Bookshelf
Funcție
Considerații generale
Este necesară o evaluare înainte de călătorie pentru cel care călătorește într-o zonă endemică de malarie. Trebuie să se obțină istoricul medical anterior al pacientului, inclusiv istoricul psihiatric, medicamentele curente, starea de graviditate și alergiile. Atunci când iau în considerare chimioprofilaxia, furnizorii ar trebui să ia în considerare comorbiditățile călătorului, alergiile la medicamente, itinerariul, activitățile, durata călătoriei în zonele endemice și costul medicamentelor. Furnizorii ar trebui să cerceteze speciile de Plasmodium endemice în zona de călătorie, precum și modelele de rezistență, sezonalitatea și intensitatea transmiterii în zona care urmează să fie vizitată. Călătorii ar trebui să primească consiliere cu privire la prevenirea înțepăturilor de țânțari, inclusiv purtarea de îmbrăcăminte care să reducă pielea expusă, utilizarea DEET pe orice piele expusă, cazarea în camere bine protejate, dormitul sub plase de pat tratate cu permetrin și evitarea ieșirii în aer liber atât în zori cât și la apus. Atunci când folosiți simultan cremă de protecție solară și repelent de țânțari, aplicați repelentul de insecte după crema de protecție solară. Femeile ar trebui să fie examinate și întrebate cu privire la sarcina anticipată, deoarece acest lucru va afecta alegerile profilactice.
Există multiple resurse disponibile pentru cercetarea zonelor endemice de malarie și a modelelor de rezistență ca parte a evaluării prealabile călătoriei. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor și Organizația Mondială a Sănătății oferă resurse gratuite pentru furnizori și călători cu informații detaliate. Site-urile cu abonament oferă, de asemenea, informații detaliate pe care clinicienii și călătorii le pot consulta.
Celecții de chimioprofilaxie
Chimioprofilaxia malariei funcționează vizând stadiile de schizont hepatic, de schizont sanguin sau de hipnozoit din ciclul de viață al plasmodiumului. Cele trei medicamente cel mai frecvent prescrise pentru chimioprofilaxie sunt atovaquona-proguanil, doxiciclina și meflochina. Studiile care au examinat eficacitatea medicamentelor au constatat că toate sunt la fel de eficiente în prevenirea malariei la călătorii pe termen scurt, dar atovaquone-proguanil și doxiciclina par să aibă cele mai puține efecte secundare. Pentru călătorii pe termen lung, studiile sugerează că aderența este mai scăzută la călătorii tineri și la cei care iau meflochină.
Atovaquone-proguanil: Atovaquona-proguanil țintește atât schizonții din ficat cât și cei din sânge și este eficient împotriva P. falciparum rezistent la clorochină. Dozajul începe cu 1-2 zile înainte ca călătorul să intre în zona malarică și se ia câte un comprimat la aceeași oră în fiecare zi până la șapte zile după ieșirea din zona malarică. Medicamentul este relativ scump în comparație cu alte regimuri, dar are un timp de înjumătățire mai lung și, prin urmare, este mai iertător în cazul în care un călător omite o doză. Medicamentul este bine tolerat; efectele secundare includ tulburări gastrointestinale, dureri de cap și transaminită. Atovaquona-proguanil nu este indicată femeilor însărcinate, copiilor sub 5 kg sau pacienților cu clearance-ul creatininei mai mic de 30mL/min. Nu există dovezi privind impactul clinic al administrării concomitente de warfarină și atovaquone-proguanil, dar poate fi necesară monitorizarea raportului internațional normalizat.
Doxiciclină: Doxiciclina țintește schizonții din sânge și este eficientă împotriva P. falciparum rezistent la clorochină. Medicamentul se începe cu 1 până la 2 zile înainte de călătorie și se continuă zilnic până la patru săptămâni după întoarcere. Efectele secundare includ tulburări gastro-intestinale, esofagită de pilule și fotosensibilitate. Doxiciclina este, de obicei, cel mai ieftin dintre medicamente. Cu toate acestea, timpul de înjumătățire scurt al medicamentului duce la o lipsă de protecție în cazul în care un călător omite chiar și o singură doză. Atunci când este administrată conform indicațiilor, s-a demonstrat că doxiciclina are o rată de eficacitate de 92 până la 96% pentru P. falciparum și de 98% pentru P. vivax.
Meflochină: Meflochina țintește schizonții din sânge și este eficientă împotriva P. falciparum rezistent la clorochină, deși rezistența la meflochină a apărut în unele părți din Asia de sud-est. Călătorii încep medicația cu cel puțin două săptămâni înainte de călătorie și o iau săptămânal până la patru săptămâni după întoarcere. Efectele adverse neuropsihiatrice includ convulsii și psihoză. Furnizorii ar trebui să evite medicamentul la pacienții cu aceste antecedente, precum și cu depresie recentă sau activă, schizofrenie sau tulburare de anxietate generalizată. Alte efecte adverse includ vise vii, tulburări gastrointestinale și dureri de cap. Mulți prescriptori vor începe medicația cu 1 până la 2 luni înainte de călătorie pentru a evalua aceste efecte adverse. Există un avertisment de tip black-box al FDA cu rapoarte rare de amețeli persistente în urma utilizării meflochinei.
