PMC
Discussion
Een paar maanden nadat we tijdens cataractchirurgie waren overgestapt van cohesieve naar adhesieve OVD’s, die nieuw in onze kliniek was toegevoegd, zagen we dat meer patiënten klaagden over floaters na cataractchirurgie. Omdat de cataractoperaties zonder problemen waren verlopen en er niets was veranderd behalve de nieuw toegevoegde OVD’s, verdachten wij nieuwe OVD’s voor deze symptomen. Eerdere rapporten toonden aan dat OVD’s met een hoger moleculair gewicht of een hogere natriumhyaluronaatconcentratie een verhoogde IOP kunnen induceren en dat deze veranderingen in IOP de PC-AMH barrière belasten en deze kunnen verstoren 10,11. Wij veronderstelden dat de IOP-piek tijdens de operatie met de nieuwe OVD’s verantwoordelijk was voor deze symptomen, en daarom probeerden wij sommige OVD’s tijdens de hydrodissectie te verwijderen, aangezien deze chirurgische stap het punt is waarop de IOP het hoogst is. Aangezien wij de symptomen van floaters na de operatie routinematig hebben gecontroleerd, hebben wij de symptomen van floaters voor en na de verandering van de OVD’s vergeleken. De PC-AHM-barrière wordt verondersteld te werken als een mechanische barrière die het fysieke en functionele voorste deel van het oog scheidt van het achterste deel 10. Deze barrière wordt goed gehandhaafd tijdens normale facoemulsificatie- en aspiratieoperaties; het voorste oogkamermateriaal vloeit niet in de glasvochtholte. De vorming van een AHM-scheur biedt echter een directe weg van het voorste gedeelte van het oog naar de glasvochtholte.
Hydrodissectie kan beschouwd worden als de meest waarschijnlijke oorzakelijke factor voor een AHM-scheur omdat de IOP in dit stadium het hoogst wordt tijdens een phacoemulsificatie-operatie. Het AHM kleeft stevig aan het achterste lenskapsel door middel van het hyaloidocapsulaire Ligament van Weiger en een scheur wordt vaak gezien in de buurt van het ligament 12,13. In aanwezigheid van de geïnjecteerde visco-elastische materialen kan hydrodissectie grote druk uitoefenen op het ligament van Weiger, waardoor een scheur in het AHM kan ontstaan. Viscoelastische materialen spelen normaal een belangrijke rol in het behouden van een chirurgische ruimte waarin CCC kan worden uitgevoerd en ook in het beschermen van het corneale endotheel. Recentelijk zijn verschillende eigenschappen van viscoelastieken gebruikt voor toepassing in verschillende situaties, aangezien de grootte van de stijging van de IOP tijdens hydrodissectie sterk varieert naargelang van het gebruikte type viscoelastiek 14-16. Dispersieve OVD’s hebben het vermogen om te coaten; zij werken goed om het corneale endotheel beschermd te houden tijdens facoemulsificatie. Cohesieve OVD’s daarentegen zijn nuttig voor het creëren en behouden van ruimte in de voorste oogkamer en relatief gemakkelijk te verwijderen als een bolus. In de huidige studie werden cohesieve OVD’s spontaan verwijderd tijdens de hydrodissectie stap, zodat we ze niet opzettelijk moesten verwijderen voor de hydrodissectie. Vanwege deze eigenschappen zijn cohesieve OVD’s beter dan dispersieve OVD’s voor het vermijden van IOP-pieken, maar minder effectief voor het coaten en beschermen van het intraoculaire weefsel. Het gemak van de ingreep, de bescherming van het endotheel en het vermijden van een IOP-piek zijn allemaal factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij de keuze van een OVD; als echter met één factor rekening wordt gehouden, kan dit een negatieve invloed hebben op de andere factoren. Bij het gebruik van dispersieve OVD’s moet altijd in gedachten worden gehouden dat onvoorzichtige manoeuvres kunnen leiden tot het scheuren van de PC-AHM-barrière. Omdat het in tegenstelling tot cohesieve OVD’s moeilijk is voor dispersieve OVD’s om spontaan door de corneale incisieplaats te gaan tijdens hydrodissectie, moet worden vermeden om de wond af te sluiten tijdens hydrodissectie.
