Komplikationer av kateterablation av förmaksflimmer

admin 0 Comments Articles

Komplikationer av kateterablation av förmaksflimmer

Introduktion

Kateterablation av förmaksflimmer är en etablerad rytmkontrollstrategi vid symtomatisk förmaksflimmer.1-4 Förfarandet syftar till att eliminera utlösare och substrat som initierar, upprätthåller och underhåller förmaksflimmer. Eftersom katetertekniken förbättras och erfarenheten ökar används bredare inklusionskriterier för att välja ut patienter. Utvalda patienter kan faktiskt dra nytta av ablation som förstahandsbehandling.5 I en nyligen genomförd studie som redovisar resultaten av två metaanalyser fann man en 77-procentig framgångsfrekvens för kateterablation jämfört med 52 procent för antiarytmiska läkemedel.6 Flera randomiserade kontrollerade prövningar har rapporterat liknande resultat.6-10 En meta-analys av 4 av dessa studier fann en >3,7-faldig sannolikhet för frihet från förmaksflimmer med ablation jämfört med medicinsk behandling.11

Clinical Perspective on p 1088

Kateterablation kan vara förknippad med betydande komplikationer. Säkerhetsdata som rapporterats från single center-serier med hög volym och resultaten av en nyligen genomförd internationell undersökning är inkonsekventa när det gäller förekomsten av akuta komplikationer som varierar från <1 % till 6 %.12-17 Dessutom har få studier undersökt förhållandet mellan procedurvariabler och komplikationsfrekvensen. Dessa har begränsats till serier från ett enda centrum där låga händelsefrekvenser har begränsat identifieringen av statistiskt signifikanta prediktorer, och resultatens tillämpbarhet på andra behandlingsmiljöer är oklar.12,14-16,18

Syftet med den här granskningen var att fastställa förekomst, tidstrender och procedurrelaterade prediktorer för komplikationer i samband med kateterablation av förmaksflimmer.

Metoder

En litteratursökning i de elektroniska databaserna MEDLINE och EMBASE genomfördes den 18 juni 2012 för att identifiera alla relevanta studier som beskrev komplikationer vid kateterablation av förmaksflimmer. En detaljerad sökmetodik presenteras i online-only Data Supplement. Detta kompletterades med handgranskning av bibliografier för återfunna artiklar samt relevanta översiktsartiklar.

Studieurval

Studier var berättigade för granskningen om deltagarna var vuxna med symtomatisk AF som genomgick kateterablation, och om komplikationer rapporterades. Studier med både prospektiv och retrospektiv design inkluderades. Sammanfattningar, fallrapporter, ledare, kommentarer, konferensförhandlingar, metaanalyser och översiktsartiklar exkluderades. Studier som omfattade kirurgisk ablation, atrioventrikulär nodal ablation, exklusiv högra förmaksablation eller strategier för ablatation och tempo exkluderades. Djurstudier och in vitro-studier samt studier på andra språk än engelska uteslöts också. Studier inkluderades om det fanns ≥100 patienter i behandlingsarmen. Detta minimiantal valdes för att öka sannolikheten att få fram studier av bästa kvalitet samt för att utesluta fallrapporter och små serier. Dessa kan annars ha gett en felaktig bild av den verkliga förekomsten av sällsynta biverkningar genom att selektivt rapportera dessa fall i ofta nischade patientundergrupper, och på så sätt potentiellt förvränga analysen för en övergripande komplikationsfrekvens. Ett diagram över bortfall av studier som visar antalet och orsakerna till uteslutning av publikationer från de ursprungligen hämtade citaten presenteras i figuren.

Kliniska prövningar som jämförde variationer i teknik och utrustning för kateterablation inkluderades med data från olika behandlingsgrupper som kombinerades för att skapa en enarmig studie för dataanalysen. Detta återspeglade vårt mål att utvärdera den övergripande säkerheten för kateterablation i samband med dess nuvarande tillämpning i olika former över hela världen.

Citeringarna bedömdes av två oberoende granskare och skillnader löstes genom konsensus. Data som extraherades registrerade akut komplikationsfrekvens, frekvenser och typer av periprocedurala biverkningar, genomsnittlig procedur- och radiofrekvenstid samt ablationsstrategi som subkategoriserades som:

1. Pulmonal ven (PV)-isolering: ostial ablation av alla PV med bekräftelse av elektriskt block.

2. PV antral ablation med eller utan isolering: Antral anatomisk ablation runt PV:erna med eller utan PV-isolering.

3. Linjär substratablation som komplement till PV-ablation. Detta inkluderar roofline, mitral isthmus, anterior line och posterior left atrial isolation.

4. Complex fractionated atrial electrogram (CFAE) ablation.

5. CFAE som komplement till konventionella tillvägagångssätt (CFAE+PV isolering/PV antral ablation/PV antral isolering/linjär ablation).

