Kritiska beslut:

Kritiska beslut:

Från EM-modellen

5.0 Endokrina, metabola och näringsmässiga störningar

5.3 Vätske- och elektrolytstörningar

Hyperkalemi, definierat som en kaliumnivå i serum på mer än 5 mEq/L, är den vanligaste elektrolytavvikelsen som leder till livshotande arytmier och hjärtstopp.1 Hyperkalemi har vaga och varierande symtom; i själva verket kan den vara helt symtomfri, eller så kan den första presentationen vara plötslig död. En korrekt och tidig diagnos av hyperkalemi kräver uppmärksamhet på riskfaktorer, särskilt en historia av njursvikt och medicinering som kan orsaka kaliumretention, samt ett sökande efter EKG-förändringar som är förenliga med förhöjt kalium. Hyperkalemi kan vara snabbt progressiv och livräddande insatser måste sättas in vid den tidigaste misstanken om toxicitet.

Fallbeskrivning

En 51-årig kvinna med en historia av diabetes mellitus, hypertoni, perifer kärlsjukdom och hemodialysberoende terminal njursjukdom presenterar sig med ambulans på grund av yrsel, svaghet, buksmärta, kräkningar och diarré. Hennes symtom började för tre dagar sedan och har förvärrats. Hon mådde inte tillräckligt bra för att gå till sitt dialysbesök igår och har inte haft råd med någon av sina mediciner den här veckan.

Vid fysisk undersökning verkar patienten slö och mycket sjuk. Hennes första vitala tecken är blodtryck 98/66 vid ryggläge, puls 98, andningsfrekvens 26, muntemperatur 36,7 °C och syrgasmättnad 96 % vid rumsluft. Hon har öppna luftvägar och en okej HEENT-undersökning. Hennes bröstundersökning visar milda bibasilariska knäppningar och normala hjärtljud med ett systoliskt blåsljud av grad II/VI. Hennes buk är mjuk men diffust öm. Hon har en svag radialpuls i höger arm. Det finns en AV-fistel med en palpabel spänning medial till vänster biceps. Hennes nedre extremiteter är kalla, torra och glänsande, med 1+ pitting pretibialödem bilateralt.

Enligt avdelningsprotokollet, mot bakgrund av patientens initiala vitala tecken och letargi, svaghet och sjukt utseende, placerades hon på en hjärtmonitor och ett EKG utfördes omedelbart. EKG:n och rytmen på monitorn visade en junctional takykardi utan P-vågor, ett brett QRS och toppade T-vågor. Blodet var uttaget med perifer butterfly stick, och en statskemisk panel visade natrium 129, kalium 8,2, klorid 88, bikarbonat 5, BUN 48, kreatinin 3,9, glukos 422 och venöst pH 7,11.

Hyperkalemi

Tabell 1 på följande sida organiserar fem av de vanligaste orsakerna till hyperkalemi. En anamnes på något av dessa tillstånd kan vara den enda ledtråden till diagnosen eftersom symtomen inte på ett tillförlitligt sätt uppträder med någon särskild serumkaliumnivå.1

EKG kan vara till hjälp för att ställa diagnosen hyperkalemi. Spetsiga T-vågor uppträder när serumkaliumnivåerna överstiger 5,5 till 6,5 mEq/L; P-vågens försvinnande och PR-förlängning uppträder vid nivåer över 6,5 till 7,5 mEq/L; och QRS-förlängning uppträder när nivåerna stiger över 7 till 8 mEq/L.1-3 Dessa EKG-förändringar uppträder endast hos hälften av patienterna med hyperkalemi, men att känna igen dessa förändringar, när de förekommer, är avgörande för en snabb diagnos och för att påbörja en livräddande behandling.4 En serumkaliumnivå över 5 mEq/L är diagnostisk för hyperkalemi, men värdet i sig förutsäger inte alltid EKG-förändringar eller graden av kardiotoxicitet.5

Patienter med misstänkt eller känd hyperkalemi bör få en intravenös linje etablerad och bör placeras på kontinuerlig hjärtövervakning. Behandlingen av hyperkalemi baseras på det kliniska scenariot i kombination med 12-lednings-EKG och laboratoriets kaliumvärde. Behandlingsstrategin består av tre huvudsteg: 1) stabilisering av hjärtmembranet, 2) förflyttning av kalium in i cellerna och 3) avlägsnande av kalium från kroppen.

