Överraskningar vid mikrofrakturering försämrar upplevelsen

Överraskningar vid mikrofrakturering försämrar upplevelsen

Av Emily Delzell

USA:s ortopediska kirurger utför mer än 25 000 mikrofrakturer varje år, vilket gör ingreppet till den vanligaste tekniken för stimulering av märg som används för att reparera broskdefekter som ofta drabbar aktiva individer.1 Även om mikrofrakturering är ett ingrepp i ett enda steg och till låg kostnad som endast kräver operationstid och vanliga kirurgiska verktyg, kräver det en långvarig rehabilitering och kommer med andra utmaningar, till exempel begränsad hållbarhet och mindre än optimala återgångsfrekvenser till idrott. Och för många patienter kommer ingreppet också som en fullständig överraskning.

Shawn Reed, en ivrig mountainbikecyklist med en historia av knäproblem, hörde för första gången termen mikrofraktur när han vaknade upp i återhämtningen efter en meniskoperation i sitt högra knä. Han berättade för LER att han före operationen hade förstått att operationen i viss mån skulle vara utforskande. Men rehabiliteringsprocessen, som han också fick veta om för första gången den dagen, var ändå en stor överraskning.

”Ortopedkirurgen berättade för mig att han hade hittat några betydande revor i min menisk, att han hade rengjort alla revorna, och sedan sa han att han hade hittat en ovanlig broskreva på mitt lårben, i stort sett ett stort hål i brosket, och att han hade gjort mikrofrakturering på det området. Han fortsatte med att säga att jag skulle gå på kryckor i ungefär sex veckor och att jag förhoppningsvis efter tre till fyra månader skulle kunna återgå till en bra aktivitetsnivå”, säger Reed.

”Jag var lite förvirrad av bedövningen, men min fru var där och jag vände mig till henne när han gick och frågade: ”Sa han just att jag är borta från mina fötter i sex veckor? Det var också lite förvirrande eftersom han presenterade detta för mig på ett mycket sakligt sätt”, säger Reed, en 45-årig invånare i Raleigh, NC, vars arbete som försäljare av kardiovaskulära produkter kräver att han lyfter och bär lådor in och ut från läkarmottagningar.

Reed hade genomgått flera tidigare operationer i sitt andra knä, bland annat en meniskreparation som följdes av en relativt enkel och kort återhämtning. Så han gick in i sitt senaste ingrepp med en självsäker, till och med avslappnad attityd och trodde att han skulle vara uppe och gå på två eller tre dagar.

Och även om Reed önskar att han hade vetat om risken för en lång återhämtning före operationen, erkänner han att han borde ha ställt fler frågor och att han sa till sin kirurg att han skulle fatta de intraoperativa beslut som han ansåg vara bäst – att ”behandla knäet som om det var hans eget”.”

”Jag gav honom i princip grönt ljus att göra vad han tyckte var bäst”, säger Reed, som påpekar att han var mycket lyckligt lottad som hade en arbetsgivare som tillhandahöll tillfälliga handikappförmåner samt god täckning för sjukgymnastik.

”Jag hade turen att kunna få korttidsarbetslöshet helt oväntat”, säger han. ”Jag var borta i hela sex veckor, vilket gjorde det möjligt för mig att följa rehabiliteringen.”

Hans försäkringsskydd gör det också möjligt för honom att fortsätta med sjukgymnastik så länge som han och hans terapeut anser att det behövs, och hans flexibla arbete på fältet innebär att han kan hitta tid för att hinna till de terapisessioner som äger rum två gånger i veckan och som hittills har varit inriktade på övningar för quadriceps och rörelseomfång.

Inte alla patienter som hamnar med en ”överraskande” mikrofraktur har Reeds skyddsnät och andra resurser.

För Graham Cole, en 59-årig självständig entreprenör i Caerphilly, Wales, som inte har några sjukpenningförmåner, har de begränsningar av viktbärandet som följde med hans återhämtning från mikrofraktur varit ekonomiskt förödande och ingreppet mycket otillfredsställande.

Tio veckor efter operationen kämpade Cole med betydande smärta och fruktade att han aldrig skulle kunna återgå till squash, som han tidigare hade spelat tillräckligt bra för att ha en chans att nå förstaplatsen i den nationella rankingen för sin åldersgrupp.

”Jag fick veta att jag kunde räkna med att gå från sjukhuset och återuppta idrotten inom ungefär fjorton dagar”, sade Cole, som stod på en väntelista för operation i 36 veckor efter att ha fått veta att han behövde en meniskoperation.

”Operationen lät lovande, men efter all den tiden var jag lite tveksam eftersom knäet tycktes förbättras stadigt och jag var tillbaka och cyklade och spelade squash, om än dåligt och i en stödställning”, sade han. ”Men jag hade ingen aning om att detta skulle göras!”

