Diagnosticarea și gestionarea instabilității cronice a gleznei
Caracterizată prin disconfort, umflături și sensibilitate; instabilitatea cronică a gleznei poate fi rezultatul compromiterii integrității oaselor, tendoanelor sau ligamentelor asociate.
Articulația gleznei este formată din multe oase, ligamente și tendoane care joacă un rol esențial în menținerea stabilității sale. Toate acestea funcționează pentru a permite o multitudine de mișcări în cadrul articulației gleznei. Prin urmare, instabilitatea gleznei poate rezulta dacă oricare dintre oasele, tendoanele sau ligamentele aferente sunt compromise. Tibia și peroneul sunt unite intim de membranele interosoase. Aceste două oase au, de asemenea, conexiuni comune cu complexele ligamentare ale piciorului, astfel încât orice entorsă la nivelul ligamentelor poate provoca, de asemenea, o eventuală fractură distală a oaselor din partea inferioară a piciorului. În plus, tendoanele mușchilor din partea inferioară a piciorului – în principal tendonul lui Ahile și peroneus longus și brevis – sunt strâns asociate cu oasele piciorului. Leziunile acestor tendoane vor duce probabil la instabilitatea gleznei.
Anatomia și mecanica mișcării gleznei
Articulația gleznei nu are o limită distinctă datorită conexiunilor sale intime cu partea inferioară a piciorului și piciorul. Glezna este o articulație sinovială, cu balama, care este alcătuită din trei oase articulate, trei grupuri de ligamente și trei tendoane de susținere. Oasele din partea inferioară a piciorului sunt tibia și peroneul. Extremitățile lor distale formează o mortăciune care înglobează talusul, care este un os din picior (a se vedea figura 1). Vârfurile tibiei și ale peroneului care înconjoară talusul formează maleolele medial și, respectiv, lateral. O linie imaginară care leagă maleolele aproximează axa în jurul căreia se deplasează glezna în timpul mișcării.
Această axă dobândește un unghi oblic care indică posterior și inferior. Din această cauză, plantarflexia gleznei produce, de asemenea, rotație internă sau inversiune, în timp ce dorsiflexia provoacă rotație externă sau eversiune.2
Ligamentele gleznei sunt cel mai bine descrise prin clasificarea lor în complexul ligamentar interosos, complexul ligamentar medial și complexul ligamentar lateral (a se vedea Fig-ura 2).
Împreună, aceste ligamente lucrează pentru a asigura stabilitatea articulației gleznei în timpul mișcării. Complexul interosoasă leagă strâns tibia și peroneul și, în același timp, permite o ușoară rotație a tibiei în timpul mișcării gleznei. Complexul medial funcționează pentru a limita rotația externă excesivă a talusului în interiorul spațiului articular. Aceste ligamente sunt denumite în mod colectiv ligamentul deltoidian. În cele din urmă, complexul lateral, format din ligamentul talo-fibular posterior (PFL), ligamentul calcaneofibular (CFL) și ligamentul talo-fibular anterior (AFL) are rolul de a preveni rotația internă extremă a talusului.
Articulația gleznei este susținută în continuare de tendoanele mușchilor din partea inferioară a piciorului. Tendonul lui Ahile, care leagă mușchii gastrocnemius și soleus de osul calcaneu din picior, este cel mai important tendon pentru mers, alergare, sărituri și statul în vârful picioarelor. Tendoanele peroneus longus și brevis se desfășoară imediat posterior de maleola laterală și se insertează pe primul metatarsian lateral și pe osul cuneiform al piciorului. Aceste tendoane permit eversia tălpii piciorului și plantarflexia gleznei (vezi figura 3).
Mecanismul instabilității gleznei
Datorită complexității articulației gleznei și a structurilor înconjurătoare, orice leziune a oaselor, tendoanelor sau ligamentelor poate duce la instabilitate. Fracturile sau luxațiile tibiei sau ale peroneului pot provoca instabilitatea gleznei. De exemplu, impactul axial asupra călcâiului piciorului – care poate apărea în urma unor acțiuni simple, cum ar fi săritura de la un nivel mai înalt la unul mai jos – va produce un vector de forță direcționat în tibia distală. Aceasta, la rândul său, poate provoca o fractură de pilon sau o fractură a suprafeței articulare orizontale a tibiei.3 O astfel de leziune a tibiei determină o creștere a tensiunii de contact între tibie și talus și este un factor patomecanic important în articulațiile instabile.4 În plus, peroneul poate avea, de asemenea, un efect profund asupra stabilității gleznei.
