Bookshelf
Funkce
Všeobecné úvahy
Pro cestující do oblasti s výskytem malárie je nezbytné předcestovní vyšetření. Měla by být získána anamnéza pacienta, včetně psychiatrické anamnézy, aktuálních léků, stavu těhotenství a alergií. Při zvažování chemoprofylaxe by poskytovatelé měli zvážit komorbidity cestovatele, alergie na léky, itinerář, aktivity, délku cesty v endemických oblastech a náklady na léky. Poskytovatelé by měli prozkoumat druhy rodu Plasmodium endemické pro oblast, do které cestují, a také vzorce rezistence, sezónnost a intenzitu přenosu v navštívené oblasti. Cestovatelé by měli být poučeni o prevenci komářího bodnutí, včetně nošení oděvů, které snižují obnaženost kůže, používání DEET na jakoukoli obnaženou kůži, pobytu v dobře stíněných pokojích, spaní v postelových sítích ošetřených permethrinem a vyhýbání se pobytu venku za svítání i za soumraku. Pokud používáte současně opalovací krém a repelent proti komárům, aplikujte repelent až po opalovacím krému. Ženy by měly být vyšetřeny a dotázány na předpokládané těhotenství, protože to ovlivní výběr profylaktických prostředků.
V rámci hodnocení před cestou je k dispozici více zdrojů pro výzkum oblastí s výskytem malárie a vzorců rezistence. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí a Světová zdravotnická organizace nabízejí bezplatné zdroje pro poskytovatele a cestovatele s podrobnými informacemi. Předplacené stránky rovněž poskytují podrobné informace, na které mohou lékaři a cestovatelé odkazovat.
Výběr chemoprofylaxe
Malarická chemoprofylaxe funguje tak, že se zaměřuje na jaterní schizont, krevní schizont nebo hypnozoitová stadia životního cyklu plasmodia. Tři nejčastěji předepisované léky pro chemoprofylaxi jsou atovachon-proguanil, doxycyklin a meflochin. Studie zkoumající účinnost těchto léků zjistily, že všechny jsou stejně účinné v prevenci malárie u krátkodobých cestovatelů, ale zdá se, že atovachon-proguanil a doxycyklin mají nejméně vedlejších účinků. U dlouhodobých cestovatelů studie naznačují, že adherence je nižší u mladých cestovatelů a těch, kteří užívají meflochin.
Atovaquon-proguanil: Atovachon-proguanil působí na jaterní i krevní schizonty a je účinný proti P. falciparum rezistentnímu na chlorochin. Dávkování začíná 1 až 2 dny před vstupem cestovatele do malarické oblasti a každý den se užívá jedna tableta ve stejnou dobu až do sedmi dnů po opuštění malarické oblasti. Lék je ve srovnání s jinými režimy poměrně drahý, ale má delší poločas rozpadu, a proto je šetrnější, pokud cestovatel vynechá dávku. Lék je dobře snášen; mezi nežádoucí účinky patří gastrointestinální potíže, bolesti hlavy a transaminitida. Atovachon-proguanil není určen těhotným ženám, dětem do 5 kg a pacientům s clearance kreatininu nižší než 30 ml/min. Neexistují žádné důkazy týkající se klinického dopadu současného podávání warfarinu a atovaquon-proguanilu, ale může být nutné sledování mezinárodního normalizovaného poměru.
Doxycyklin: Doxycyklin působí na krevní schizonty a je účinný proti P. falciparum rezistentnímu na chlorochin. Léčba se zahajuje 1 až 2 dny před cestou a pokračuje denně až čtyři týdny po návratu. Mezi nežádoucí účinky patří gastrointestinální potíže, tabletová ezofagitida a fotosenzitivita. Doxycyklin je obvykle nejlevnější z léků. Krátký poločas rozpadu léku však vede k nedostatečné ochraně, pokud cestovatel vynechá byť jedinou dávku. Bylo prokázáno, že pokud je doxycyklin užíván podle pokynů, má 92 až 96 % účinnost na P. falciparum a 98 % na P. vivax.
Meflochin: Meflochin působí na krevní schizonty a je účinný proti P. falciparum rezistentnímu na chlorochin, ačkoli v některých oblastech jihovýchodní Asie se objevila rezistence na meflochin. Cestovatelé začnou lék užívat nejméně dva týdny před cestou a užívají jej každý týden až do čtyř týdnů po návratu. Mezi neuropsychiatrické nežádoucí účinky patří záchvaty a psychózy. Poskytovatelé by se měli léku vyhnout u pacientů s těmito anamnézami, stejně jako s nedávnou nebo aktivní depresí, schizofrenií nebo generalizovanou úzkostnou poruchou. Mezi další nežádoucí účinky patří živé sny, gastrointestinální poruchy a bolesti hlavy. Mnozí předepisující lékaři zahájí léčbu 1 až 2 měsíce před cestou, aby mohli tyto nežádoucí účinky posoudit. Existuje varování FDA na černé skříňce se vzácnými zprávami o přetrvávajících závratích po užití meflochinu.