6. Specifik metod: PV-ablation med kompletterande linjär och CFAE-ablation som utförs efter operatörens eget gottfinnande.

7. Stegvis ablationsmetod: PV-ablation, följt av linjär substratablation och CFAE.

Bedömning av metodologisk kvalitet

Studiekvaliteten bedömdes utifrån de kriterier som användes i en nyligen genomförd systematisk genomgång som inkluderade fallserier19 tillsammans med riktlinjer från NHS Center for Reviews and Dissemination.20 En lista med 8 kvalitetsposter togs fram för att ta upp både intern validitet, främst selektionsbias och kvaliteten på rapporteringen av komplikationer, och extern validitet av studien. De kriterier som användes presenteras i online-only Data Supplement. Studien följde förslaget för rapportering av Meta-analys av observationsstudier i epidemiologi.21

Statistisk analys

För metaanalysen omvandlades först procentandelen ingrepp som resulterade i komplikationer med hjälp av Freeman-Tukey arcsin-transformationen.22 De transformerade skattningarna sammanfördes sedan mellan studierna med hjälp av DerSimonian-Laird-metoden för slumpmässiga effekter.23 Heterogeniteten mellan studierna kvantifierades med hjälp av I2-statistiken.24 De sammanförda skattningarna och deras 95-procentiga konfidensintervall (CIs) återtransformerades för att ge sammanfattande procentsatser.

För att utforska potentiella källor till heterogenitet utfördes flera förspecificerade undergruppsanalyser. Separata metaanalyser utfördes beroende på om studien prospektivt förtecknade komplikationer, publiceringsår (2000-2006, 2007-2012), genomsnittlig procedurtid (0-2, 2-4 och >4 timmar), genomsnittlig radiofrekvensablationstid (0-60 och >60 minuter) och ablationsstrategi (1-7). För att jämföra andelen ingrepp med komplikationer i olika undergrupper utfördes Wald-tester baserade på de transformerade proportionerna. Ett 2-sidigt P-värde <0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Alla beräkningar utfördes med hjälp av Stata version 12.

Resultat

Studiekarakteristik

Totalt 192 studier, omfattande 83 236 patienter, uppfyllde inklusionskriterierna. Online-only Data Supplement presenterar de grundläggande egenskaperna för dessa studier. Inkluderade studier publicerades under åren 2001 till 2012. Studierna bestod av 87 fallserier: 60 studier med kohortdesign, 10 fall-kontrollstudier, 2 tvärsnittsstudier och 34 randomiserade kontrollerade studier. Studiernas storlek varierade avsevärt, från minst n=100 patienter i 21 studier till mycket större studier med högst n=6454 patienter.25 En fullständig bibliografi över inkluderade studier presenteras i online-only Data Supplement.

Patienternas demografi

Patienternas demografi för hela studiepopulationen visas i tabell 1. Deltagarna i de inkluderade studierna var mellan 51 och 77 år.

Analys av komplikationer

Den totala andelen akuta komplikationer var 2,9 % (95 % KI, 2,6-3,2) även om det fanns en betydande heterogenitet mellan studierna (I2=83,8 %). I tabell 2 presenteras den sammanlagda relativa incidensen av rapporterade komplikationer och antalet studier som bidrog till varje analys. Vaskulära komplikationer var vanligast (1,4 %) och därefter tamponad (1,0. %), perikardutgjutning (0,7 %), stroke/transient ischemisk attack (0,6 %) och signifikant lungvenenstenos (0,5 %). Incidensen av procedurrelaterade dödsfall var 0,06 %. Atrioesofageal fistel förekom hos 0,1 % och skada på frenicusnerven hos 0,4 %. En lista över komplikationer som rapporterats utöver dem i vår fördefinierade lista presenteras i online-only Data Supplement.

Inkluderade i studierna som rapporterade komplikationer var 33 randomiserade kontrollerade studier. Frekvensen av komplikationer som rapporterades i ablationsarmen i dessa studier var 2,4 %. Detta skilde sig inte från andra studier som beskriver data retrospektivt. Ett annat potentiellt problem är risken för dubbel inkludering av patienter från separata studier. Särskild hänsyn i detta avseende tas till de två registerbaserade studierna av Bertaglia et al12 och Hunter et al.26 För att komma till rätta med detta utförde vi en sekundär analys som uteslöt dessa studier. Risken för komplikationer i denna reducerade kohort var 2,9 % (95 % KI, 2,6-3,2), vilket är oförändrat jämfört med huvudanalysen.

