PMC
Title XIX in 1965
Title XIX ei niinkään ratkaissut jännitteitä ja perustanut uutta ohjelmaa, vaan ratifioi olemassa olevan tilanteen, asetti joitain rajoja ja sääntöjä ja jätti tulevien puoluekannattajien ratkaistavaksi erilaiset agendat ohjelman sopivasta roolista.
Suuri osa Medicaid-lainsäädännöstä noudatti Kerr-Millsin (ja julkisen avun) mallia, johon sisältyi säännöksiä yhdestä valtion virastosta ja valtion suunnitelmasta, johon sisältyi luettelo vaatimuksista. Kuten Kerr-Mills-ohjelmassa, valtion osallistuminen Medicaid-ohjelmaan oli täysin vapaaehtoista, mutta valtioilla oli vahvat kannustimet liittyä siihen, koska Kerr-Mills-myyjien maksut näiden osastojen nojalla päättyisivät 31. joulukuuta 1969 jälkeen. Vielä tärkeämpi kannustin oli XI osaston 1118 jakson säännös, jonka mukaan Medicaid-ohjelmaan osallistuvat valtiot voisivat käyttää XIX osaston mukaista edullisempaa vastaavuusastetta muissa kategorisissa avustusohjelmissaan. Kuten Kerr-Millsin mukaisessa MAA:ssa, liittovaltion rahoitukselle annettiin toistaiseksi voimassa oleva lupa, jonka vastapainona oli kategorinen kelpoisuus sekä varojen ja varallisuuden testaaminen. Liittovaltion oli vastattava osavaltioiden varoja liittovaltion sairaanhoitoapuprosentin mukaisesti, joka määritettiin vuosittain kullekin osavaltiolle kaavan perusteella, jossa verrataan osavaltion keskimääräistä tulotasoa asukasta kohti kansalliseen keskimääräiseen tulotasoon.
Uuden lain tärkeä piirre oli sellaisten säännösten kokoaminen, joiden tarkoituksena oli tasoittaa ja yhdenmukaistaa tarjottuja palveluja luomalla liittovaltion pakollisia ja valinnaisia etuuksia. Medicaid-lainsäädäntö jatkoi sosiaaliturvalain osavaltiosuunnitelmien perusvaatimuksia, kuten osavaltion laajuutta, ansiohenkilöstöjärjestelmän käyttöä ja edunsaajien oikeutta oikeudenmukaiseen kuulemiseen koskevia säännöksiä, joiden tarkoituksena oli alun perin pitkälti torjua poliittista pilaantumista ja rotusyrjintää, mutta jotka edistivät myös osavaltioiden yhdenvertaistamista ja vastuuvelvollisuutta.
Medicaid-lainsäädäntöön sisältyi näiden vaatimusten lisäksi myös eräitä tärkeitä kaikki tai ei mitään -määräyksiä. Osallistuminen oli edelleen vapaaehtoista, mutta jos valtio päätti osallistua, sen oli sisällytettävä siihen kaikki julkiset avustusluokat: Tuki sokeille, tuki perheille, joissa on huollettavia lapsia, ja tuki pysyvästi ja täysin vammaisille, ja tarjota sairaanhoitoapua kaikille henkilöille, jotka saavat apua minkä tahansa kyseisiä ohjelmia varten hyväksytyn valtion suunnitelman mukaisesti. Jos valtio päätti kattaa lääketieteellisesti vajaakuntoiset, sen oli tehtävä se kaikkien tukiluokkien osalta ja vertailukelpoisten standardien mukaisesti. Lääkinnällisen avun määrä, kesto tai laajuus ei saanut olla minkään ryhmän osalta vähäisempi kuin minkään muun ryhmän osalta.
