PMC
Titul XIX v roce 1965
Titul XIX ani tak neřešil napětí a pevně zakotvil nový program, jako spíše ratifikoval existující situaci, stanovil určité hranice a pravidla a ponechal na budoucích stranách, aby vyřešily různé agendy ohledně vhodné role programu.
Většina legislativy Medicaid se řídila Kerr-Millsovou šablonou (a šablonou veřejné podpory) s ustanoveními o jediné státní agentuře a státním plánu se seznamem požadavků. Stejně jako v případě Kerr-Mills byla účast států v programu Medicaid zcela dobrovolná, ale státy byly silně motivovány k tomu, aby se k němu připojily, protože platby dodavatelům Kerr-Mills v rámci těchto titulů by po 31. prosinci 1969 skončily. Ještě důležitější pobídkou bylo ustanovení v oddíle 1118 hlavy XI, že státy, které se účastní programu Medicaid, mohou využívat příznivější vyrovnávací sazbu podle hlavy XIX pro své další programy kategoriální pomoci. Stejně jako v případě MAA podle Kerr-Millse existovalo časově neomezené federální povolení k financování vyvážené kategorickou způsobilostí a testováním prostředků a majetku. Federální vláda měla dorovnávat státní prostředky v rámci federálního procenta lékařské pomoci, které se každoročně určovalo pro každý stát na základě vzorce, který porovnával průměrnou úroveň příjmů na obyvatele daného státu s celostátní průměrnou úrovní příjmů.
Důležitým rysem nového zákona byl soubor ustanovení, jejichž cílem bylo vyrovnat a standardizovat nabízené služby vytvořením federálních povinných a nepovinných dávek. Legislativa o Medicaid navazovala na základní požadavky státního plánu zákona o sociálním zabezpečení, jako je např. celostátnost, používání zásluhového personálního systému a ustanovení o právu příjemců na spravedlivé slyšení, která byla původně určena především k potírání politické kořisti a rasové diskriminace, ale podporovala také vyrovnávání a odpovědnost ve státech.
Kromě těchto požadavků měla legislativa o Medicaid také některá důležitá ustanovení typu „vše nebo nic“. Účast byla stále dobrovolná, ale pokud se stát rozhodl účastnit, musel zahrnout všechny kategorie veřejné pomoci: Pomoc nevidomým, Pomoc rodinám se závislými dětmi a Pomoc trvale a úplně zdravotně postiženým a zpřístupnit lékařskou pomoc všem osobám, které dostávají pomoc v rámci některého ze státních plánů schválených pro tyto programy. Pokud se stát rozhodl pokrýt zdravotně indigentní osoby, musel tak učinit pro všechny kategorie pomoci a podle srovnatelných standardů. A konečně, lékařská pomoc pro žádnou skupinu nesměla být nižší co do výše, trvání nebo rozsahu než pro jakoukoli jinou skupinu.
Na první pohled se zdá, že tato ustanovení jsou snahou přiblížit určování způsobilosti a pomoci v rámci programu Medicaid běžnějším a velkorysejším standardům. Ve skutečnosti bylo jejich hlavním smyslem ochránit stávající kategoricky oprávněné příjemce veřejné pomoci – zajistit, aby ti nejpotřebnější byli na prvním místě, aby určení jejich příjmů a majetku bylo přesné a spravedlivé a aby se zabránilo diskriminaci, pokud jde o poskytování zdravotní péče a služeb. Jedním z významných projevů tohoto cíle byl požadavek, aby určení způsobilosti a testování prostředků a majetku na úrovni státu prováděla „…státní nebo místní agentura spravující státní plán schválený podle hlavy I nebo hlavy XVI …“ – ve většině případů státní sociální úřad s odůvodněním, že tento úřad bude mít největší zkušenosti. Jako další pojistka budou ministrem předepsány pokyny pro přiměřené určení.
Jedním z důsledků těchto ustanovení bylo, že časem pokračovala vrstevnatá složitost programu Medicaid, protože státní a federální správci definovali další kategorické skupiny způsobilosti. Státní a federální úředníci se i nadále potýkali s významem a aplikací požadavků na celostátnost, srovnatelnost a výši, trvání a rozsah. V důsledku toho chvályhodný účel ochrany nejpotřebnějších také ještě pevněji svázal Program Medicaid s teorií a praxí správy sociálního zabezpečení.