Vid jämförelse av samtida och tidigare data

Det har skett en signifikant minskning av komplikationsfrekvensen under de senaste 6 åren (2007-2012) jämfört med de föregående 6 åren (2000-2006; 2,6 % jämfört med 4,0 %; P=0,003). Tabell 3 ger en samtida uppskattning av komplikationsfrekvenserna, inklusive data från de 140 studier som publicerades mellan 2007 och 2012.

Prospectiv definition av komplikationer

Komplikationsfrekvensen var signifikant högre i studier som prospektivt definierade komplikationer (3,5 %; 95 % KI, 2,9-4,1), jämfört med retrospektiva studier (2,7 %; 95 % KI, 2,3-3,1; P=0,03). Tabell 4 skildrar uppskattningar av förekomsten av specifika komplikationer baserat på data från de 42 prospektiva studierna.

Inverkan av procedurfaktorer

Komplikationsfrekvensen observerades vara högre med procedurer som varade >240 minuter (3.3 %; 95 % KI, 2,6-4,1; P=0,3) och de som varar 120-240 minuter (2,9 %; 95 % KI, 2,4-3,4; P=0,6), jämfört med ingrepp som varar <120 minuter (2,5 %; 95 % KI, 1,5-3,9). Dessa skillnader var dock inte signifikanta. Komplikationsfrekvensen för ingrepp med en radiofrekvensapplikationstid >60 minuter (2,8 %; 95 % KI, 2,0-3,7) var likartad med komplikationsfrekvensen för ingrepp ≤60 minuter (2,6 %; 95 % KI, 2,1-3,1; P=0,7).

Inverkan av ablationsstrategi

Ingen enskild ablationsstrategi var förknippad med en högre komplikationsfrekvens jämfört med enbart PV-isolering, vilket illustreras i tabell 5.

Diskussion

Denna systematiska översikt utvärderar de tidsmässiga trenderna och procedurella prediktorerna för komplikationer vid kateterablation av AF. Studien omfattade >83 000 patienter som genomgått ablation av förmaksflimmer och hos vilka komplikationer har rapporterats.

Den totala incidensen av komplikationer var 2,9 %. Detta är lägre än de siffror som rapporterats i den uppdaterade globala undersökningen (4,5 %) och i en nyligen genomförd metaanalys av AF-ablation (4,9 %).6,13 Det fanns också en lägre poolad incidens av procedurrelaterade dödsfall (0,06 %) jämfört med resultaten från den uppdaterade globala undersökningen (0.15 %) och en annan undersökning som specifikt undersökte dödliga utfall under AF-ablation (0,1 %).13,27 Orsakerna till detta kan bland annat vara att den här studien innehåller den senaste publicerade litteraturen om säkerhetsdata, vilket återspeglar modern kateterteknik och -teknik samt ökad erfarenhet. Det finns också en risk för att publiceringsbias kan bidra, eftersom detta kan gynna publicering av studier som visar låga komplikationsfrekvenser.

Varje gång och tidigare data

En undersökning av kateterablation för AF år 2005 rapporterade en 6-procentig förekomst av större komplikationer.17 En uppdatering av denna undersökning år 2010 rapporterade en 4,5-procentig komplikationsfrekvens.13 Det har funnits ytterligare bevis för en minskande förekomst av komplikationer,28,29 med en stor serie från ett enda center som rapporterade en minskning av komplikationsfrekvensen från 11,1 % år 2002 till 1,6 % år 2010.30 Resultaten av denna metaanalys stödjer sådana observationsdata och visar på en signifikant minskning av komplikationsfrekvensen till 2,6 % under de senaste 6 åren. Även om mer komplexa ingrepp utförs på högriskpatienter och fler nya centra erbjuder ingrepp, har kateterablation blivit en säkrare behandling. Detta är sannolikt relaterat till förbättringar av ablationstekniken, tekniken och ökad erfarenhet.

Prospectiv definition

Högre komplikationsfrekvenser rapporterades i studier som prospektivt definierade större komplikationer. Detta tyder på att nuvarande noggrannhet och potentiell rapporteringsbias i retrospektivt kan begränsa nuvarande uppskattningar av komplikationsfrekvenser.

Procedurella prediktorer

Komplikationsfrekvenser observerades vara högre med ökande procedurlängd; detta var dock inte statistiskt signifikant. Man fann inget samband mellan radiofrekvenstid och komplikationer. Ingen enskild ablationsstrategi visade en signifikant skillnad i komplikationsfrekvens jämfört med PV-isolering även om det fanns en trend mot ökade komplikationer med CFAE-baserad ablation. Dessa resultat stämmer överens med stora single-center serier som har undersökt procedurvariabler utan några signifikanta prediktorer för komplikationer.16,31 Det är betryggande att se dessa resultat reproducerade i ett globalt sammanhang med heterogena studiemiljöer, med tanke på den nuvarande tillämpningen av ablation i olika former.