Päällisin puolin näyttäisi siltä, että näillä säännöksillä pyritään saattamaan Medicaid-järjestelmän kelpoisuuden ja avun määrittelyt yleisempien ja anteliaampien standardien mukaisiksi. Itse asiassa niiden päätavoitteena oli suojella nykyisiä kategorisesti tukikelpoisia julkisen tuen saajia – varmistaa, että kaikkein hädänalaisimmat ovat etusijalla, että heitä koskevat tulo- ja varallisuusmääritykset ovat täsmällisiä ja oikeudenmukaisia ja että lääketieteellisen hoidon ja palvelujen tarjonnassa estetään syrjintä. Yksi tämän tavoitteen merkittävä ilmaus oli vaatimus, jonka mukaan kelpoisuuden määrittelyn sekä varojen ja varallisuuden testauksen osavaltiotasolla tekee ”…se osavaltion tai paikallinen viranomainen, joka hallinnoi I osaston tai XVI osaston nojalla hyväksyttyä osavaltiosuunnitelmaa…” – useimmissa tapauksissa osavaltion sosiaalihuolto-osasto sillä perusteella, että kyseisellä viranomaisella olisi eniten kokemusta. Lisävakuutuksena ministeri antaisi ohjeet kohtuullisesta määrittelystä.
Näiden säännösten yhtenä vaikutuksena oli ajan mittaan Medicaid-ohjelman monikerroksisen monimutkaisuuden jatkuminen, kun osavaltioiden ja liittovaltion hallintoviranomaiset määrittelivät uusia kategorisia kelpoisuusryhmiä. Osavaltioiden ja liittovaltion virkamiehet kamppailivat edelleen osavaltion laajuutta, vertailukelpoisuutta sekä määrää, kestoa ja laajuutta koskevien vaatimusten merkityksestä ja soveltamisesta. Tämän seurauksena Medicaid-ohjelma, jonka kiitettävänä tarkoituksena oli suojella vähävaraisimpia, sidottiin entistä tiukemmin hyvinvointihallinnon teoriaan ja käytäntöön.
Lääketieteellinen tarveharkintaisuus, joka alun perin esiteltiin Kerr-Millsin aloitteessa ja sisällytettiin XIX osastoon, sai vain vähän huomiota tässä lainsäädännössä tai sen lainsäädäntöhistoriassa. Osavaltioiden, jotka tarjosivat apua ja/tai palveluja lääketieteellisesti apua tarvitseville, oli edelleen kelpuutettava henkilöt jonkin kategorisen kelpoisuusväylän kautta – esimerkiksi henkilön oli oltava iäkäs tai sokea. Kaikki tarvitsemisluokat oli katettava. Lisäksi kattavuuden oli oltava vertailukelpoinen kaikille mukana oleville henkilöille kategoriasta riippumatta. Tämä oli merkittävä pyrkimys valtavirtaistamiseen, ja lainsäädäntö näyttää olleen hyväksyttävissä niille, jotka olivat huolissaan kustannuksista, koska se perustui oletukseen – mikä ei ollut kohtuutonta Kerr-Millsin historian vuoksi – että osavaltiot ottaisivat tämän vaihtoehdon käyttöön hitaasti ja varovaisesti, asettaisivat kelpoisuusvaatimukset sekä tulo- ja varallisuustestit lähelle julkisten avustusten saajille asetettuja vaatimuksia ja rajoittaisivat siten sekä osavaltioiden että liittovaltion taloudellisia menoja.
Myöhemmässä vaiheessa paljastui kuitenkin joitain kategorisoitujen järjestelmien perverssejä piirteitä. Köyhemmät osavaltiot kieltäytyivät tai ottivat hitaasti käyttöön vaihtoehdon, joka koskee lääketieteellisesti välttämättömiä henkilöitä, tai korottivat Medicaid-kelpoisuuden edellytyksenä olevia tulotasoja. Tämän seurauksena köyhien osavaltioiden köyhät kärsivät alhaisista kelpoisuusvaatimuksista, jotka estivät heitä saamasta vakuutusturvaa, sekä siitä, että heidän sairausvakuutusturvansa sidottiin julkiseen apuun oikeuttaviin tulotasoihin. Tämä tarkoitti sitä, että he menettäisivät Medicaidin, kun heidän tulonsa nousisivat osavaltion julkisen avun tason yläpuolelle7 , vaikka he (tai heidän perheensä) tarvitsisivat edelleen sairaanhoitoapua.