Chlorochin a hydroxychlorochin: Chlorochin se zaměřuje na krevní schizonty. Na tyto léky existuje značná rezistence, a proto by o nich měli uvažovat pouze cestovatelé do oblastí s výskytem P. falciparum citlivých na chlorochin (Karibik, Střední Amerika západně od Panamského průplavu a některé části Blízkého východu). Cestovatelé začnou užívat léky týden před cestou a užívají je jednou za sedm dní až do čtyř týdnů po návratu. Lék je obvykle dobře snášen, ale mezi nežádoucí účinky patří gastrointestinální potíže, bolesti hlavy, závratě a zhoršení již existující lupénky. Retinopatie spojená s vysokými dávkami při léčbě revmatoidní artritidy je při týdenním dávkování pro malarickou profylaxi nepravděpodobná.
Primaquin: Primachin je zaměřen na jaterní hypnozoity a může být použit jako profylaxe v oblastech s výskytem pouze P. vivax. Cestovatelé zahajují léčbu dva dny před cestou a užívají ji denně až do sedmi dnů po návratu. Primachin se častěji užívá jako presumptivní antirecidivní léčba (PART), kdy se užívá denně po návratu z endemické oblasti P. vivax nebo P. ovale v posledních 14 dnech po cestě. Výjimkou je případ, kdy byl k primární prevenci použit atovachon-proguanil, v takovém případě se primachin podává spolu s posledními sedmi dny primární prevence a dalších sedm dní. Před předepsáním léku musí poskytovatelé vyšetřit cestovatele na nedostatek glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD), protože může způsobit fatální hemolytickou anémii. Nežádoucí účinky spočívají především v gastrointestinálních potížích. Profylaxe primachinem je v současné době off-label doporučením CDC.
Tafenochin: Tafenochin je účinný proti hypnotickým a erytrocytárním formám druhu Plasmodium. Má také aktivitu proti preerytrocytárním formám, což zabraňuje recidivám P. vivax. Je schválen k profylaxi pro osoby starší 16 let. Dávkování je denní po dobu tří dnů před cestou do endemické oblasti, poté týdenní až do sedmi dnů po návratu z cesty. Tento lék může také způsobit život ohrožující hemolytickou anémii u pacientů s deficitem G6PD a před zahájením léčby je nezbytné provést testy. Existují zprávy o psychiatrických nežádoucích účincích a v případě psychotických příznaků je třeba užívání přerušit. Mezi další nežádoucí účinky patří gastrointestinální potíže, bolesti hlavy, asymptomatické zvýšení hladiny methemoglobinu a epiteliální keratopatie. Protože má lék poločas rozpadu 17 dní, může dojít k opožděné prezentaci nežádoucích účinků.
Méně než 50 % cestovatelů, kteří se nakazili malárií, vyhledalo před cestou konzultaci. Mezi osoby zvláště ohrožené malárií patří ti, kteří se vydávají na dovolenou na poslední chvíli, a ti, kteří navštěvují rodinu a přátele v zahraničí, protože se často nedomnívají, že jim hrozí riziko nákazy malárií, nebo nepovažují toto onemocnění za zvláště nebezpečné. Tato rizika mohou být způsobena mylným přesvědčením, že si nesou celoživotní imunitu vůči malárii i po emigraci z endemické oblasti.
Vakcíny
V současné době se řeší problémy dlouhodobé imunity a trvalé ochrany. Ačkoli se vědci pokoušeli vyvinout vakcínu po celá desetiletí, ukázalo se, že je to obtížné vzhledem ke komplikovanému životnímu cyklu a antigenním změnám prvoků. Farmaceutický výrobce ve spolupráci s armádním výzkumným ústavem Waltera Reeda vyvinul vakcínu RTS, S/AS01, injekční vakcínu, která pomáhá zmírnit závažnost infekce P. falciparum. Vakcína zabraňuje infekci, dozrávání a množení v játrech. Studie fáze 3 zkoumající účinnost vakcíny u afrických dětí ve věku 5 až 17 měsíců zjistila 39% snížení výskytu malarické infekce a 31% snížení výskytu závažné malárie po dobu 48 měsíců. Ukázalo se však, že tato účinnost v průběhu času slábne, zejména ve vysoce endemických oblastech. WHO prostřednictvím Programu implementace vakcíny proti malárii v současné době podává vakcínu v Ghaně, Keni a Malawi. V současné době není k dispozici žádná vakcína pro cestovatele.