Kritiskt beslut

När ska intravenöst kalcium administreras till patienter med hyperkalemi?

Administrering av kalcium som antingen kalciumklorid eller kalciumglukonat vid hyperkalemi är kontroversiell.1 Vissa författare förespråkar administrering av kalcium vid alla EKG-förändringar i samband med hyperkalemi, inklusive isolerade toppade T-vågor. Vi anser att det endast finns tre indikationer för administrering av kalcium vid hyperkalemi, enligt följande: 1) en breddning av QRS inklusive en sinusvåg, 2) ett hjärtstillestånd som tros bero på hyperkalemi, eller 3) tecken på snabbt progredierande hyperkalemi i samband med tumörlysesyndrom, massiv hemolys eller rhabdomyolys där ett normalt EKG snabbt har utvecklats till höga toppade T-vågor och förlust av P-vågen. I denna situation kan kalcium ges ”profylaktiskt” medan andra metoder används för att stoppa kaliumfrisättningen, driva in redan frisatt kalium i cellen och påbörja akut dialys för att avlägsna kalium från kroppen.

Om intravenöst kalcium kan orsaka takykardi, hypertoni och arytmier samt hyperkalcemi, uppmanar vi till att kalcium inte ges rutinmässigt för hyperkalemi hos en i övrigt stabil patient med ett normalt QRS eller bara isolerade, toppade T-vågor. I samband med digitaltoxicitet bör intravenöst kalcium ändå användas vid livshotande hyperkalemi med ett vidgat QRS i avvaktan på administrering och effekter av digoxin Fab-fragment.

Kalcium återställer den elektriska och kemiska gradienten i hjärtmuskeln, vilket gör QRS smalare.5 Kalcium sänker inte kaliumnivåerna i serum, och dess effekt är snabb men övergående. Dosen är en ampull eller 10 mL 10 % kalciumkloridlösning, med en maximal dos på två ampuller eller 20 mL. Vissa författare föredrar kalciumglukonat framför kalciumklorid på grund av den minskade risken för vävnadsnekros om det skulle extravasera vid injektionsstället.6 Kalciumglukonat kan också vara att föredra i pediatriska fall och hos mer kroniska, mindre akuta hyperkalemiska patienter när en långsam infusion önskas. Det har ungefär en tredjedel av mängden fritt kalcium (13,6 mEq/10 mL för kalciumklorid jämfört med 4,6 mEq/10 mL för kalciumglukonat).

Kritiskt beslut

Vilka läkemedel bör övervägas för patienter med hyperkalemi för att driva in kalium i cellen, efter att det omedelbara behovet av intravenöst kalcium har fastställts?

En beta2-agonist, insulin och glukos, i vissa fall natriumbikarbonat och saltlösning kan ges för att flytta kalium in i cellerna. Natriumbikarbonat ensamt sänker inte serumkalium hos patienter med hyperkalemi och är i bästa fall opålitligt i kombination med andra medel. Det bör reserveras för patienter som är allvarligt sura.3,7,8 Natriumbikarbonat bör inte användas hos patienter med ett pH över 7,3 eftersom det är hyperosmolärt och inte kommer att sänka kaliumvärdena hos den icke-acidotiska patienten. Patienter med ett pH-värde under 7,2 eller 7,3 gynnas av 100 mL respektive 50 mL natriumbikarbonat.

Nebuliserad albuterol med ansiktsmask börjar få mätbar effekt efter 15 till 20 minuter och sänker serumkaliumnivån med upp till 1 mEq/L, beroende på dosen. beta-agonister är säkra trots biverkningen takykardi.9,10 Insulin, som ges intravenöst i kombination med glukos, ger också en liknande minskning av kaliumnivån efter 20 till 30 minuter och sänker också nivåerna med upp till 1 mEq/L. Kombinationen av nebuliserat albuterol och intravenöst insulin med glukos verkar vara additiv och sänker serumkalium med i genomsnitt 1,21 mEq/L eller mer.11 Vuxna hyperkalemiska patienter som har EKG-förändringar bör få kontinuerligt nebuliserat albuterol och 50 gram intravenöst dextros plus 10 enheter intravenöst reguljärt insulin.

