Detecção do Streptococcus beta-hemolítico do grupo A empregando três métodos de detecção diferentes: cultura, teste de detecção rápida de antigénios e ensaio molecular
PAPERSORIGINAL
Detecção do Streptococcus beta-hemolítico do grupo A empregando três métodos de detecção diferentes: cultura, teste de detecção rápida de antigénios e ensaio molecular
Odimara SantosI; Luc Louis Maurice WeckxI; Antonio Carlos Campos PignatariII; Shirley Shizue Nagata PignatariI
Universidade Federal de São Paulo, Divisão de Otorrinolaringologia Pediátrica
IIDivisão das Doenças Infecciosas, São Paulo, SP, Brasil
Correspondência
ABSTRACT
Para estudar a prevalência de Streptococcus beta-hemolítico (GABHS) do Grupo A na nossa população pediátrica e para comparar diferentes métodos de detecção de GABHS, Esfregaços orofaríngeos de 50 crianças com faringotonsilite aguda, entre 1 e 12 anos de idade, foram utilizados simultaneamente para cultura, ensaio molecular e testes rápidos de detecção de antígenos GABHS. Todas as crianças foram examinadas clinicamente na Divisão de Otorrinolaringologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo. Os critérios diagnósticos foram baseados em sinais e sintomas, incluindo dor de garganta, febre e secreção purulenta orofaríngea. Foram excluídas as crianças que haviam sido tratadas com antibióticos. Em geral, combinando os três métodos, a prevalência de GABHS foi de 34%. GABHS foi diagnosticado em 30% das culturas bacterianas, em 25% das amostras testadas com o método de hibridação do ácido nucleico molecular e em 26% dos casos testados com o teste de detecção rápida de antígenos. Não houve diferença significativa entre esses três métodos.
Key Words: Faryngotonsilite aguda, GABHS, detecção laboratorial.
Faryngotonsilite é uma das doenças respiratórias mais comuns na comunidade, particularmente durante a infância. Estima-se que cerca de 28% a 40% destas infecções são causadas pelo Streptococcus beta-hemolítico do Grupo A (GABHS), que é considerado o patogénio etiológico mais importante em termos de sequelas e complicações . Uma vez que a caricotonilite estreptocócica pode levar a doença reumática e suas sequelas, e a complicações supurativas, é um problema médico potencialmente grave, sendo imperativo um tratamento adequado.
Embora muitas tentativas de diferenciar clinicamente a caricotonilite estreptocócica das infecções virais, até agora nenhum método provou ser fiável . Devido à falta de uma base clínica adequada para diagnosticar as faringotonsilites GABHS, é importante encontrar uma maneira fácil, prática e econômica de proporcionar tal diferenciação.
Nos últimos cinqüenta anos, a cultura bacteriana tem sido a principal técnica utilizada para diagnosticar as faringotonsilites GABHS. Em 1980, o Center for Disease Control (CDC), estimou que 28 a 36 milhões de culturas de garganta eram realizadas a cada ano nos EUA. A cultura da garganta ainda é considerada o método “padrão ouro” para a detecção de GABHS, dando resultados positivos em cerca de 90% a 99% dos casos .
O uso de testes rápidos para detectar GABHS diretamente de esfregaços de garganta se tornou muito popular em muitos países. A maioria destes testes emprega métodos de aglutinação de látex ou imunoensaio enzimático para detectar o antigénio de Streptococcus pyogenes do Grupo A .
Testes de hibridação molecular, embora não sejam tão populares, demonstraram ter um elevado nível de especificidade e sensibilidade .
Para determinar a prevalência da infecção faríngea por GABHS, e para encontrar a melhor maneira de fazer esse diagnóstico, avaliamos crianças com faringotonsilite aguda e comparamos três métodos diferentes de detecção de GABHS a partir de esfregaços de garganta: cultura em ágar sangue, teste de detecção rápida de GABHS, e o teste de hibridização do ácido nucleico GABHS.
Materiais e Métodos
Faringotonsilite aguda, entre 1 e 12 anos de idade, foi avaliada na Divisão de Otorrinolaringologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo, Brasil, de 1998 a 2001. Os critérios diagnósticos e a seleção foram baseados em sinais e sintomas clínicos, incluindo dor de garganta, febre, linfadenite cervical e secreções orofaríngeas purulentas. Os pais ou guardiões legais assinaram um consentimento informado.