Deși ambulația stabilă poate avea loc cu o secțiune de peroneu îndepărtată, s-a constatat că rezecția segmentului de peroneu apropiat de articulația tibiofibulară a dus la o instabilitate semnificativă a gleznei. În consecință, prin rezecția unor părți din fibula distală, se produce un rest mobil care determină incapacitatea de a rezista presiunii de încărcare. Această instabilitate se datorează parțial integrității compromise a membranei interosoase dintre tibie și fibulă.5 Într-un studiu realizat de Thordarson et al, s-a constatat că deplasarea fibulei printr-o scurtare sau deplasare laterală de doi milimetri, împreună cu o rotație externă de cinci grade sau mai mult, crește presiunile de contact în articulația gleznei și provoacă instabilitate la nivelul gleznei.6
Deteriorarea tendoanelor care susțin articulația gleznei poate provoca, de asemenea, instabilitate la nivelul gleznei. Chiar și o simplă tendinită datorată unei suprasolicitări a mușchiului respectiv poate produce o instabilitate semnificativă. De exemplu, a existat o asociere între o ruptură a tendonului peroneus brevis și instabilitatea cronică a gleznei. Instabilitatea laterală a gleznei poate cauza laxitate a retinaculului superior, care este un ligament care înfășoară articulația proximală a gleznei. Această laxitate poate provoca o despicătură a peroneus brevis și, la rândul său, această despicătură are ca rezultat instabilitatea cronică a gleznei.7 În consecință, într-un studiu realizat de Kim et al, cercetătorii au concluzionat că persoanele cu instabilitate cronică a gleznei posedau, de asemenea, reflexe spinale scăzute ale tendonului peroneu și ale mușchiului soleus. Aceștia au teoretizat că această alterare a reflexelor poate fi un mecanism potențial al deficitelor senzorio-motorii care sunt asociate cu instabilitatea cronică a gleznei.8 Mai mult, deoarece tendoanele peroneale nu sunt singurele tendoane care traversează articulația gleznei, pacienții cu tendinopatie achileană ar trebui, de asemenea, să fie examinați pentru instabilitatea gleznei. În cazul unei tendinopatii cronice a tendonului lui Ahile, zona de umflătură și durere se deplasează cu flexia plantară sau dorsală a gleznei. Această durere și umflătură va limita și mai mult mobilitatea articulației gleznei și va crește instabilitatea.9
Diagnostic/Etiologie a instabilității gleznei
Când o persoană se prezintă cu instabilitate a gleznei, primul pas este de a determina dacă leziunea necesită sau nu îngrijiri de urgență. O modalitate rentabilă de a determina dacă etiologia entorsei de gleznă este pur ligamentară sau poate include fracturi osoase este utilizarea Regulilor de la Ottawa pentru gleznă (OAR), deoarece are o sensibilitate de peste 98%.11 OAR afirmă că există o probabilitate crescută ca leziunea gleznei să fie însoțită de o fractură dacă persoana resimte durere în regiunea maleolară sau în regiunea mediană a piciorului și îndeplinește cel puțin unul dintre cele două criterii:
- 1) Sensibilitate osoasă la palparea marginii posterioare a celor 6 cm distali ai tibiei sau fibulei, sau sensibilitate la nivelul maleolei mediale sau laterale.
- 2) Incapacitatea de a suporta orice greutate pe piciorul afectat imediat după rănire și timp de patru pași în departamentul de urgență.
Dacă OAR este satisfăcută, atunci medicul trebuie să avanseze cu radiografii pentru a exclude fracturile osoase ale piciorului sau ale gambei inferioare. Este important de reținut că o radiografie simplă ar trebui să fie testul primar de alegere, deoarece s-a demonstrat că imagistica prin rezonanță magnetică nu este mai sensibilă sau mai precisă ca instrument.12 Dacă nu sunt îndeplinite criteriile OAR, medicul poate exclude cu încredere fracturile și poate renunța la utilizarea radiografiilor pentru diagnostic. Cu toate acestea, medicul trebuie să țină cont de faptul că pot fi prezente rupturi ligamentare grave chiar și atunci când nu este îndeplinită OAR.
