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Função
Considerações Gerais
É necessária uma avaliação pré-viagem para o viajante a uma área endémica de malária. A história médica passada da paciente, incluindo história psiquiátrica, medicamentos atuais, estado de gravidez e alergias, deve ser obtida. Ao considerar a quimioprofilaxia, os provedores devem considerar as comorbidades do viajante, alergias a medicamentos, itinerário, atividades, duração da viagem em áreas endêmicas, e custo dos medicamentos. Os prestadores devem pesquisar espécies de Plasmodium endêmicas para a área de viagem, bem como padrões de resistência, sazonalidade e intensidade de transmissão na área a ser visitada. Os viajantes devem receber aconselhamento sobre a prevenção de picadas de mosquitos, incluindo o uso de roupas que reduzam a pele exposta, o uso de DEET em qualquer pele exposta, permanecer em quartos bem protegidos, dormir sob redes mosquiteiras tratadas com permetrina, e evitar o ar livre tanto ao amanhecer como ao entardecer. Quando usar protetor solar e repelente de mosquitos simultaneamente, aplique repelente de insetos após o protetor solar. As mulheres devem ser rastreadas e questionadas sobre a gravidez antecipada, pois isso afetará as escolhas profiláticas.
Múltiplos recursos estão disponíveis para pesquisar áreas endêmicas de malária e padrões de resistência como parte da avaliação pré-viagem. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças e a Organização Mundial da Saúde oferecem recursos gratuitos para provedores e viajantes com informações detalhadas. Os sites de assinatura também fornecem informações detalhadas que médicos e viajantes podem consultar.
Seleções de quimioprofilaxia
Funções de quimioprofilaxia malária, visando o esquizonte hepático, esquizonte sanguíneo ou estágios de hipnozoite do ciclo de vida plasmódico. Os três medicamentos mais comumente prescritos para quimioprofilaxia são atovaquone-proguanil, doxiciclina, e mefloquina. Estudos que examinaram a eficácia dos medicamentos constataram que todos eles são igualmente eficazes na prevenção da malária em viajantes de curto prazo, mas o atovaquone-proguanil e a doxiciclina parecem ter os menores efeitos colaterais. Para viajantes de longo prazo, estudos sugerem que a aderência é menor em viajantes jovens e em viajantes com mefloquina.
Atovaquone-proguanil: O atovaquone-proguanil é eficaz contra o P. falciparum resistente à cloroquina. A dosagem começa 1 a 2 dias antes do viajante entrar na zona malária, e um comprimido é tomado ao mesmo tempo todos os dias até 7 dias após a saída da zona malária. O medicamento é relativamente caro em comparação com outros regimes mas tem uma meia-vida mais longa e é, portanto, mais tolerante se um viajante falhar uma dose. O medicamento é bem tolerado; os efeitos secundários incluem perturbações gastrointestinais, dores de cabeça e transaminite. Atovaquone-proguanil não é indicado para mulheres grávidas, crianças com menos de 5kg, ou pacientes com clearance de creatinina inferior a 30mL/min. Não há evidências quanto ao impacto clínico da co-administração de warfarina e atovaquone-proguanil, mas pode ser necessária a monitorização da relação normalizada internacional.
Doxiciclina: A doxiciclina é eficaz contra o P. falciparum resistente à cloroquina. A medicação é iniciada 1 a 2 dias antes da viagem e continua diariamente até 4 semanas após o retorno. Os efeitos colaterais incluem a perturbação dos GI, esofagite em comprimidos e fotossensibilidade. Doxiciclina é tipicamente o mais barato dos medicamentos. A curta meia-vida do medicamento, no entanto, resulta em uma falta de proteção se um viajante falhar mesmo uma única dose. Quando tomado como indicado, a doxiciclina tem mostrado uma taxa de eficácia de 92 a 96% para o P. falciparum e 98% para o P. vivax.
Mefloquina: A mefloquina é eficaz contra o P. falciparum resistente à cloroquina, embora a resistência à mefloquina tenha surgido em partes do sudeste asiático. Os viajantes iniciam a medicação pelo menos duas semanas antes da viagem e tomam-na semanalmente até quatro semanas após o regresso. Os efeitos adversos neuropsiquiátricos incluem convulsões e psicose. Os prestadores devem evitar a medicação em pacientes com essas histórias, bem como depressão recente ou ativa, esquizofrenia ou distúrbio generalizado de ansiedade. Outros efeitos adversos incluem sonhos vívidos, transtorno gastrointestinal e dores de cabeça. Muitos prescritores iniciarão a medicação 1 a 2 meses antes da viagem para avaliar esses efeitos adversos. Existe um aviso de caixa negra da FDA com relatos raros de tonturas persistentes após o uso de mefloquina.
