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Discussão

Poucos meses depois de passarmos de OVDs coesivas para OVDs adesivas, que foi adicionado recentemente à nossa clínica, durante a cirurgia de catarata, observamos que mais pacientes queixaram-se de flutuadores após a cirurgia de catarata. Como as cirurgias de catarata não tiveram problemas e nada mudou a não ser as novas DCVs adicionadas, suspeitávamos de novas DCVs para esses sintomas. Relatos anteriores demonstraram que as DAVs com maior peso molecular ou concentração de hialuronato de sódio poderiam induzir aumento da PIO e essa alteração na PIO enfatizava a barreira PC-AMH e poderia perturbá-la 10,11. Presumimos que o pico de PIO durante a cirurgia com as novas DVOs foi responsável por esses sintomas, então tentamos remover algumas DVOs durante a hidrodissecção, já que essa etapa cirúrgica é o ponto em que a PIO é a mais alta. Como verificamos rotineiramente os sintomas da flutuação pós-operatória, comparamos os sintomas das flutuações antes e depois da mudança das OVDs. Pensa-se que a barreira PC-AHM atua como uma barreira mecânica que separa a porção anterior física e funcional do olho da porção posterior 10. Essa barreira é bem mantida durante as operações normais de facoemulsificação e aspiração; o material da câmara anterior não flui para a cavidade vítrea. Entretanto, a formação de uma laceração de AHM oferece um caminho direto da porção anterior do olho para a cavidade vítrea.

Hidrodissecção pode ser considerada como o fator causal mais provável para a laceração de AHM porque a PIO torna-se mais alta nesta fase durante a cirurgia de facoemulsificação. O AHM adere firmemente à cápsula do cristalino posterior por meio do ligamento hialoidocapsular de Weiger e um rasgo é freqüentemente visto próximo ao ligamento 12,13. Na presença dos materiais viscoelásticos injetados, a hidrodissecção pode colocar grande tensão no ligamento de Weiger, causando um rasgamento no AHM. Os viscoelásticos normalmente desempenham papéis importantes na manutenção de um espaço cirúrgico no qual o CCC pode ser realizado e também na proteção do endotélio corneal. Recentemente diferentes propriedades dos viscoelásticos têm sido utilizadas para aplicação em diversas situações, já que a magnitude do aumento da PIO durante a hidrodissecção varia muito dependendo do tipo de viscoelástico utilizado 14-16. As MOV dispersivas têm a capacidade de revestir; elas funcionam bem para manter o endotélio corneano protegido durante a facoemulsificação. Entretanto, as MOVs coesas são úteis na criação e manutenção do espaço na câmara anterior e relativamente fáceis de remover como um bolo. No estudo atual, como as MOVs coesas foram retiradas espontaneamente durante a etapa de hidrodissecção, não foi necessário removê-las deliberadamente antes da hidrodissecção. Devido a essas propriedades, as MOVs coesas são melhores que as MOVs dispersivas para evitar picos de PIO, mas menos eficazes para revestir e proteger o tecido intra-ocular. Facilidade de cirurgia, proteção do endotélio, e evitar um pico de PIO são fatores que precisam ser considerados durante a seleção de uma DVO; entretanto, considerando um fator pode afetar negativamente os outros. Enquanto se utiliza a DVO dispersiva, deve-se ter sempre em mente que manobras descuidadas podem levar à ruptura da barreira PC-AHM. Como, ao contrário das MOVs coesas, é difícil para as MOVs dispersivas passarem espontaneamente pelo local da incisão corneana durante a hidrodissecção, é necessário evitar selar a ferida durante a hidrodissecção.

No estudo atual, utilizamos a porta lateral para hidrodissecção e a incisão corneana foi selada quando a PIO surgiu. Se a hidrodissecção for realizada através da ferida da córnea principal, ela poderia ajudar a evitar a selagem da ferida, embora não efetivamente.

Comparamos sintomas de flutuação entre diferentes OVDs após a cirurgia de catarata porque assumimos que devido ao seu caráter dispersivo, o Discovisc poderia levar a um pico de PIO mais alto do que aquele causado pelo Microvisc, resultando em um rasgo de AMH, que é o caminho direto entre o segmento anterior e o vítreo. Através dessa passagem, materiais corticais minúsculos da lente ou DVO podem se espalhar, resultando em sintomas de flutuação, especialmente aqueles com escore de 4,

Em nosso estudo, os pacientes do Grupo 1 apresentaram mais sintomas de flutuação do que aqueles do Grupo 2 e do Grupo 3 no 1 dia e 1 semana após a cirurgia. Mais olhos tiveram um escore 4 no Grupo 1 do que no Grupo 2 ou 3, embora a diferença não tenha sido significativa devido ao pequeno número de pacientes. Estes dois resultados sustentam nossa suposição.

As moscas volantes de vítreo pós-operatórias têm tendência a desaparecer em poucas semanas; não houve diferença significativa entre os três grupos no 1 mês após a cirurgia. Presumo que, ao contrário das moscas volantes experimentadas antes da cirurgia, as moscas volantes pós-operatórias consistiam em pequenas partículas de lentes ou OVDs, que poderiam ser absorvidas dentro de semanas e, portanto, os sintomas da mosca volante podem estar melhorando. Mesmo que os sintomas da mosca volante possam se resolver em um mês, as seqüelas, tais como laceração do AHM ou dano zonular, permanecem por muito tempo e podem resultar em deiscência zonular atrasada, subluxação ou deslocamento do cristalino mais de 10 anos depois.

Dispersiva OVDs não são facilmente removidas na presença de alta PIO, o que pode ser útil em algumas circunstâncias, como quando uma câmara anterior rasa está presente devido à alta pressão posterior. Nestes casos, as MOVs coesas serão facilmente deslocadas através do local da ferida, o que dificulta a manutenção da câmara anterior durante a facoemulsificação. Como as DVOs dispersivas podem não apenas manter a câmara anterior em PIO alta, mas também proteger o endotélio corneano, seriam uma melhor escolha nestes casos desafiadores.

A natureza retrospectiva do estudo e o pequeno número de sujeitos foram as limitações deste estudo; entretanto, não pudemos inscrever mais sujeitos devido a restrições éticas. Não realizamos cirurgia de catarata no Grupo 1, pois percebemos que os pacientes do Grupo 1 queixaram-se de mais sintomas de flutuação do que os pacientes de outros grupos. A subjetividade na quantificação dos sintomas de floater é outra limitação; como não há um método objetivo para avaliar os sintomas de floater, tivemos que confiar na visão subjetiva dos pacientes. Para reduzir esse viés subjetivo, concentramo-nos apenas nos sintomas graves de floater. Apesar dessas limitações, para nosso melhor conhecimento, este é o primeiro estudo sobre sintomas de floater pós-operatório, ligando as características dos materiais viscoelásticos à PIO. Este relatório contribui para o nosso entendimento do sintoma de floater pós-operatório precoce, para ajudar a reduzir a ocorrência de sintomas. A comparação de complicações tardias como subluxação ou luxação da lente com essa coorte será um estudo significativo no futuro.

Em conclusão, sem a liberação das MOVs da câmara anterior antes da hidrodissecção, o olho tem um risco aumentado de ruptura do PC-AHM durante a hidrodissecção, especialmente com as MOVs dispersivas. A ruptura da barreira PC-AHM leva potencialmente a numerosos flutuadores. Assim, os cirurgiões devem considerar a liberação de algumas MOVs durante a hidrodissecção com viscoelásticos dispersivos e tentar evitar cirurgias com PIO durante a cirurgia.

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