Diagnosticar e gerir a instabilidade crónica do tornozelo
Caracterizada pelo desconforto, inchaço e sensibilidade; a instabilidade crónica do tornozelo pode ser o resultado da integridade comprometida dos ossos, tendões ou ligamentos associados.
A articulação do tornozelo consiste em muitos ossos, ligamentos e tendões que todos desempenham um papel integral na manutenção da sua estabilidade. Todas estas funções permitem uma multiplicidade de movimentos dentro da articulação do tornozelo. Consequentemente, a instabilidade do tornozelo pode resultar se qualquer um dos ossos, tendões ou ligamentos relacionados forem comprometidos. A tíbia e o perônio estão intimamente unidos pelas membranas interósseas. Estes dois ossos também partilham ligações com os complexos ligamentares do pé de modo que qualquer entorse nos ligamentos também pode potencialmente causar uma fractura distal nos ossos da parte inferior da perna. Além disso, os tendões dos músculos da perna inferior – principalmente o tendão de Aquiles e o perônio longo e brevis – estão intimamente associados aos ossos do pé. A lesão destes tendões provavelmente resultará em instabilidade do tornozelo.
Anatomia e Mecânica do Movimento do Tornozelo
A articulação do tornozelo não tem um limite distinto devido às suas íntimas ligações com a parte inferior da perna e pé. O tornozelo é uma articulação sinovial, de articulação que é composta por três ossos articulados, três grupos de ligamentos e três tendões de suporte. Os ossos da parte inferior da perna são a tíbia e a fíbula. As suas extremidades distais formam um encaixe que engloba o talo, que é um osso do pé (ver Figura 1). As pontas da tíbia e da fíbula que circunda o tálus formam os maléolos mediais e laterais, respectivamente. Uma linha imaginária ligando os maléolos aproxima-se do eixo em torno do qual o tornozelo se move durante o movimento.
Este eixo adquire um ângulo oblíquo que aponta para posterior e inferior. Devido a isso, a plantarflexão do tornozelo também produz rotação interna ou inversão, enquanto a dorsiflexão causa rotação externa ou eversão.2
Os ligamentos do tornozelo são melhor descritos classificando-os no complexo ligamentar interósseo, no complexo ligamentar medial e no complexo ligamentar lateral (ver Fig-ure 2).
Em conjunto, estes ligamentos trabalham para fornecer estabilidade à articulação do tornozelo enquanto em movimento. O complexo interósseo liga firmemente a tíbia e a fíbula e, ao mesmo tempo, permite uma ligeira rotação da tíbia durante o movimento do tornozelo. O complexo interósseo funciona para limitar a rotação externa excessiva do talo dentro do espaço articular. Estes ligamentos são referidos colectivamente como o ligamento deltóide. Finalmente, o complexo lateral, constituído pelo ligamento talofibular posterior (PFL), ligamento calcaneofibular (CFL) e ligamento talofibular anterior (AFL), serve para evitar a rotação interna extrema do tálus.
A articulação do tornozelo é ainda apoiada por tendões dos músculos da perna inferior. O tendão de Aquiles, que liga os músculos gastrocnêmio e sola ao osso do calcâneo do pé, é o tendão mais importante para caminhar, correr, saltar e ficar de pé na ponta dos pés. Os tendões peroneus longos e breves percorrem logo após o maléolo lateral e se inserem no primeiro metatarso lateral e no osso cuneiforme do pé. Estes tendões permitem a eversão da sola do pé e plantarflexão do tornozelo (ver Figura 3).
Mecanismo da Instabilidade do Tornozelo
Devido à complexidade da articulação do tornozelo e estruturas circundantes, qualquer lesão nos ossos, tendões ou ligamentos pode resultar em instabilidade. Fracturas ou deslocamentos da tíbia ou fíbula podem causar instabilidade do tornozelo. Por exemplo, o impacto axial no calcanhar do pé – que pode ocorrer com acções simples como saltar de um nível superior para um inferior – irá produzir um vector de força dirigido para a tíbia distal. Isto, por sua vez, pode causar uma fratura do pilão, ou uma fratura da superfície articular horizontal da tíbia.3 Tal lesão na tíbia causa um aumento da tensão de contato entre a tíbia e o talo e é um importante fator patomecânico nas articulações instáveis.4 Além disso, a fíbula também pode ter um efeito profundo na estabilidade do tornozelo.