Begränsningar

Alla studier hade ett kvalitetsbetyg på ≥4 av 8, och 57 studier hade ett bra betyg på 7 till 8. Att begränsa de inkluderade studierna till de med ≥100 deltagare kan ha varit viktigt för att förvalta studier med högre kvalitetsdesign. Beslutet att inte använda kvalitetsegenskaper för att avgöra inkludering verkar lämpligt med tanke på Dalziel et al:s konstaterande att det inte finns något tydligt samband mellan kvalitetsegenskaper och utfall av fallserier.32

Bara 45 av studierna definierade prospektivt större komplikationer. Detta kan vara betydelsefullt eftersom dessa studier rapporterar högre komplikationsfrekvenser. Denna metaanalys använde främst data från icke-randomiserade studier. I denna studie konstaterades dock att komplikationsfrekvensen i enbart de randomiserade kontrollerade studierna var likartad med frekvensen för gruppen av studier som helhet. Subgruppsanalyser på metaanalysnivå användes för att fastställa de tidsmässiga trenderna och procedurella prediktorerna för komplikationer. Som en subgruppsbegränsning innebar detta att det inte var möjligt att fastställa de individuella patientegenskaper som kan vara förknippade med särskilda komplikationer.

Denna genomgång omfattade ett brett spektrum av studiedesign, patientpopulationer samt katetertekniker. Även om det kan förefalla bekymmersamt att genomföra metaanalyser i olika studiemiljöer, gjorde detta tillvägagångssätt det möjligt för vår granskning att spegla utförandet av AF-ablation i populationen som helhet. Dessa resultat stöds också av stora prospektiva fallserier som har undersökt komplikationsfrekvenser och prediktorer för förfarandet.16,31

En viktig metodologisk utmaning vid genomförande av storskaliga systematiska översikter är att undvika dubbel inkludering av vissa patientpopulationer. I detta syfte exkluderades alla översiktsartiklar, metaanalyser och internationella undersökningar från den statistiska analysen för att undvika dubbel inkludering av hela studier. Det kan dock inte uteslutas att flera artiklar från stora ablationscentra eller centra som ingår i ett multicenterregister kan ha haft överlappande patientpopulationer. Vi genomförde en reducerad analys som uteslöt viktiga registerstudier och fann ingen förändring i risken för komplikationer. Effekten av dubbelräkning minimeras sannolikt av att 192 olika studier med >83 000 patienter inkluderades. Att begränsa inkluderade data till publicerade studier kan leda till risken för publikationsbias, vilket kan gynna publicering av studier, särskilt från centra med hög volym, som visar låga komplikationsfrekvenser. Detta kan leda till en underskattning av den totala komplikationsfrekvensen. Alternativet, dvs. att samla in uppgifter genom att kontakta enskilda centra, har dock också en inneboende potential för selektionsbias, vilket visades i den uppdaterade världsomfattande undersökningen, där endast 85 av 521 kontaktade centra svarade.13 Det kan vara så att centra med högre komplikationsfrekvenser är mindre villiga att frivilligt lämna ut uppgifter om komplikationer. Den kaliforniska studien av Medicare Beneficaries som genomgår kateterablation för AF är en av de största studierna som inkluderar data från centra med lägre volymer.33 Den uppskattade incidensen av större komplikationer var generellt sett högre än de som hittades i den här studien: dödsfall 0,8 % jämfört med 0,06 %, stroke/transitorisk ischemisk attack 0,8 % jämfört med 0,58 %, och perikardiell utgjutning 1,7 % jämfört med 0,7 %. Det är dock viktigt att inse att alla patienter i den här studien var >65 år, och medelåldern var 72 år, jämfört med 57,3 år i den här studien. Detta har sannolikt haft en viktig inverkan på den periprocedurala komplikationsfrekvensen, tillsammans med inkluderandet av resultat från centra med lägre volym. Det finns en begränsning för den verkliga tillämpningen av resultat som härrör från publikationer som är beroende av självrapportering av forskningscentra eller av centra som deltar i undersökningar.

Slutsatser

Denna översikt fastställde en låg komplikationsfrekvens och periprocedural mortalitet vid kateterablation av AF. Den gav sedan en uppmuntrande inblick i den nedåtgående tidsmässiga trenden i komplikationsincidensen i takt med att katetertekniken förbättras, ablationsteknikerna förfinas och erfarenheten ökar. Slutligen var resultaten också lugnande genom att de visade att komplikationsfrekvensen inte är signifikant relaterad till förfarandets längd, ablationstid eller ablationsteknik. Den nuvarande användningen av olika ablationsstrategier världen över verkar vara säker och lämplig i den fortsatta strävan att fastställa det mest effektiva tillvägagångssättet för rytmkontroll av AF.

Fotnoter