Cloroquina e hidroxicloroquina: A cloroquina tem como alvo os esquizofrénicos sanguíneos. Há uma resistência considerável a estes medicamentos, e eles só devem merecer consideração pelos viajantes para áreas com P. falciparum sensível à cloroquina (Caribe, América Central a oeste do Canal do Panamá, e algumas partes do Oriente Médio). Os viajantes iniciam a medicação uma semana antes da viagem e a tomam uma vez a cada sete dias até quatro semanas após o retorno. A medicação é normalmente bem tolerada, mas os efeitos secundários incluem perturbações gastrointestinais, dores de cabeça, tonturas e crises de psoríase pré-existente. A retinopatia associada a altas doses no tratamento da artrite reumatóide é improvável quando se dosifica semanalmente a profilaxia malária.
Primaquina: A primaquina visa hipnozoítos hepáticos e pode ser usada como profilaxia em áreas com apenas P. vivax. Os viajantes iniciam a medicação dois dias antes da viagem e a tomam diariamente até sete dias após o retorno. A primaquina é mais comum como suposta terapia anti-relapso (PART), onde é tomada diariamente ao retornar de uma área com P. vivax ou P. ovale endêmica nos 14 dias finais do tratamento pós-viagem. A exceção é quando o atovaquone-proguanil foi usado para prevenção primária, caso em que a primaquina é administrada juntamente com os sete dias finais do medicamento de prevenção primária e por mais sete dias. Os prestadores devem testar os viajantes para a deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) antes de prescrever o medicamento, pois pode causar anemia hemolítica fatal. Os efeitos colaterais consistem principalmente na perturbação gastrointestinal. A profilaxia com primaquina é atualmente uma recomendação fora do rótulo do CDC.
Tafenoquina: A tafenoquina é ativa contra hipnotizar e formas eritrocitárias das espécies Plasmodium. Ela também tem atividade contra formas pré-eritrocíticas, o que previne recidivas de P. vivax. É aprovada para a profilaxia de pessoas com mais de 16 anos. A dosagem é diária durante três dias antes da viagem para uma área endêmica, depois semanalmente até sete dias após o retorno da viagem. Este medicamento também pode causar anemia hemolítica em pacientes com deficiência de G6PD, e o teste é essencial antes de iniciar o regime. Há relatos de efeitos colaterais psiquiátricos, e o uso deve ser interrompido em casos de sintomas psicóticos. Outros efeitos colaterais incluem transtorno gastrointestinal, dor de cabeça, elevações assintomáticas nos níveis de metemoglobina e queratopatia epitelial. Como a medicação tem uma meia-vida de 17 dias, podem ocorrer apresentações atrasadas de reacções adversas.
Menos de 50% dos viajantes que contraíram malária procuraram consulta pré-viagem. Entre os que correm um risco particular de contrair o paludismo estão aqueles que tiram férias de última hora e aqueles que visitam familiares e amigos no estrangeiro, muitas vezes porque não acreditam estar em risco de contrair o paludismo ou não vêem a doença como particularmente perigosa. Estes riscos podem ser devidos à crença errónea de que eles carregam imunidade vitalícia à malária mesmo depois de emigrarem da área endêmica.
Vacinas
Desafios de imunidade de longo prazo e proteção durável estão todos em andamento atualmente. Embora os investigadores tenham tentado desenvolver uma vacina durante décadas, esta tem-se revelado difícil devido ao complicado ciclo de vida e às alterações antigénicas dos protozoários. Um fabricante farmacêutico, em colaboração com o Walter Reed Army Institute of Research, desenvolveu a vacina RTS, S/AS01, uma vacina injectável que ajuda a mitigar a gravidade da infecção por P. falciparum. A vacina previne a infecção, maturação e multiplicação no fígado. Um ensaio da Fase 3 que examinou a eficácia da vacina em crianças africanas com idades compreendidas entre os 5 e os 17 meses encontrou uma redução de 39% na infecção pela malária e uma redução de 31% na malária grave durante 48 meses. Esta eficácia, contudo, parece ter diminuído com o tempo, particularmente em áreas altamente endémicas. A OMS, através do Programa de Implementação da Vacina contra a Malária, está actualmente a administrar a vacina no Gana, no Quénia e no Malawi. Atualmente não há vacinas disponíveis para os viajantes.