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Función
Consideraciones generales
Es necesaria una evaluación previa al viaje para el viajero que vaya a una zona donde la malaria sea endémica. Debe obtenerse el historial médico del paciente, incluidos los antecedentes psiquiátricos, la medicación actual, el estado de embarazo y las alergias. Al considerar la quimioprofilaxis, los proveedores deben tener en cuenta las comorbilidades del viajero, las alergias a la medicación, el itinerario, las actividades, la duración del viaje en zonas endémicas y el coste de la medicación. Los proveedores deben investigar las especies de Plasmodium endémicas en la zona del viaje, así como los patrones de resistencia, la estacionalidad y la intensidad de la transmisión en la zona que se va a visitar. Los viajeros deben recibir asesoramiento sobre la prevención de las picaduras de mosquitos, incluyendo el uso de ropa que reduzca la piel expuesta, el uso de DEET en cualquier piel expuesta, permanecer en habitaciones bien protegidas, dormir bajo mosquiteros tratados con permetrina, y evitar el aire libre tanto al amanecer como al atardecer. Si se utiliza simultáneamente un protector solar y un repelente de mosquitos, aplicar el repelente de insectos después del protector solar. Las mujeres deben ser examinadas y se les debe preguntar sobre el embarazo previsto, ya que esto afectará a las opciones de profilaxis.
Existen múltiples recursos para investigar las áreas endémicas de malaria y los patrones de resistencia como parte de la evaluación previa al viaje. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Organización Mundial de la Salud ofrecen recursos gratuitos para proveedores y viajeros con información detallada. Los sitios de suscripción también proporcionan información detallada que los médicos y los viajeros pueden consultar.
Opciones de quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis de la malaria funciona dirigiéndose a las etapas de esquizonte hepático, esquizonte sanguíneo o hipnozoito del ciclo vital del plasmodio. Los tres medicamentos más prescritos para la quimioprofilaxis son la atovacuona-proguanil, la doxiciclina y la mefloquina. Los estudios que examinan la eficacia de los medicamentos han descubierto que todos son igual de efectivos en la prevención del paludismo en viajeros de corta duración, pero la atovacuona-proguanil y la doxiciclina parecen tener menos efectos secundarios. En el caso de los viajeros de larga duración, los estudios sugieren que la adherencia es menor en los viajeros jóvenes y en los que toman mefloquina.
Atovacuona-proguanil: La atovacuona-proguanil se dirige tanto a los esquizontes hepáticos como a los sanguíneos y es eficaz contra el P. falciparum resistente a la cloroquina. La dosis comienza uno o dos días antes de que el viajero entre en la zona palúdica, y se toma un comprimido a la misma hora cada día hasta siete días después de salir de la zona palúdica. El medicamento es relativamente caro en comparación con otros regímenes, pero tiene una vida media más larga y, por tanto, es más tolerante si el viajero se salta una dosis. El fármaco se tolera bien; los efectos secundarios incluyen molestias gastrointestinales, dolores de cabeza y transaminitis. La atovacuona-proguanil no está indicada en mujeres embarazadas, en niños de menos de 5 kg ni en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min. No hay evidencia respecto al impacto clínico de la coadministración de warfarina y atovacuona-proguanil, pero puede ser necesaria la monitorización del cociente internacional normalizado.
Doxiciclina: La doxiciclina se dirige a los esquizontes de la sangre y es eficaz contra el P. falciparum resistente a la cloroquina. La medicación se inicia 1 o 2 días antes del viaje y se continúa diariamente hasta cuatro semanas después del regreso. Los efectos secundarios incluyen malestar gastrointestinal, esofagitis por pastillas y fotosensibilidad. La doxiciclina suele ser el medicamento más barato. Sin embargo, la corta vida media del fármaco provoca una falta de protección si el viajero se salta incluso una sola dosis. Cuando se toma como se indica, la doxiciclina ha demostrado tener una tasa de eficacia del 92 al 96% para P. falciparum y del 98% para P. vivax.
Mefloquina: La mefloquina se dirige a los esquizontes de la sangre y es eficaz contra el P. falciparum resistente a la cloroquina, aunque ha surgido resistencia a la mefloquina en algunas partes del sudeste asiático. Los viajeros empiezan a tomar la medicación al menos dos semanas antes del viaje y la toman semanalmente hasta cuatro semanas después del regreso. Los efectos adversos neuropsiquiátricos incluyen convulsiones y psicosis. Los proveedores deben evitar el medicamento en pacientes con estos antecedentes, así como con depresión reciente o activa, esquizofrenia o trastorno de ansiedad generalizada. Otros efectos adversos son los sueños vívidos, las molestias gastrointestinales y los dolores de cabeza. Muchos prescriptores inician la medicación entre 1 y 2 meses antes del viaje para evaluar estos efectos adversos. Existe una advertencia de recuadro negro de la FDA con informes poco frecuentes de mareos persistentes tras el uso de mefloquina.