Embora a ambulação estável possa ocorrer com uma seção da fíbula removida, verificou-se que a ressecção do segmento fibular próximo à articulação tibiofibular resultou em instabilidade significativa do tornozelo. Consequentemente, pela ressecção de partes da fíbula distal, é produzido um remanescente móvel que causa uma incapacidade de suportar a pressão de carga. Essa instabilidade é parcialmente devido ao comprometimento da integridade da membrana interóssea entre a tíbia e a fíbula.5 Em um estudo feito por Thordarson et al, foi constatado que o deslocamento da fíbula por um encurtamento ou deslocamento lateral de dois milímetros, juntamente com cinco graus ou mais de rotação externa, aumenta as pressões de contato na articulação do tornozelo e causa instabilidade do tornozelo.6
Danos aos tendões que suportam a articulação do tornozelo também podem causar instabilidade do tornozelo. Mesmo uma simples tendinite devido ao uso excessivo do respectivo músculo pode produzir uma instabilidade significativa. Por exemplo, tem havido uma associação entre uma fenda no tendão peroneus brevis e a instabilidade crônica do tornozelo. A instabilidade lateral do tornozelo pode causar laxidão do retináculo superior, que é um ligamento que envolve a articulação proximal do tornozelo. Essa frouxidão pode causar uma fenda peroneus brevis e, por sua vez, essa fenda resulta em instabilidade crônica do tornozelo.7 Assim, em um estudo feito por Kim et al, os pesquisadores concluíram que pessoas com instabilidade crônica do tornozelo também possuíam diminuição do reflexo espinhal do tendão peroneal e do músculo sola. Eles teorizaram que esse reflexo alterado pode ser um mecanismo potencial de déficits sensorimotores que estão associados à instabilidade crônica do tornozelo.8 Além disso, como os tendões peroneais não são os únicos tendões que atravessam a articulação do tornozelo, pacientes com tendinopatia de Aquiles também devem ser examinados para instabilidade do tornozelo. Com uma tendinopatia de Aquiles crônica, a área de inchaço e dor move-se com a plantar ou dorsiflexão do tornozelo. Essa dor e inchaço irão limitar ainda mais a mobilidade articular do tornozelo e aumentar a instabilidade.9
Diagnóstico/Etiologia da instabilidade do tornozelo
Quando uma pessoa apresenta instabilidade do tornozelo, o primeiro passo é determinar se a lesão requer ou não cuidados de emergência. Uma maneira econômica de determinar se a etiologia da entorse de tornozelo é puramente ligamentar ou pode incluir fraturas ósseas é usando as Regras de Ottawa para Tornozelo (OAR) já que tem uma sensibilidade de mais de 98%.As Regras OAR afirmam que há uma probabilidade aumentada de que a lesão do tornozelo seja acompanhada por uma fratura se a pessoa sentir dor na região malleolar ou no meio do pé e satisfizer pelo menos um dos dois critérios:
- 1) Tendência óssea à palpação da borda posterior da extremidade distal de 6 cm da tíbia ou fíbula, ou ternura no maléolo medial ou lateral.
- 2) Incapacidade de suportar qualquer peso no pé afetado imediatamente após a lesão e por quatro degraus no departamento de emergência.
Se a OAR estiver satisfeita, então o médico deve avançar com radiografias para descartar fraturas ósseas do pé ou da perna. É importante observar que uma radiografia simples deve ser o teste primário de escolha, pois a ressonância magnética não demonstrou ser mais sensível ou precisa como ferramenta.12 Se os critérios da OAR não forem atendidos, o médico pode excluir com segurança as fraturas e optar por não utilizar radiografias para o diagnóstico. Entretanto, o médico deve ter em mente que lacerações ligamentares graves ainda podem estar presentes mesmo quando a OAR não é atendida.