Cole beskrev sig själv som ”oerhört besviken och deprimerad” och konstaterade att han fick höra om mikrofrakturen ”från fjärde hand”, att han aldrig har talat med kirurgen som utförde ingreppet och att han inte fått några goda råd om den rehabilitering han behöver efter sex veckor.

”Jag önskar att jag aldrig hade fått det här gjort; det har verkligen förstört mitt liv på vissa sätt”, säger han. ”Jag är bara hoppfull om att min situation kommer att förbättras.”

Han gör sin egen forskning om återhämtning efter mikrofrakturering och försöker följa de senare faserna i rehabiliteringsprotokollet som utformats av den ortopediska kirurg som utvecklade mikrofrakturering, Richard Steadman, MD.2

Steadman berättade för LER att han aldrig skulle utföra mikrofraktur utan att först diskutera ingreppet och återhämtningen fullt ut med patienten.

”Att ha en patient som är villig att följa rehabiliteringsprotokollet är mycket viktigt för att mikrofrakturen ska lyckas”, förklarade Steadman, som tillsammans med kollegor vid Colorado State University i Fort Collins utvecklade mikrofrakturen på 1980-talet genom studier på hästar.

”De flesta av mina patienter hänvisas till mig för mikrofrakturering, så de vet redan att de har problemet. Om de har en rimlig MRT, vilket alla våra patienter har, hittar vi helt enkelt ingen överraskande defekt”, säger han. ”I tusentals fall kan jag bara tänka mig att detta har hänt en eller två gånger. Det är inte svårt att bestämma djupet och platsen för defekten på MRT och prata om situationen före operationen; på så sätt hamnar man inte mitt i fallet.”

Bildtagning, bildtagning, bildtagning

Och även om magnetisk resonanstomografi (MRT) kan ge högkvalitativa bilder av broskdefekter, så är inte alla MRT-enheter lika bra, förklarade Riley J. Williams III, MD, ortopedisk kirurg vid Manhattan’s Hospital for Special Surgery (HSS), där han också är medlem av Sports Medicine & Shoulder Service och föreståndare för HSS Institute for Cartilage Repair.

”Det beror på storleken på magneten som är inblandad samt vilken mjukvara den enskilda enheten använder”, säger han. ”På det hela taget finns det många fler MRI-enheter där ute nu som kan upptäcka förekomsten av ledbroskskador, men klarheten i dessa bilder är fortfarande mycket varierande från enhet till enhet.”

Aaron Krych, MD, biträdande professor i ortopedisk kirurgi vid Mayo Clinic i Rochester, MN, noterade: ”Visst, med tillgängligheten av tre-Tesla-kartering av brosk har MRI blivit mycket bra på att diagnostisera skadan och hjälpa oss att dimensionera skadan. Överraskningar kan uppstå när det finns en MRT av dålig kvalitet eller det klassiska fallet där kirurgerna till exempel har en korsbandspatient vars första skada filmas, men som sedan får instabilitet mellan MRT och den aktuella operationen, vilket resulterar i fler skador och lesioner som upptäcks först vid tidpunkten för operationen.”

Både Williams och Krych anser att det åligger kirurger som utför reparationer av broskdefekter att se till att deras patienter genomgår MRT i en enhet som klarar uppgiften att tydligt fastställa defektdjup och lokalisering

”Det är inte upp till MRT-operatören eller radiologen att se till att läkaren ser det som han eller hon behöver se”, säger Williams. ”Om du är kirurg och detta är ett område av intresse för dig är det mycket lätt att samarbeta med radiologen, eftersom dessa förändringar i detekteringen som krävs är ganska enkla justeringar.”

Han noterade att han har identifierat alla fem MRT-enheter inom en radie på två mil från hans sjukhus som avbildar brosk bra.

”Om jag är misstänkt för broskskador, ser jag till att få in dem i en av dessa enheter”, sade han.

Likt Steadman sade både Krych och Williams att de aldrig skulle utföra en mikrofrakturering utan att först förklara vilka faktorer som är inblandade och få patientens samtycke.

”Det ändrar deras rehabilitering radikalt”, sade Krych. ”I stället för att genomgå en enkel knädebridering som de snabbt återhämtar sig från, innebär mikrofrakturering sex veckors kryckor plus användning av en maskin för kontinuerlig passiv rörelse sex till åtta timmar om dagen. Jag kan tänka mig att många patienter inte skulle vara särskilt nöjda med det om de inte hade gått med på det först.”

Williams noterade att patienter som inte förväntar sig mikrofrakturering ofta får de sämsta resultaten.

”Kirurgen har inte haft tid att förbereda patienten och mikrofraktureringen görs som en nödlösning för att kirurgen vill försöka göra något”, sade han. ”Det stora budskapet att ta med sig är avbildning, avbildning, avbildning, eftersom man aldrig vill fastna i att göra en operation som inte är idealiskt lämpad för patienten.”