In de huidige studie gebruikten we de zijpoort voor hydrodissectie en werd de corneale incisie afgedicht toen de IOP opliep. Als hydrodissectie wordt uitgevoerd via de hoofdwond van het hoornvlies, zou dit kunnen helpen wondafdichting te voorkomen, hoewel niet effectief.
Wij vergeleken floater-symptomen tussen verschillende OVD’s na cataractchirurgie omdat we veronderstelden dat Discovisc, vanwege zijn dispersieve karakter, zou kunnen leiden tot een hogere IOP-piek dan die veroorzaakt door Microvisc, wat resulteert in een AMH-scheur, die de directe weg is tussen het voorste segment en het glasvocht. Via deze doorgang kunnen kleine lenscorticale materialen of OVD’s overlopen, wat leidt tot floatersymptomen, vooral die met een score van 4.
In onze studie vertoonden de patiënten van Groep 1 meer floatersymptomen dan die van Groep 2 en Groep 3 op 1 dag en 1 week na de operatie. Meer ogen hadden een score 4 in Groep 1 dan in Groep 2 of 3 , hoewel het verschil niet significant was vanwege het kleine aantal patiënten. Deze twee resultaten ondersteunen onze veronderstelling.
Postoperatieve nieuwe glasvocht floaters hebben de neiging om binnen een paar weken te verdwijnen; er was geen significant verschil tussen de drie groepen op 1 maand na de operatie. Ik neem aan dat, in tegenstelling tot floaters die vóór de operatie werden ervaren, de postoperatieve floaters bestonden uit kleine lensdeeltjes of OVD’s, die binnen enkele weken geabsorbeerd zouden kunnen worden, en dat daarom de floatersymptomen zouden kunnen verbeteren. Ook al verdwijnen de floatersymptomen binnen een maand, de sequlae zoals AHM-scheur of zonulaire schade blijven lang aanwezig en kunnen meer dan 10 jaar later resulteren in vertraagde zonulaire dehiscentie, subluxatie of dislocatie van de lens.
Dispersieve OVD’s worden niet gemakkelijk verwijderd in aanwezigheid van hoge IOP, wat in sommige omstandigheden nuttig kan zijn, zoals wanneer er sprake is van een ondiepe voorste oogkamer als gevolg van hoge posterieure druk. In deze gevallen zullen cohesieve OVD’s zich gemakkelijk door de wondplaats verplaatsen, waardoor het moeilijk wordt om de voorste oogkamer tijdens de facoemulsificatie in stand te houden. Aangezien dispersieve OVD’s niet alleen de voorste kamer kunnen behouden bij hoge IOP, maar ook het endotheel van het hoornvlies kunnen beschermen, zouden ze een betere keuze zijn in deze uitdagende gevallen.
De retrospectieve aard van de studie en het kleine aantal proefpersonen waren de beperkingen van deze studie; we konden echter niet meer proefpersonen inschrijven vanwege ethische beperkingen. We hebben geen cataractoperatie uitgevoerd in groep 1 omdat we merkten dat patiënten in groep 1 klaagden over meer floater symptomen dan de patiënten in andere groepen. De subjectiviteit in het kwantificeren van floatersymptomen is een andere beperking; omdat er geen objectieve methode is om floatersymptomen te evalueren, moesten we afgaan op de subjectieve opvattingen van de patiënten. Om een dergelijke subjectieve bias te verminderen, richtten we ons alleen op ernstige floater symptomen. Ondanks deze beperkingen is dit, voor zover wij weten, de eerste studie over postoperatieve floatersymptomen waarbij een verband wordt gelegd tussen de eigenschappen van visco-elastische materialen en IOP. Dit rapport draagt bij aan ons begrip van postoperatieve floatersymptomen in een vroeg stadium, om het optreden van symptomen te helpen verminderen. Vergelijking van vertraagde complicaties zoals lens subluxatie of dislocatie met dit cohort zal in de toekomst een zinvolle studie zijn.
In conclusie, zonder vrijlating van de OVD’s uit de voorste kamer vóór hydrodissectie, heeft het oog een verhoogd risico op PC-AHM breuk tijdens hydrodissectie, vooral met dispersieve OVD’s. De afbraak van de PC-AHM barrière kan leiden tot talrijke floaters. Chirurgen moeten dus overwegen om sommige OVD’s tijdens de hydrodissectie los te maken met dispersieve viscoelastica en proberen om een IOP-stijging tijdens de operatie te vermijden.