Säädöksen mukaan sairaanhoitoavulla tarkoitettiin ”…vaaditun ja vapaaehtoisen hoidon ja palvelujen luettelon kustannusten osittaista tai täysimääräistä maksamista…”. Viisi vaadittua etuutta tai palvelua olivat (1) sairaalahoito sairaalahoidossa, ei kuitenkaan mielisairauksien tai tuberkuloosin hoitoon tarkoitetuissa sairaaloissa, (2) avohoito sairaalahoidossa, (3) laboratorio- ja röntgenpalvelut, (4) ammattitaitoiset hoitokotipalvelut 21 vuotta täyttäneille ja (5) lääkäripalvelut. Vaaditusta luettelosta puuttuivat reseptilääkkeet, hammashoito ja hammasproteesit, silmälasit ja proteesit, kuulolaitteet ja fysioterapia. Nämä sisältyivät pitkään luetteloon valinnaisista palveluista, joita valtiot saattoivat halutessaan tarjota ja jotka päättyivät sanoihin ”…any other medical care remedial care recognized under State law, specified by the Secretary.”
Jälkikäteen ajateltuna kattavuus vaikuttaa anteliaalta, vaikkakin reseptilääkkeiden ja proteesien poisjättäminen vaikuttaa tylyltä. Mutta kaikkien osavaltioiden saaminen osallistumaan ja tarjoamaan vaaditut palvelut ei ilmeisesti ollut helppo tehtävä. Lisäksi lähes kaikki lailliset terveydenhuoltopalvelut olivat oikeutettuja liittovaltion tukeen, ja köyhille osavaltioille myönnetyn anteliaamman tuen ansiosta sekä rikkaat että köyhät osavaltiot saivat mahdollisuuden laajentaa ohjelmiaan. Aika osoitti itse asiassa, että Medicaid-ohjelma oli paljon ennakoitua helpommin laajennettavissa.
Hoidon laatuun kiinnitettiin vain vähän huomiota. Myös kustannusten hillitsemiseen kiinnitettiin suhteellisen vähän huomiota, ainakin nimenomaisesti – mikä on yllättävää, kun otetaan huomioon ohjelman laajentumispotentiaali ja Millsin tavanomaiset huolenaiheet julkisen talouden varovaisuudesta ja säästäväisyydestä. Yhtenä odotuksena oli, että osavaltioiden määrittelemät tukikelpoisuusvaatimukset ja vaatimus osavaltioiden vastaavuudesta pitivät kustannukset kurissa.
Yksi Medicaid-lainsäädännön huomattavimmista kohdista ilmestyi pykälän 1903 lopussa, Maksut osavaltioille:
”Ministeri ei saa suorittaa maksuja osavaltiolle tämän jakson edellisten säännösten nojalla, ellei osavaltio osoita tyydyttävällä tavalla, että se pyrkii laajentamaan suunnitelman mukaisesti tarjottavien hoitopalvelujen laajuutta ja vapauttamaan sairaanhoitoavun kelpoisuusvaatimuksia, jotta 1. heinäkuuta 1975 mennessä voitaisiin tarjota kattavaa hoitoa ja palveluja olennaisilta osin kaikille niille henkilöille, jotka täyttävät suunnitelman kelpoisuusvaatimukset tulojensa ja voimavarojensa osalta, mukaan lukien palvelut, joiden avulla tällaiset henkilöt kykenevät itsenäisyyteen tai itsehoitoon tai niiden itsenäisen hoidon säilyttämiseen.”.”
Pykälä 1903e havainnollistaa sekä Cohenin asteittaisen strategian lupauksen että vaaran. Tapahtumat paljastivat nopeasti, että pykälässä 1903 kuvattu aikahorisontti sekä täytäntöönpanomenetelmät olivat poliittisesti epärealistisia, ja tämä pykälä kumottiin vuonna 1972. Cohen sanoi, että hän ”…sisällytti tämän säännöksen lakiin, koska oli täysin tietoinen osavaltioiden sairaanhoitoapusuunnitelmien riittämättömyydestä 1960-luvulla ja tiesi, että meidän oli aloitettava siitä, missä olimme, mutta toiveenani oli laajentaa ohjelmaa kymmenen vuoden aikana”. Hän lisäsi, että ”…tätä epäselvää ja yleistä säännöstä ei vastustettu vuonna 1965” (Cohen, 1985). Hänen alkuperäiset toiveensa eivät toteutuneet. Lopulta suuri osa hänen visiostaan Medicaidin osalta on kuitenkin toteutunut. Se, oliko asteittainen kerrostaminen paras tapa tehdä se, jää vielä nähtäväksi.