Medicínské nesoběstačnosti, původně zavedené Kerr-Millsem a zahrnuté do hlavy XIX, se v této legislativě ani v její legislativní historii věnovalo málo pozornosti. Státy, které poskytovaly pomoc a/nebo služby zdravotně potřebným, musely stále kvalifikovat osoby prostřednictvím jedné z cest kategorické způsobilosti – například osoba musela být stará nebo slepá. Musely být pokryty všechny kategorie potřeb. A pokrytí muselo být srovnatelné pro všechny zahrnuté osoby bez ohledu na kategorii. Jednalo se o významnou snahu o mainstreaming a zdá se, že legislativa byla přijatelná pro ty, kteří se obávali nákladů, protože vycházela z předpokladu – ne neopodstatněného vzhledem k historii Kerr-Mills – že státy budou tuto možnost využívat pomalu a opatrně, že nastaví standardy způsobilosti a testy příjmů a majetku blízké těm, které platí pro příjemce veřejné podpory, a že tedy omezí jak státní, tak federální finanční výdaje.
V každém případě následný vývoj odhalil některé úskalí kategoriálních systémů. Chudší státy odmítly nebo pomalu přijaly možnost zdravotně indigentních nebo zvýšily úroveň příjmů pro nárok na Medicaid. Výsledkem bylo, že chudí v chudých státech trpěli nízkými úrovněmi způsobilosti, které jim bránily v získání pojištění, a také vázáním jejich zdravotního pojištění na úrovně příjmové způsobilosti pro veřejnou pomoc. To znamenalo, že o Medicaid přijdou, když jejich příjem stoupne nad úroveň veřejné pomoci daného státu,7 přestože oni (nebo jejich rodina) nadále potřebují lékařskou pomoc.
Podle zákona byla lékařská pomoc „…úhradou části nebo všech nákladů…“ na seznam povinné a nepovinné péče a služeb. Pěti povinnými dávkami nebo službami byly: (1) lůžková nemocniční péče, s výjimkou péče v nemocnicích pro duševní choroby nebo tuberkulózu; (2) ambulantní nemocniční péče; (3) laboratorní a rentgenové vyšetření; (4) služby domova s pečovatelskou službou pro osoby starší 21 let; a (5) služby lékařů. V požadovaném seznamu chyběly zejména léky na předpis, zubní péče a zubní náhrady, brýle a protetické pomůcky, sluchadla a fyzikální terapie. Tyto služby byly zahrnuty do dlouhého seznamu nepovinných služeb, které si státy mohly zvolit a který končil slovy „…jakákoli jiná lékařská péče nápravná péče uznaná podle státního práva, kterou určí ministr.“
Při zpětném pohledu se zdá, že pokrytí je velkorysé, i když vynechání léků na předpis a protéz se zdá být kruté. Přimět všechny státy k účasti a poskytování požadovaných služeb však zřejmě nebyl snadný úkol. Navíc téměř každá legitimní zdravotní péče nebo služba byla způsobilá pro federální dorovnání a díky štědřejšímu dorovnání pro chudé státy poskytla příležitost bohatým i chudým státům rozšířit své programy. Čas ve skutečnosti ukázal, že program Medicaid byl mnohem více rozšiřitelný, než se předpokládalo.
Kvalitě péče se věnovala malá pozornost. Také omezování nákladů se věnovalo poměrně málo pozornosti, alespoň výslovně – což je překvapivé vzhledem k expanzivnímu potenciálu programu a obvyklým Millsovým obavám o fiskální obezřetnost a šetrnost. Jedním z očekávání bylo, že státem definované požadavky na způsobilost a požadavek na státní spoluúčast udrží náklady na nízké úrovni.
Jeden z nejpozoruhodnějších odstavců ve statutu Medicaid se objevil na konci oddílu 1903, Platby státům:
„Ministr neprovede platby podle předchozích ustanovení tohoto oddílu státu, pokud stát uspokojivě neprokáže, že vyvíjí úsilí směrem k rozšíření rozsahu služeb péče poskytovaných v rámci plánu a směrem k liberalizaci požadavků na způsobilost pro lékařskou pomoc s cílem poskytnout do 1. července 1975 komplexní péči a služby v podstatě všem osobám, které splňují normy způsobilosti podle plánu s ohledem na příjem a zdroje, včetně služeb umožňujících těmto osobám dosáhnout nebo si zachovat nezávislost nebo sebeobsluhu.“
Článek 1903e ilustruje jak příslib, tak nebezpečí Cohenovy postupné strategie. Události rychle ukázaly, že časový horizont popsaný v oddílu 1903 i metody prosazování jsou politicky nereálné, a tento oddíl byl v roce 1972 zrušen. Cohen uvedl, že „… zahrnul toto ustanovení do zákona, protože si byl velmi dobře vědom nedostatečnosti státních plánů lékařské pomoci v 60. letech, věděl, že musíme začít tam, kde jsme byli, ale mou nadějí bylo rozšířit program v průběhu deseti let“. Dodal, že „… v roce 1965 proti tomuto nejednoznačnému a obecnému ustanovení nebyla žádná opozice“ (Cohen, 1985). Jeho původní naděje se nenaplnily. Nakonec však byla velká část jeho vize týkající se Medicaid naplněna. Zda byl postupný přístup založený na vrstvení tím nejlepším způsobem, se teprve ukáže.