon. A petefészek valószínűleg a normális anatómiai helyzetében van, míg a here vagy ovotestis bárhol lehet a heresüllyedés útja mentén, és gyakran a jobb lágyéktájékon található.
A genitális traktus differenciálódása és a másodlagos nemi jellegek kialakulása ovotestikuláris DSD esetén változó.222-223 A legtöbb korán jelentkező betegnél kétértelmű genitáliák vagy jelentős hypospadiák vannak. Gyakori a kriptorchizmus, de legalább egy gonád tapintható, általában a labioscrotalis redőben vagy a lágyéktájékon, és gyakran lágyéksérvvel társul. A nemi csatornák differenciálódása általában követi a gonád differenciálódását, és a petefészek vagy ovotestis oldalán gyakran hemiuterus vagy kezdetleges uterus van jelen.
Ovotestikuláris DSD-ben gyakori a pubertás idején történő mellfejlődés.223 Az esetek jelentős részében előfordul a menstruáció, és számos 46,XX kariotípusú betegnél jelentettek ovulációt és terhességet, különösen, ha egy petefészek is jelen van. A hereszövettel rendelkező lányoknál azonban progresszív androgenizáció léphet fel, ami kezeletlenül hagyva a serdülőkorban hangváltozáshoz és a klitorisz megnagyobbodásához vezethet. A férfiként nevelt egyének gyakran mutatnak hypospadiát és le nem szállt heréket, bár kétoldali skrotális ovotesztusról is beszámoltak. Ezeknél az egyéneknél a pubertás idején jelentős ösztrogénizáció tapasztalható, és ciklikus hematuria jelentkezhet, ha van méh. A spermatogenezis ritka, és a herék intersticiális fibrózisa gyakori. A termékenységhez az SRY-től eltérő Y kromoszóma génekre van szükség, így a 46,XX ovotesticularis DSD-ben szenvedő fiúk terméketlenek lesznek.
Noha az ovotesticularis DSD ritka, a diagnózist minden kétértelmű nemi szervvel rendelkező betegnél figyelembe kell venni. A 46,XX/46,XY kariotípus erősen alátámasztja a diagnózist, de a 46,XX vagy 46,XY kariotípus kimutatása nem zárja ki a diagnózist, különösen, ha a 46,XX-es baba genitális aszimmetriát mutat. A kismedencei képalkotás ultrahanggal vagy mágneses rezonanciás képalkotással (MRI) hasznos a belső nemi szervek láthatóvá tételére. A hereszövet jelenléte kimutatható a bazális tesztoszteron, AMH és inhibin B mérésével az élet első hónapjaiban, majd ezt követően a bazális AMH mérésével. A petefészekszövetet nehezebb kimutatni a korai gyermekkorban, bár az ösztradiol, az inhibin A és a rekombináns humán FSH ismételt injekciójára adott tüszőreakció hasznos információt nyújthat.187 Az altatásban végzett vizsgálat és a laparoszkópia nyújthatja a legrészletesebb információt a belső struktúrákról, és lehetővé teszi a biopszia elvégzését az ovotesztikuláris DSD diagnózisának megerősítésére, ha a DSD más formáit kizárták.224,225 A biopszia azonban néha nem vesz mintát a gonádban található összes szövetből.225
Az ovotesticularis DSD kezelése a diagnózis felállításakor fennálló életkortól, a genitális fejlődéstől, a belső struktúráktól és a reprodukciós képességtől függ. A hím vagy nőstény hozzárendelés megfelelő lehet a fiatal csecsemő esetében, akinél még nem alakult ki határozott nemi identitás. A 46,XX kariotípussal és méhvel rendelkező egyének valószínűleg rendelkeznek funkcionális petefészekszövettel, és valószínűleg a női hozzárendelés a megfelelő. A potenciálisan funkcionális hereszövetet a pubertás előtt el kell távolítani, és a műtét után a szérum AMH-szint mérésével vagy a hCG-stimulációra adott tesztoszteronválasz hiányának kimutatásával kell ellenőrizni. A 46,XX-es betegek petefészekszövetében a rosszindulatú átalakulás kockázata nem ismert.
A férfi nemhez rendelés megfelelőbb lehet, ha ésszerű phallizális fejlődés és hereszövet van, és a mülleri struktúrák hiányoznak vagy nagyon gyengén képződnek. A petefészekszövetet általában eltávolítják a pubertáskori ösztrogénizáció megelőzése érdekében, és a maradék mülleri struktúrákat tapasztalt sebész eltávolíthatja, ha szükséges. A 46,XX ovotesticularis DSD-ben szenvedő betegek hereszövetében kialakuló gonadoblastoma vagy germinoma előfordulási gyakoriságát 3-4%-ra becsülik. Mivel az ovotesztikuláris szövet általában diszgenetikus, ennek a hereszövetnek az eltávolítása mellett érveltek22. A szövettanilag normális, skrotálisan elhelyezkedő here kezelése azonban nehezebb, és a gondos megfigyelés és a serdülőkori carcinoma in situ biopszia megfelelő stratégia lehet, különösen, ha endogén tesztoszteron termelődik.
A nemi identitás fontos szempont az ovotesticularis DSD-ben szenvedő betegeknél, akik először késő gyermekkorban vagy serdülőkorban jelentkeznek a lányok androgenizációja vagy a fiúk ösztrogenizációja miatt. A legtöbb esetben a nemi identitás összhangban van a felnevelési nemmel. Megfelelő tanácsadás után a diszkordáns gonádot és a diszgenetikus szövetet el kell távolítani, hogy megakadályozzák a további androgenizációt lányoknál és az ösztrogenizációt fiúknál. A teljes pubertásfejlődéshez nemi hormonpótlásra lehet szükség.