De flesta patienter med hyperkalemi har nedsatt eller ingen njurfunktion. Men även några hundra milliliter normal koksaltlösning kan hjälpa till att flytta kalium intracellulärt via natrium-kalium-pumpen. Innan saltlösning används bör patientens nefrolog konsulteras och akut hemodialys planeras. För patienter med normal eller nästan normal njurfunktion, t.ex. patienter med rabdomyolys eller tumörlysesyndrom, kan en aggressiv saltvattendiures kompletterad med furosemid vara allt som krävs för att behandla patientens hyperkalemi och på så sätt undvika dialys.

Kationbyteshartser, t.ex. natriumpolystyrensulfonat, har inte visats sänka serumkaliumnivån inom de första fyra timmarna av behandlingen och bör inte användas ensamt vid akut behandling av hyperkalemi.12

Kritiskt beslut

När ska hemodialys inledas hos en hyperkalemisk patient?

Emergent hemodialys är den mest tillförlitliga metoden för att slutgiltigt sänka serumkalium hos patienter med njursvikt. Hemodialys sänker tillförlitligt serumkaliumnivåerna med minst 1 mEq/L under den första timmen och ytterligare 1 mEq/L under de följande två timmarna.7,9,10 Den bör sättas in tidigt i behandlingen av livshotande hyperkalemi hos patienter med njursvikt.10 Hemodialys bör också vara den bästa behandlingen för hyperkaliska patienter som har nedsatt njurfunktion och lungödem orsakat av vätskeöverbelastning.

Hemodialys via central venös anslutning kan användas under pågående hjärt- och lungräddning för att akut sänka kaliumnivån i serum och kan resultera i återgång till spontan cirkulation med intakt neurologiskt status trots långvariga återupplivningsinsatser och misslyckande av konventionella läkemedel och defibrillering.13

Hos patienter med intakt njurfunktion kan enbart medicinsk behandling vara tillräcklig även i extrema fall, och hemodialys kanske inte är nödvändig om inte flera medicinska metoder misslyckas.8 Dessa patienter bör inledningsvis behandlas medicinskt och hemodialys fördröjas tills det verkar som om enbart medicinsk behandling har misslyckats.

Fallets lösning

När akutläkaren insåg livshotande hyperkalemi hos den här dialysberoende kvinnan, såg han till att intravenös tillgång omedelbart erhölls. Baserat på patientens hyperkalemi med ett brett QRS, allvarlig acidemi och njursvikt gavs hon en 10-mL-ampull 10 % kalciumklorid, 10 enheter insulin (ingen glukos administrerades omedelbart eftersom patienten redan var hyperglykemisk) och en 50-mL-ampull natriumbikarbonat. Nefrologi konsulterades för akut hemodialys.

Sammanfattning

Elektrolytavvikelser är mycket vanliga i akutmedicinsk praxis och förekommer sällan isolerat. Akutläkare måste kunna identifiera vanliga sjukdomstillstånd som placerar patienter i riskzonen för allvarlig hyperkalemi och initiera lämplig akutbehandling vid behov.