Clorochina și hidroxiclorochina: Clorochina țintește schizonții din sânge. Există o rezistență considerabilă la aceste medicamente, iar acestea ar trebui să merite a fi luate în considerare doar pentru călătorii în zonele cu P. falciparum sensibil la clorochină (Caraibe, America Centrală la vest de Canalul Panama și unele părți din Orientul Mijlociu). Călătorii încep medicația cu o săptămână înainte de călătorie și o iau o dată la șapte zile până la patru săptămâni după întoarcere. Medicamentul este de obicei bine tolerat, dar efectele secundare includ tulburări gastrointestinale, dureri de cap, amețeli și reapariția psoriazisului preexistent. Retinopatia asociată cu doze mari în tratamentul artritei reumatoide este puțin probabilă atunci când se administrează săptămânal pentru profilaxia malariei.
Primaquine: Primachina țintește hipnozoiții hepatici și poate fi utilizată ca profilaxie în zonele cu doar P. vivax. Călătorii încep medicația cu două zile înainte de călătorie și o iau zilnic până la șapte zile după întoarcere. Primachina este mai frecventă ca terapie antirecidivă prezumtivă (PART), unde este administrată zilnic la întoarcerea dintr-o zonă endemică de P. vivax sau P. ovale în ultimele 14 zile de tratament după călătorie. Excepția este atunci când atovaquone-proguanil a fost utilizat pentru prevenirea primară, caz în care primachina se administrează împreună cu ultimele șapte zile de tratament de prevenire primară și timp de încă șapte zile. Furnizorii trebuie să testeze călătorii pentru depistarea deficitului de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (G6PD) înainte de a prescrie medicamentul, deoarece acesta poate provoca anemie hemolitică fatală. Efectele secundare constau în principal în tulburări gastrointestinale. Profilaxia cu primachină este în prezent o recomandare off-label din partea CDC.
Tafenochină: Tafenochina este activă împotriva formelor hipnotizante și eritrocitare ale speciilor de Plasmodium. De asemenea, are activitate împotriva formelor pre-eritrocitare, ceea ce previne recidivele de P. vivax. Este aprobat pentru profilaxia persoanelor cu vârsta peste 16 ani. Dozajul este zilnic timp de trei zile înainte de călătoria într-o zonă endemică, apoi săptămânal până la șapte zile după întoarcerea din călătorie. Acest medicament poate provoca, de asemenea, anemie hemolitică amenințătoare de viață la pacienții cu deficit de G6PD, iar testarea este esențială înainte de inițierea regimului. Au fost raportate efecte secundare de natură psihiatrică, iar utilizarea trebuie întreruptă în caz de simptome psihotice. Alte reacții adverse includ tulburări gastrointestinale, cefalee, creșteri asimptomatice ale nivelului de methemoglobină și keratopatie epitelială. Deoarece medicamentul are un timp de înjumătățire de 17 zile, pot apărea prezentări întârziate ale reacțiilor adverse.
Mai puțin de 50% dintre călătorii care au contractat malarie au solicitat un consult înainte de călătorie. Printre cei care prezintă un risc deosebit de malarie se numără cei care își iau vacanțe în ultimul moment și cei care își vizitează familia și prietenii în străinătate, adesea pentru că nu cred că sunt expuși riscului de a contracta malaria sau nu consideră că boala este deosebit de periculoasă. Aceste riscuri se pot datora credinței eronate că sunt purtători ai imunității pe viață împotriva malariei, chiar și după ce au emigrat din zona endemică.
Vaccinurile
În prezent, toate sunt în curs de rezolvare a provocărilor legate de imunitatea pe termen lung și protecția durabilă. Deși cercetătorii au încercat să dezvolte un vaccin timp de decenii, acest lucru s-a dovedit dificil din cauza ciclului de viață complicat și a modificărilor antigenice ale protozoarelor. Un producător farmaceutic, în colaborare cu Walter Reed Army Institute of Research, a dezvoltat vaccinul RTS, S/AS01, un vaccin injectabil care ajută la atenuarea severității infecției cu P. falciparum. Vaccinul previne infecția, maturizarea și multiplicarea în ficat. Un studiu de fază 3 care a examinat eficacitatea vaccinului la copiii africani cu vârste cuprinse între 5 și 17 luni a constatat o reducere cu 39% a infecției cu malarie și o reducere cu 31% a malariei severe pe parcursul a 48 de luni. Cu toate acestea, această eficacitate a părut să se diminueze în timp, în special în zonele cu endemie ridicată. OMS, prin intermediul Programului de implementare a vaccinului împotriva malariei, administrează în prezent vaccinul în Ghana, Kenya și Malawi. În prezent, nu există vaccinuri disponibile pentru călători.
.