Andra överraskningar efter operationen

Mikrofraktur var inte en överraskning för alla patienter som LER pratade med. När Harold Rosenberg, en 60-årig invånare i Los Angeles-området, hörde och kände att något i hans vänstra knä gick sönder under en av hans frekventa tennismatcher, berättade hans kirurg för honom att magnetröntgenbilden visade att det var en trasig menisk och möjligen någon annan skada för vilken mikrofrakturering skulle kunna vara indicerad.

Rosenberg fick dock inte veta vad återhämtningen från mikrofrakturering typiskt sett innebär.

”Jag fick aldrig information om hur svår återhämtningen skulle vara”, säger Rosenberg, som genomgick ingreppet i januari. ”Jag trodde att jag visste vad jag gav mig in på. Jag hade tidigare haft meniskbristningar i mitt andra knä och gick in för operation, och tio dagar senare var jag uppe och slog tennisbollar, så jag tänkte, okej, jag gör det här.”

Rosenberg sade att hans kirurg aldrig diskuterade behovet av att undvika full viktbäring.

”Jag använde kryckor i ett par dagar och lade sedan undan dem”, sade han. ”Jag kände mig ganska bra ett tag, men sedan ökade smärtan verkligen.”

Rosenberg försökte göra de övningar som han hade lärt sig under sitt första sjukgymnastiktillfälle, men upplevde för mycket smärta för att kunna fortsätta, möjligen på grund av att han hade stressat det läkande brosket för tidigt i sin återhämtning.

”Det bästa jag gjorde var att inte göra någonting i två veckor, sedan avtog smärtan på sätt och vis och jag gör de övningar som terapeuten ordinerade”, sa han.

Omkring 10 veckor efter återhämtningen kunde Rosenberg gå utan smärta, men sade att han inte kunde springa och att vissa rörelser, till exempel att svänga, fortfarande var smärtsamma.

Vid ett uppföljningsmöte med sin kirurg i slutet av mars frågade Rosenberg denne om vad han sedan dess lärt sig om den typiska rehabiliteringen i samband med mikrofrakturering. Kirurgen berättade för honom att han inte hade rekommenderat begränsad viktbäring eftersom Rosenbergs defekt inte befann sig i ett viktbärande område, men att han skulle ha rekommenderat begränsningen om defekten befunnit sig på ett mer sårbart ställe.

Rosenbergs kirurg hoppade också över ordination av CPM. Det gjorde även Graham Coles och Shawn Reeds. Reed frågade sin kirurg om han ville använda CPM och fick veta att han inte behövde det. Alla kirurger som intervjuades för den här artikeln sade dock att de förskriver CPM sex till åtta timmar per dag under den första fasen av återhämtningen.

”Vi tror att CPM ger ett meddelande till denna nybildade vävnad att den vill vara en slät yta, att den vill bli fastare och att den har tid att utveckla den typ av brosk som kommer att hålla i längden”, sade Steadman.

Krych höll med.

”För det mesta vid knäoperationer används CPM för att uppmuntra rörelse. Men vid broskkirurgi är CPM faktiskt till för att främja en god broskmetabolism utan att överbelasta brosket, eftersom knät har skyddad viktbäring”, sade han. ”De flesta kirurger som utför ett betydande antal broskreparationsprocedurer skulle använda CPM på alla broskpatienter om inte försäkringen nekar det.”

En nyligen genomförd undersökning av kirurgisk praxis bland kanadensiska ortopediska kirurger tyder på att många som utför mikrofrakturering inte använder CPM.3 Undersökarna fick 299 svar från medlemmarna i den kanadensiska ortopediska föreningen. 131 rapporterade att de regelbundet utförde mikrofrakturering. Endast 11 % uppgav att de ordinerade CPM och 39 % begränsade inte viktbärandet. Sportkirurger hade betydligt högre användning av CPM och begränsning av viktbärande än kirurger utan idrottsmedicinsk verksamhet.

I en systematisk genomgång av den kliniska evidensen för användning av CPM efter reparation av broskdefekter i knäet4 identifierade utredare från Ohio State University i Columbus fyra nivå III-studier som uppfyllde deras inklusionskriterier, men inga randomiserade kontrollerade prövningar. På grund av det breda spektrumet av förfaranden som användes för reparation kunde de inte utföra en metaanalys och kunde därför inte dra några definitiva slutsatser om CPM:s effektivitet. De noterade dock att den grundläggande vetenskapen starkt stöder användningen av CPM i denna miljö.