1. Alfonzo AV, Isles C, Geddes C, Deighan C. Kaliumstörningar-kliniskt spektrum och akutbehandling. Återupplivning. 2006;70:10-25.
2. Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography: Tillstånd som inte i första hand påverkar hjärtat. BMJ. 2002;324(7349):1320-1323.
3. Allon M, Shanklin N. Effect of bicarbonate administration on plasma potassium in dialysis patients: interactions with insulin and albuterol. Am J Kidney Dis. 1996;28:508-514.
4. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Hyperkalemi hos patienter på sjukhus: orsaker, adekvat behandling och resultat av ett försök att förbättra läkarnas efterlevnad av publicerade behandlingsriktlinjer. Arch Intern Med. 1998;158(8):917-924.
5. Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, Fredman CS. Hyperkalemi på nytt. Tex Heart Inst J. 2006;33(1):40-47.
6. Ahmed J, Weisberg LS. Hyperkalemi hos dialyspatienter. Semin Dial. 2001;14:348-356.
7. Blumberg A, Weidmann P, Shaw S, Gnädinger M. Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major regulating factors in terminal renal failure. Am J Med. 1988;85(4):507-512.
8. Carvalhana V, Burry L, Lapinsky SE. Hantering av svår hyperkalemi utan hemodialys: fallrapport och litteraturgenomgång. J Crit Care. 2006;21(4):316-321.
9. Allon M, Dunlay R, Copkney C. Nebuliserad albuterol vid akut hyperkalemi hos patienter med hemodialys. Ann Intern Med. 1989;110(6):426-429.
10. Mahoney BA, Smith WA, Lo DS, et al. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database of Syst Rev. 2005;(2):CD003235.
11. Allon M, Copkney C. Albuterol och insulin för behandling av hyperkalkemi hos hemodialyspatienter. Kidney Int. 1990;38:869-872.
12. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana CA, et al. Effekten av en engångsdos harts-kathartisk behandling på kaliumkoncentrationen i serum hos patienter med terminal njursjukdom. J Am Soc Nephrol. 1998;9(10):1924–1930.
13. 13. Lin JL, Lim PS, Leu ML, Huang CC. Utfall av svår hyperkalemi vid hjärt- och lungräddning med samtidig hemodialys. Intensive Care Med. 1994;20(4):287-290.

Contributor Disclosures

Contributors

Dr. Pfennig är biträdande professor i akutsjukvård och chef för medicinsk utbildning för grundutbildade läkare vid avdelningen för akutsjukvård vid Vanderbilt University i Nashville, Tennessee. Dr Whitmore är klinisk instruktör och kritiskvårdsstipendiat vid avdelningen för akutmedicin vid University of Arizona College of Medicine. Dr Slovis är professor i medicin och akutmedicin, ordförande för avdelningen för akutmedicin vid Vanderbilt University School of Medicine och medicinsk chef för Nashville Fire Department och International Airport i Nashville. Robert C. Solomon, MD, är medicinsk redaktör för ACEP News och redaktör för serien ”Focus On… Critical Decisions”, huvudlärare vid akutläkarutbildningen vid Allegheny General Hospital i Pittsburgh och biträdande professor vid avdelningen för akutmedicin vid Temple University School of Medicine i Philadelphia. Mary Anne Mitchell är en ACEP-medarbetare som granskar och förvaltar ACEP:s serie ”Focus On… Critical Decisions”.

Offentliggöranden

Denna aktivitet har planerats och genomförts i enlighet med Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME):s väsentliga områden och policyer. American College of Emergency Physicians är ackrediterat av ACCME för att tillhandahålla medicinsk fortbildning för läkare.

American College of Emergency Physicians utser detta bestående material för högst 1 AMA PRA Category 1 CreditTM. Läkare bör endast göra anspråk på den kredit som motsvarar omfattningen av deras deltagande i aktiviteten.

I enlighet med Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) Standards och American College of Emergency Physicians policy måste alla personer som kontrollerar innehållet avslöja för programpubliken förekomsten av betydande ekonomiska intressen i eller relationer med tillverkare av kommersiella produkter som kan ha ett direkt intresse för ämnet.

”Focus On… Critical Decisions: Hyperkalemi” är godkänd av American College of Emergency Physicians för 1 ACEP Category I credit.

Dr. Pfennig, Dr. Whitmore, Dr. Slovis, Dr. Solomon och Ms Mitchell har avslöjat att de inte har några betydande relationer med eller ekonomiska intressen i kommersiella företag som berör den här artikeln. Det finns inget kommersiellt stöd för denna aktivitet.

Disclaimer

ACEP gör allt för att se till att bidragsgivare till program som sponsras av kollegiet är kunniga auktoriteter inom sina områden. Deltagarna uppmanas dock att de uttalanden och åsikter som uttrycks i denna artikel tillhandahålls som riktlinjer och bör inte tolkas som College policy. Materialet i detta dokument är inte avsett att fastställa riktlinjer, förfaranden eller en vårdstandard. De åsikter som uttrycks i denna artikel är bidragsgivarnas och inte nödvändigtvis ACEP:s åsikter eller rekommendationer. Kollegiet frånsäger sig allt ansvar för konsekvenserna av åtgärder som vidtas i förtroende för dessa uttalanden eller åsikter.