EKG (EKG) – grenblock

EKG (EKG) – grenblock

För att förstå hjärtblockeringar är det viktigt att ha en förståelse för hjärtats ledningssystem:

Strömsläpp genom hjärtat

• Den initiala signalen har sitt ursprung i den sinoatriella noden (SAN)
• Den leds genom förmakarnas myokardium och passerar sedan via förmaks-ventrikelknutan (AVN) till His-bunten. Detta buntel delar sig sedan i två buntelgrenar (vänster och höger)
• Vänsterbunten delar sig vidare i främre och bakre fascikler (mer om det senare)
• Ledningen fortsätter genom Purkinjie-fibrerna och slutligen in i ventrikelmuskeln som drar ihop sig i systole vilket motsvarar QRS-komplexet

Nedan diskuterar vi vad som händer när ledningsnätet är avbrutet. Figuren nedan ger en översikt, men vi kommer att titta närmare på varje block.

Hjärtambrytning av första graden

Hjärtambrytning av första graden indikerar en långsam överföring av elektrisk aktivitet genom AV-knutan – vilket därför ger ett förlängt PR-intervall. Det kan vara en normal variant.

2:a gradens hjärtblock

Det finns två varianter av 2:a gradens hjärtblock som man bör vara medveten om:

Mobitz typ 1 (Wenckebach)

I Wenckebach-blocket Förlängs PR-intervallet från slag till slag och sedan överförs ett slag inte. Detta är en normal variant och kräver ingen ytterligare utredning eller behandling.

Mobitz typ 2

I Mobitz typ 2 är PR-intervallet konstant. Det finns dock ett enstaka icke-överfört slag som också kan ses som 2:1- eller 3:1-block – här finns det växelvis överförda och icke-överförda slag.

Ovanstående EKG visar 2:1 block med 2 P-vågor för varje QRS

Betydelse av hjärtblock av typ 2

• Wencheback är en normal variant
• 2:1 och Mobitz typ 2-block är patologiska; de kan föregå 3:e gradens eller komplett hjärtblock

3:e gradens hjärtblock (komplett hjärtblock)

I 3:e gradens hjärtblock är förbindelserna mellan förmaken och kamrarna helt förlorade. Förmaksfrekvensen fortsätter som normalt (vilket syns genom regelbundna p-vågor). Den faktiska hjärtfrekvensen är dock långsam, vilket återspeglar en ventrikulär flyktrytm som genereras från ett fokus inom själva ventrikelmuskeln. Varje p-våg är inte förknippad med ett QRS-komplex och QRS-komplexet är brett, vilket återspeglar dess ventrikulära ursprung.

Bundle branch blocks (BBBs)

Hänvisa tillbaka till figuren nedan när du läser om de olika blocken:

Right bundle branch block (RBBB)

• RBBB kan vara en normal variant – särskilt om mönstret är närvarande men med en normal QRS-duration.
  • I annat fall kan det tyda på problem med den högra sidan av hjärtat.
• I RBBB ser man breda komplex med RSR-mönster i V1 och djup S-våg i V6.

Hur RBBB fungerar

• Från de första principerna uppstår RBBB då vänster ventrikelkontraktion sker strax före höger ventrikelkontraktion (eftersom R-bunten inte fungerar) där de normalt sett skulle kontrahera tillsammans.
• Håll dig till att den positiva avböjningen orsakas av att depolariseringen färdas mot den ledningen. Därför:
  • Inledningsvis sker en septaldepolarisering (från vänster till höger) som orsakar en liten R-våg i V1 och en Q-våg i V6
  • Därefter orsakar LV-kontraktion en S-våg i V1 och en R-våg i V6
  • Därefter RV-kontraktion orsakar en R-våg i V1 och en djup S-våg i V6

Vänster buntle branch block (LBBB)

Detta är alltid patologiskt och avser vänster hjärtsjukdom. Om det är akut kan det tyda på akut hjärtinfarkt och är en av indikationerna för trombolys eller överföring för PCI. Detta är en av de situationer som illustrerar vikten av att ha tillgång till gamla EKG.

Hur LBBB fungerar

• I LBBB ser man breda komplex med ett negativt (ibland W-format) komplex i V1 och ett M-mönster i V4 -V6 och T-vågsinversion i de anterolaterala ledningarna.
• T-vågsinversionen beror på onormal repolarisering (efter onormal depolarisering) snarare än ischemi.
• Från första principerna:
  • Septum depolariserar från R till L och orsakar en Q-våg i V 1 och en R-våg i V6
  • R-kammarkontraktionen sker först och orsakar en R-våg i V1 och en S-våg i V6
  • Därefter orsakar LV-kontraktionen en S-våg i V1 och en S-våg i V6. ytterligare R-våg i V6

Förklaringar till grenblock (BBB)

Högre grenblock (RBBB)	Vänstra grenblock (LBBB)
Normalt hos unga, långa tunna människor Idiopatisk Högre ventrikulär belastning (PE eller kronisk respiratorisk sjukdom) Iskemisk hjärtsjukdom Myokardit	Iskemisk hjärtsjukdom (MI) Hypertoni LVH LVH Aortaklaffsjukdom Post aortaklaffbyte RV pacemaker Myokardit Kardiomyopati

Fascikulära blockeringar

• Den vänstra bunten kan också delas upp i främre och bakre fascikler (enligt figuren ovan) och blockering kan drabba någon av dessa.
• Anterior fascikelblock
  • Om den främre fascikeln är blockerad svänger hjärtats axel runt till vänster vilket orsakar vänsteraxelavvikelse.
  • Detta kallas vänster anterior hemiblock
    • Det orsakas ofta av LVH
• Posteriort fascikelblock
  • Ovanligt är att vänster posteriort fascikel uteslutande är blockerad och i så fall uppstår en högeraxelavvikelse.
• Bifascikulärt block
  • Om vänster främre fascikel (eller vänster bakre fascikel, men detta är mycket ovanligare) och höger buntle är blockerade kommer man att se både höger buntle grenblock och vänster axelavvikelse, detta kallas bifascikulärt block.
  • Detta är kliniskt viktigt eftersom patienten med jämna mellanrum kan gå in i fullständigt hjärtblock eftersom de enbart förlitar sig på den bakre fascikeln för ventrikelkontraktion.

Detta EKG visar bifasikulärt block

Trifaskikulärt block

• Om det finns bifasikulärt block med ett förlängt pr-intervall (i.dvs. första gradens block) kallas detta för trifasikulärt block eftersom det finns block i två fasikler och en fördröjning i den tredje
• Som vid bifasikulärt block bör det behandlas skyndsamt eftersom det kan försämras till fullständigt hjärtblock