Hållbarhet och återgång till idrotten

De flesta forskare och experter är överens om att mikrofrakturering ger bäst resultat hos yngre patienter med enstaka lesioner som är relativt små och väldefinierade.5-9

”I våra studier6,9 som prospektivt undersökte effekten av mikrofrakturering identifierade vi ålder under trettio år, BMI under tjugofem år och defektstorlek under 2,5 cm2”, säger Williams. ”Dessutom klarar sig skador som finns på den viktbärande ytan av lårbenskondylen bättre än de som finns i patellofemoralleden.”

Krych noterade också att han anser att närvaron av symtom i mindre än 12 månader är en positiv prognostisk indikator.”

”När dessa defekter blir mer kroniska förloras mer muskelmassa, benet blir mer otränat och det är svårare för patienterna att komma tillbaka till tidigare aktivitetsnivåer”, sade han. Han betonade också vikten av ett BMI under 30 och noterade: ”Vissa försäkringsbolag har slutat att godkänna mikrofrakturering för patent med BMI högre än trettio.”

För Williams är återgångsfrekvensen till sport även hos den ideala patienten oacceptabelt låg, och han har inte använt mikrofrakturering som ett primärt ingrepp för reparation av broskdefekter på flera år.

”Forskning som vi publicerade 200610 om återgång till friidrott efter mikrofrakturering – och detta var hos idrottare på hög nivå, unga, mycket motiverade, konditionerade individer – visade att återgången till friidrott endast var fyrtiofyra procent, så jag började migrera bort från just den strategin”, säger Williams.

Hållbarheten hos reparationen är också ett problem. En genomgång 2009 av 28 studier av Mithoefer et al. visade till exempel att mikrofrakturering visserligen gav förbättringar av knäbesvären under de första två åren efter operationen, men att sju av de studier som ingick i genomgången rapporterade om funktionella försämringar hos 47-80 procent av patienterna efter 18-36 månader.11

Steadman har dock rapporterat om goda resultat på lång sikt. Hans studie från 2003 av 68 patienter som genomgått mikrofrakturering mellan 1981 och 1991 visade signifikanta förbättringar av smärta och knäfunktion i genomsnitt 11,3 år efter mikrofraktureringen.12 En andra studie från 200313 av Steadman et al rapporterade goda resultat när det gäller återgång till idrott: Av 25 aktiva spelare i National Football League som behandlades med mikrofrakturering mellan 1986 och 1997 återgick 19 till professionell spelverksamhet i genomsnitt 10 månader efter ingreppet. Varje återvändande idrottare spelade i genomsnitt 57 NFL-matcher (intervallet 2-180 matcher) efter mikrofrakturen. Sex av idrottarna gick i pension; alla utom en hade spelat minst fem år i NFL och tre hade spelat mer än tio år.

Steadman berättade för LER att hans goda resultat kan vara relaterade till de åtta veckor – inte sex – som ortopedkirurgerna vid The Steadman Clinic i Vail, CO, låter sina patienter gå på kryckor.

”Folk har minskat det till sex veckor, och det kan vara så att det är en lämplig tid, men baserat på vårt arbete med hästar har vi fortsatt med åttaveckorsprotokollet”, sade han. ”Du vill undvika tung viktbelastning, men du kan simma eller cykla efter en eller två veckor, så du kan vara aktiv, men du vill inte utsätta den omogna vävnaden som håller på att bildas för mycket tryck.”

Likt Williams sade Krych att han använder mikrofraktur mindre ofta.

”Jag tror att vi är något partiska här eftersom vi ser många misslyckade mikrofrakturer, så jag tenderar att göra en ACI eller en överföring, men det är nog bara min praxis”, konstaterade han. ”Jag skulle säga att vi har trendat bort från mikrofrakturering, beroende på patientens aktivitetsmål, men vi använder det fortfarande i utvalda fall där det är en liten, väl avgränsad lesion på ett väljusterat knä.”

Han noterade att även om operationen är kostnadseffektiv, är kostnaderna för patienterna betydande.

”Om vi har ett förfarande som ger dem samma rehabilitering men är mer hållbart , är jag mer villig att erbjuda dem det – särskilt om de är unga idrottare med högre krav – att göra en överföring framför mikrofrakturering i dessa situationer är förmodligen bättre”, sade han.

Trots sina rehabiliteringsutmaningar har Rosenberg en relativt positiv inställning till sin mikrofraktur och sitt troliga resultat.

”Jag önskar att jag hade haft mer kunskap om vad jag kunde förvänta mig postoperativt när det gäller smärta och mer instruktioner om att inte bära vikt under de första veckorna”, säger han. ”Men även om jag visste allt detta skulle jag förmodligen ändå gå vidare och låta göra detta. Jag är optimistisk om att de inte lät mig gå igenom detta i onödan och att jag kommer att kunna uppnå en ganska god aktivitetsnivå. Men jag vet också att detta kommer att vara en tillfällig lösning som kanske kommer att hålla i tre till fem år.”