Com lesão ligamentar, o complexo ligamentar lateral é mais propenso a danos devido à segurança anatômica do tornozelo enquanto em dorsiflexão e eversão. Por causa disso, a maioria das entorses ocorre enquanto o pé está plantarflexionado e invertido. Como uma entorse de tornozelo só significa dano aos ligamentos, mas não esclarece o grau de dano, o dano é quantificado como um grau. Com uma lesão de grau 1, presume-se que o AFL tenha um rasgão parcial. As pessoas afetadas são capazes de realizar atividade normal com dor leve. As lesões de Grau 2 abrangem uma lesão parcial ou completa do AFL e com uma possível lesão parcial do LFC. Aqueles afetados com uma laceração de Grau 2 apresentam inchaço difuso, sensibilidade e perda funcional moderada. Uma lesão de Grau 3 marca um rasgo completo do AFL, CFL e PFL. Apresenta perda funcional significativa, edema acentuado e sensibilidade.10
Outras causas de instabilidade do tornozelo podem ser devidas a problemas com o tendão – seja por patologia intrínseca do tendão, resultado de aumento da idade, comprometimento do suprimento vascular ou fatores extrínsecos. Geralmente, fatores extrínsecos ocorrem devido a lesão por uso excessivo. Um tendão comum que é lesado é o tendão de Aquiles. Por esta razão, indivíduos que participam de atividades de corrida ou salto são mais propensos a desenvolver tendões de Aquiles – especialmente se não esticam adequadamente os músculos antes de participar da atividade.13 Vários fatores anatômicos também desempenham um papel na etiologia da lesão, incluindo características distintas do ângulo de toque de um corredor e do pico de torque plantarflexão.14
Gerenciamento da instabilidade do tornozelo
Após o diagnóstico de uma entorse de tornozelo ser feito, o manejo conservador é sempre preferível. Nos estágios iniciais de uma entorse leve, o protocolo RICE (repouso, imobilização, compressão e elevação) é normalmente utilizado. Pela primeira vez entorses de tornozelo Grau 1 e Grau 2, uma forma de imobilização que utiliza uma combinação de uma cinta elástica e uma cinta de tornozelo com estribo de ar proporciona a capacidade de caminhar e subir escadas mais cedo do que outras modalidades de tratamento. Esses resultados não foram vistos com entorses de Grau 3.15 Se medidas conservadoras não proporcionarem ampla cicatrização, então a cirurgia pode ser considerada. Assim, a decisão de realizar a cirurgia não é decidida como resultado de imagens radiográficas, mas baseada em uma decisão clínica e sinais de exame sob anestesia.16
Para instabilidade do tornozelo de fraturas da tíbia ou fíbula, o tratamento conservador é usado se a fratura for leve – por exemplo, fraturas da linha do cabelo, fechadas e/ou não deslocadas. O tratamento pode consistir em suportar o peso tolerado no membro afetado e/ou na peça fundida. Entretanto, não há consenso sobre o tratamento de fraturas leves.17 Para fraturas mais complicadas, como uma fratura aberta, os médicos se preparam para as opções cirúrgicas. O procedimento cirúrgico escolhido depende muito das complicações e da morbidade. Por exemplo, verificou-se que o curativo de pressão subatmosférica antes da correção cirúrgica e reconstrução de partes moles de uma fratura aguda da tíbia aberta estava associado à redução das complicações gerais.18
Quando a instabilidade do tornozelo é devida ao comprometimento da integridade dos tendões, o tratamento tem como objetivo corrigir a causa da patologia. Nos casos em que a frouxidão tendinosa é um fator contribuinte, a proloterapia com dextrose tem mostrado melhorar os resultados.19 Para a tendinopatia intrínseca, a terapia com exercício tem sido a base do tratamento.20 Tem sido demonstrado que o exercício excêntrico é mais eficaz na redução da dor, bem como na viabilização da função adequada.21 Com causas extrínsecas, a tendinite pode ser reduzida se os fatores externos forem removidos. Por exemplo, lesões por uso excessivo que causam tendinites podem ser evitadas se o regime de exercícios for reduzido ou se for utilizada uma técnica de alongamento adequada.20
Conclusão
Quando há lesão, é sempre preferível um tratamento conservador. Para lesões leves, o simples descanso do membro afetado pode ser o melhor tratamento. Se for necessária mais intervenção, pode ser implementado exercício ou ligadura e, se a frouxidão ligamentar for um factor, a proloterapia pode ser útil. O tratamento cirúrgico será sempre o último recurso devido à sua natureza invasiva e riscos de complicação.