Sonda orofaríngea foram tomadas simultaneamente para os três métodos de detecção:
1. Cultura. As amostras orofaríngeas foram coletadas com “Starswab” (Laborclin®), imediatamente transportadas para o Laboratório de Microbiologia e espalhadas em uma placa de ágar sangue 5% (Columbia agar-base, Oxoid), seguida de 18-24 horas de incubação a 36oC em um ambiente com 5% de CO2. Foram realizados testes bioquímicos, de aglutinação anti-sera e de sensibilidade à optoquina/bacitracina para identificar o GABHS.
2. As amostras para o teste de detecção rápida (Test Pack® Strep A Abbott) foram coletadas em zaragatoas alginadas. Os testes foram todos realizados “in loco”, de acordo com o método fornecido pelo fabricante. O teste de detecção rápida (Abbott) é baseado na detecção do antigénio GABHS através de uma reacção de aglutinação de antigénio-AC ELISA.
3. Identificação do GABHS através do teste de hibridação do ácido nucleico (GEN-PROBEâ INCORPORATED, San Diego, California AccuPACE GROUP A STREPTOCOCCUS IDENTIFICATION TEST) seguindo as especificações do fabricante. As zaragatoas algadas foram inoculadas em Caldo de Soja Tryptic e incubadas a 36oC durante 18 a 24 horas, num ambiente enriquecido com CO2. Os resultados foram obtidos por quimioluminescência. Valores de 20.000 unidades de luminescência relativa (URE) ou superiores foram considerados positivos; abaixo de 15.000 URE foi considerado negativo, e entre 15.000 e 19.999 foi fracamente positivo.
Resultados
A prevalência de Streptococcus pyogenes foi de 34% (17 casos) com a combinação dos três métodos. A GABHS foi detectada em 30% (15 casos) das culturas, 26% (12 casos) por testes de ensaio molecular e 26% (13 casos) pelo teste de identificação rápida (Tabela 1).
Considerando o resultado da cultura como parâmetro “padrão ouro”, o teste rápido deu uma sensibilidade de 73% (casos positivos em relação ao total de casos positivos obtidos por cultura), e uma especificidade de 94% (resultados negativos em relação ao total de casos negativos de cultura), um valor preditivo positivo de 85%, e um valor preditivo negativo de 88% (Tabela 2).
Testes moleculares (testes de hibridação ácida do núcleo) foram realizados em 47 amostras. A concordância dos resultados, utilizando os diferentes métodos, ocorreu em 76% dos casos. Em quatro amostras (8,5%), o ensaio molecular foi positivo, enquanto a cultura foi negativa.
Discussão
Faringotonsilite estreptocócica tem sido uma questão de preocupação médica ao longo dos anos, particularmente devido ao seu potencial de causar problemas graves, como febre reumática e complicações supurativas. A prevalência de faringotonsilite aguda causada pela GABHS é de aproximadamente 28% a 40% em todo o mundo; sabe-se que a maioria é susceptível à penicilina. Este percentual também varia de região para região .
A prevalência de GABHS em São Paulo, Brasil parece ser semelhante aos números internacionais, uma vez que, em geral, GABHS foi encontrada em 34% das crianças. Estes isolados de GABHS também foram todos susceptíveis à penicilina (dados não mostrados).
A falta de fiabilidade do diagnóstico baseado em fundamentos clínicos, tem sido um dos factores limitantes para um tratamento adequado desta doença, especialmente em países em desenvolvimento onde os testes de detecção rápida ou mesmo as culturas bacterianas nem sempre estão disponíveis. Vários kits de testes comerciais estão actualmente disponíveis em muitos países para o diagnóstico rápido da faringotonsilite estreptocócica do grupo A e os mais recentes são baseados em imunoensaio. A sua especificidade atinge cerca de 89-99%, e a sensibilidade varia entre 77 e 98%, considerando a cultura bacteriana como um parâmetro “padrão de ouro”. A maioria destes testes pode ser realizada “in loco”, e os resultados estão disponíveis em aproximadamente 15 minutos.