Cloroquina e hidroxicloroquina: La cloroquina se dirige a los esquizontes de la sangre. Existe una resistencia considerable a estos medicamentos, y sólo deberían considerarse para los viajeros a zonas con P. falciparum sensible a la cloroquina (el Caribe, América Central al oeste del Canal de Panamá y algunas partes de Oriente Medio). Los viajeros comienzan la medicación una semana antes del viaje y la toman una vez cada siete días hasta cuatro semanas después del regreso. La medicación suele ser bien tolerada, pero los efectos secundarios incluyen molestias gastrointestinales, dolor de cabeza, mareos y exacerbación de la psoriasis preexistente. La retinopatía asociada a dosis elevadas en el tratamiento de la artritis reumatoide es improbable cuando se administra una dosis semanal para la profilaxis de la malaria.
Primaquina: La primaquina se dirige a los hipnozoítos del hígado y puede utilizarse como profilaxis en zonas donde sólo hay P. vivax. Los viajeros comienzan la medicación dos días antes del viaje y la toman diariamente hasta siete días después del regreso. La primaquina es más común como terapia presuntiva antirretroviral (PART), en la que se toma diariamente al regresar de una zona endémica de P. vivax o P. ovale en los últimos 14 días del tratamiento posterior al viaje. La excepción es cuando se ha utilizado atovacuona-proguanil como prevención primaria, en cuyo caso se administra primaquina junto con los últimos siete días del fármaco de prevención primaria y durante siete días más. Los proveedores deben hacer pruebas de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) a los viajeros antes de prescribir el medicamento, ya que puede causar una anemia hemolítica mortal. Los efectos secundarios consisten sobre todo en molestias gastrointestinales. La profilaxis con primaquina es actualmente una recomendación fuera de etiqueta de los CDC.
Tafenoquina: La tafenoquina es activa contra las formas hipnóticas y eritrocíticas de las especies de Plasmodium. También tiene actividad contra las formas preeritrocíticas, lo que previene las recaídas de P. vivax. Está aprobado para la profilaxis en mayores de 16 años. La dosis es diaria durante tres días antes de viajar a una zona endémica, y luego semanal hasta siete días después del regreso del viaje. Este fármaco también puede causar anemia hemolítica potencialmente mortal en pacientes con deficiencia de G6PD, por lo que es esencial realizar pruebas antes de iniciar el régimen. Hay informes de efectos secundarios psiquiátricos, y su uso debe interrumpirse en caso de síntomas psicóticos. Otros efectos secundarios incluyen malestar gastrointestinal, dolor de cabeza, elevaciones asintomáticas de los niveles de metahemoglobina y queratopatía epitelial. Dado que el medicamento tiene una vida media de 17 días, pueden producirse presentaciones retardadas de las reacciones adversas.
Menos del 50% de los viajeros que contrajeron malaria buscaron una consulta previa al viaje. Entre las personas que corren un riesgo especial de contraer el paludismo se encuentran las que toman vacaciones de última hora y las que visitan a familiares y amigos en el extranjero, a menudo porque no creen que corran riesgo de contraer el paludismo o no consideran que la enfermedad sea especialmente peligrosa. Estos riesgos pueden deberse a la creencia errónea de que son portadores de una inmunidad de por vida contra el paludismo, incluso después de haber emigrado de la zona endémica.
Vacunas
En la actualidad se están abordando los retos de la inmunidad a largo plazo y la protección duradera. Aunque los investigadores han intentado desarrollar una vacuna durante décadas, ha resultado difícil debido al complicado ciclo de vida y los cambios antigénicos del protozoo. Un fabricante farmacéutico, en colaboración con el Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed, desarrolló la vacuna RTS, S/AS01, una vacuna inyectable que ayuda a mitigar la gravedad de la infección por P. falciparum. La vacuna impide la infección, la maduración y la multiplicación en el hígado. Un ensayo de fase 3 en el que se examinó la eficacia de la vacuna en niños africanos de entre 5 y 17 meses encontró una reducción del 39% de la infección por paludismo y del 31% de la malaria grave durante 48 meses. Sin embargo, esta eficacia pareció disminuir con el tiempo, especialmente en las zonas altamente endémicas. La OMS, a través del Programa de Aplicación de la Vacuna contra el Paludismo, está administrando actualmente la vacuna en Ghana, Kenia y Malawi. Actualmente no hay vacunas disponibles para los viajeros.