În cazul unei leziuni ligamentare, complexul ligamentar lateral este mai predispus la leziuni din cauza securității anatomice a gleznei în timp ce se află în dorsiflexie și eversie. Din acest motiv, cele mai multe entorse apar în timp ce piciorul este în plantarflexie și inversiune. Deoarece entorsa de gleznă semnifică doar o leziune a ligamentelor, dar nu face lumină asupra gradului de leziune, leziunea este cuantificată sub forma unui grad. În cazul unei leziuni de gradul 1, se presupune că AFL are o ruptură parțială. Cei afectați sunt capabili să desfășoare o activitate normală cu dureri ușoare. Leziunile de gradul 2 cuprind o ruptură parțială sau completă a AFL și cu o posibilă ruptură parțială a CFL. Cei afectați cu o ruptură de gradul 2 prezintă o umflătură difuză, sensibilitate și o pierdere funcțională moderată. O leziune de gradul 3 marchează o ruptură completă a AFL, CFL și PFL. Aceasta se prezintă cu o pierdere funcțională semnificativă, tumefacție marcată și sensibilitate.10
Alte cauze ale instabilității gleznei se pot datora unor probleme ale tendonului – fie că este vorba de o patologie intrinsecă a tendonului, un rezultat al creșterii vârstei, un aport vascular compromis sau factori extrinseci. În mod obișnuit, factorii extrinseci apar din cauza leziunilor de suprasolicitare. Un tendon obișnuit care este lezat este tendonul lui Ahile. Din acest motiv, persoanele care participă la activități de alergare sau sărituri sunt mai predispuse la dezvoltarea tendinitei achiliene – mai ales dacă nu întind corespunzător mușchii înainte de a participa la activitate.13 Diverși factori anatomici joacă, de asemenea, un rol în etiologia leziunii, inclusiv caracteristicile distincte ale unghiului de atingere al alergătorului și ale cuplului maxim de plantarflexie.14
Managementul instabilității gleznei
După ce se pune diagnosticul de entorsă a gleznei, se preferă întotdeauna un management conservator. În stadiile incipiente ale unei entorse ușoare, se folosește de obicei protocolul RICE (repaus, imobilizare, compresie și elevație). Pentru prima entorsă de gleznă de gradul 1 și de gradul 2, o formă de imobilizare folosind o combinație între o înfășurătură elastică și o gleznă de tip air-stirrup oferă capacitatea de a merge și de a urca scările mai repede decât alte modalități de tratament. Aceste rezultate nu au fost observate în cazul entorselor de gradul 3.15 Dacă măsurile conservatoare nu asigură o vindecare amplă, atunci poate fi luată în considerare intervenția chirurgicală. În consecință, decizia de a efectua o intervenție chirurgicală nu este decisă ca urmare a imaginilor radiografice, ci se bazează pe o decizie clinică și pe semnele examinării sub anestezie.16
Pentru instabilitatea gleznei din fracturi de tibie sau peroneu, se utilizează un tratament conservator dacă fractura este ușoară – de exemplu, fracturi cu fir de păr, închise și/sau nedeplasate. Tratamentul poate consta în susținerea tolerată a greutății pe membrul afectat și/sau în ghips. Cu toate acestea, nu există un consens de tratament în ceea ce privește fracturile ușoare.17 Pentru fracturi mai complicate, cum ar fi o fractură deschisă, medicii se vor orienta către opțiuni chirurgicale. Procedura chirurgicală aleasă depinde în mare măsură de complicații și morbiditate. De exemplu, s-a constatat că pansamentul cu presiune subatmosferică înainte de corecția chirurgicală și reconstrucția țesuturilor moi a unei fracturi deschise acute de tibie a fost asociat cu reducerea complicațiilor generale.18
Când instabilitatea gleznei se datorează compromiterii integrității tendoanelor, tratamentul vizează corectarea cauzei patologiei. În cazurile în care laxitatea tendonului este un factor care contribuie, proloterapia cu dextroză a demonstrat că îmbunătățește rezultatele.19 Pentru tendinopatia intrinsecă, terapia prin exerciții fizice a fost pilonul principal al tratamentului.20 S-a demonstrat că exercițiile excentrice sunt cele mai eficiente în reducerea durerii, precum și pentru a permite o funcție adecvată.21 În cazul cauzelor extrinseci, tendinita poate fi redusă dacă factorii externi sunt eliminați. De exemplu, leziunile de suprasolicitare care cauzează tendinită pot fi evitate dacă regimul de exerciții fizice este redus sau dacă se utilizează o tehnică de întindere adecvată.20
Concluzie
Când există o leziune, este întotdeauna preferat tratamentul conservator. Pentru leziunile ușoare, simpla odihnă a membrului afectat se poate dovedi a fi cel mai bun tratament. Dacă este necesară o intervenție suplimentară, pot fi puse în aplicare exerciții fizice sau bandaje și, dacă laxitatea ligamentară este un factor, poate fi utilă proloterapia. Tratamentul chirurgical va fi întotdeauna ultima soluție din cauza naturii sale invazive și a riscurilor de complicații.
.