Em países onde os testes de detecção rápida são usados rotineiramente, existe uma controvérsia quanto à necessidade ou não de uma cultura de confirmação quando os resultados são negativos. Embora a maioria dos médicos normalmente não siga este procedimento, a maioria das sociedades médicas recomendaram culturas de reserva. A utilização de um teste de detecção rápida, mais uma cultura bacteriana para os resultados negativos, é actualmente considerada a estratégia clínica mais eficaz, aumentando os custos marginais apenas ligeiramente (aumenta os custos iniciais, mas diminui o custo global quando se considera a prevenção de complicações dos casos não tratados do teste rápido não detectados) .
Combinando estes três métodos, a prevalência de Streptococcus pyogenes neste estudo foi ligeiramente superior à do nosso estudo anterior, onde a cultura bacteriana foi o método utilizado. Em nosso estudo, realizado em 1996, 18% das culturas de 44 crianças com infecção orofaríngea tiveram GABHS .
Embora em nosso estudo atual o método de ensaio molecular tenha sido capaz de detectar GABHS em alguns casos com resultados negativos de cultura, ele foi demorado e caro. Pokorski et al. (1994) , em um estudo com 767 pacientes com faringite, a sensibilidade do método de ensaio molecular foi de 85,7% e a especificidade foi de 97,8%, contra 96,7% de sensibilidade e 100% de especificidade com culturas bacterianas.
Dadas a diversidade internacional das condições sociais e econômicas, e mesmo as diferenças de especificidade e sensibilidade dos métodos de detecção de GABHS encontradas em vários estudos, muitas opções de tratamento de faringite GABHS poderiam ser consideradas.
De acordo com uma análise de custo-benefício, tratar todos os pacientes, sem uma cultura ou teste prévio, evitaria 90% das potenciais complicações, diminuindo os custos totais . Por outro lado, haveria mais efeitos colaterais dos antibióticos, e o seu uso seria desnecessário na maioria dos casos. Sempre que um teste de detecção rápida isolado é escolhido (sem cultura de apoio), as vantagens em termos de custo-benefício podem ser significativas se a sensibilidade do teste e a taxa de seguimento forem elevadas .
Embora vários estudos tenham demonstrado que o teste rápido, aplicado isoladamente, não tem sensibilidade suficiente para eliminar a necessidade de culturas, alguns pesquisadores demonstraram que os testes rápidos disponíveis mais recentemente podem ser mais sensíveis do que a cultura bacteriana, particularmente os testes baseados em imunoensaio, que podem dar resultados em poucos minutos .
Interessantemente, a cultura bacteriana tem sido considerada por muitos como o método “padrão ouro” de detecção de GABHS, porém, de acordo com estudos recentes, esta seria uma escolha de alto custo em relação à sua eficácia .
Overtudo, constatamos que a prevalência de GABHS em nossa população é semelhante aos dados internacionais, em torno de 30%. Também não encontramos diferenças significativas na sensibilidade ou especificidade quando comparamos a detecção rápida do teste com os resultados da cultura bacteriana.
Por causa dos custos mais elevados e do considerável tempo e mão-de-obra envolvidos no método de ensaio molecular, não o recomendaríamos para uso rotineiro.
Apesar da considerável diversidade econômica e social existente em nosso país, onde muitas vezes o teste rápido ou mesmo técnicas de cultura bacteriana não estão disponíveis, o que pode levar os médicos a diversas opções de manejo, incluindo o tratamento do paciente com base apenas em pressupostos clínicos, acreditamos que procedimentos diagnósticos objetivos, como o teste rápido ou culturas bacterianas, devem ser estimulados.
Agradecimentos
Agradecemos ao Sr. Marcel Frederico de Lima Taga do Departamento de Medicina Preventiva, Divisão de Bioestatística, UNIFESP (São Paulo) pela sua gentileza em nos auxiliar com as análises estatísticas. Agradecemos também muito ao Dr. Lee Harker; Diretor Adjunto da Boystown R.C. (Omaha) pela sua generosa ajuda na revisão do texto. Este trabalho foi apresentado na American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Meeting realizada em San Diego, Califórnia, EUA, (22-25 de setembro de 2002).
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