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Titre XIX en 1965
Le titre XIX n’a pas tant résolu les tensions et ancré solidement un nouveau programme qu’il a ratifié une situation existante, fixé certaines limites et règles, et laissé aux futurs partisans le soin de résoudre les différents agendas pour le rôle approprié du programme.
Une grande partie de la législation Medicaid a suivi le modèle de Kerr-Mills (et de l’assistance publique) avec des dispositions pour une agence d’État unique et un plan d’État avec une liste d’exigences. Comme pour Kerr-Mills, la participation de l’État au programme Medicaid était entièrement volontaire, mais les États étaient fortement incités à y adhérer, car les paiements des fournisseurs de Kerr-Mills au titre de ces titres cesseraient après le 31 décembre 1969. Une incitation encore plus importante était la disposition du Titre XI, section 1118, selon laquelle les États participant au programme Medicaid pouvaient utiliser le taux de contrepartie plus favorable du Titre XIX pour leurs autres programmes d’assistance catégorielle. Comme pour le MAA sous Kerr-Mills, il y avait une autorisation de financement fédéral illimitée équilibrée par une éligibilité catégorielle et des tests de ressources et d’actifs. Le gouvernement fédéral devait égaler les fonds de l’État en vertu du pourcentage fédéral d’assistance médicale, déterminé annuellement pour chaque État sur la base d’une formule qui compare le niveau de revenu moyen par habitant d’un État avec le niveau de revenu moyen national.
Une caractéristique importante de la nouvelle loi était la collection de dispositions destinées à égaliser et à normaliser les services offerts en créant des prestations fédérales obligatoires et facultatives. La législation Medicaid a maintenu les exigences de base du plan de l’État de la loi sur la sécurité sociale, telles que l’étendue de l’État, l’utilisation d’un système de personnel de mérite, et le droit des bénéficiaires à des dispositions d’audition équitable, à l’origine largement destinées à contrer les profits politiques et la discrimination raciale, mais promouvant également l’égalisation et la responsabilité dans les États.
Au delà de ces exigences, la législation Medicaid avait également quelques dispositions importantes de tout ou rien. La participation était toujours volontaire, mais si un État choisissait de participer, il devait inclure toutes les catégories d’assistance publique : L’aide aux aveugles, l’aide aux familles ayant des enfants à charge et l’aide aux handicapés permanents et totaux, et rendre l’assistance médicale disponible à tous les individus recevant une assistance dans le cadre de l’un des plans d’État approuvés pour ces programmes. En outre, si un État choisissait de couvrir les indigents sur le plan médical, il devait le faire pour toutes les catégories d’aide et selon des normes comparables. Enfin, l’assistance médicale pour un groupe ne pouvait pas être inférieure en montant, en durée ou en portée à celle d’un autre groupe.
À première vue, ces dispositions semblent être un effort pour amener l’éligibilité et les déterminations d’assistance de Medicaid à des normes plus communes et plus généreuses. En fait, leur objectif principal était de protéger les bénéficiaires de l’aide publique éligibles par catégorie – pour s’assurer que les plus nécessiteux passent en premier, que les déterminations des revenus et des actifs les concernant soient précises et équitables, et pour prévenir la discrimination en matière de fourniture de soins et de services médicaux. Une expression notable de cet objectif était l’exigence que la détermination de l’admissibilité et l’examen des ressources et des actifs au niveau de l’État soient effectués « …par l’organisme d’État ou local qui administre le plan d’État approuvé en vertu du titre I ou du titre XVI… » – dans la plupart des cas, le service d’aide sociale de l’État, au motif que cet organisme serait le plus expérimenté. En tant qu’assurance supplémentaire, les lignes directrices pour une détermination raisonnable seraient prescrites par le Secrétaire.
Un effet de ces dispositions, au fil du temps, a été de poursuivre la complexité stratifiée du programme Medicaid alors que les administrateurs étatiques et fédéraux définissaient des groupes d’éligibilité catégoriels supplémentaires. Les fonctionnaires des États et de l’administration fédérale ont continué à se battre avec la signification et l’application des exigences relatives à l’étendue de l’État, à la comparabilité, au montant, à la durée et à la portée. En conséquence, l’objectif louable de protéger les plus démunis a également lié le programme Medicaid encore plus étroitement à la théorie et à la pratique de l’administration de l’aide sociale.
L’indigence médicale, initialement introduite par Kerr-Mills et incluse dans le Titre XIX, a reçu peu d’attention dans cette législation ou son histoire législative. Les États qui fournissaient de l’aide et/ou des services aux indigents médicaux devaient toujours qualifier les individus par le biais de l’une des voies d’éligibilité catégorielle – par exemple, l’individu devait être âgé ou aveugle. Toutes les catégories de besoins devaient être couvertes. Et la couverture devait être comparable pour toutes les personnes incluses, quelle que soit la catégorie. Il s’agissait d’un effort significatif d’intégration, et la législation semble avoir été acceptable pour ceux qui s’inquiétaient des coûts parce qu’elle était basée sur la présomption – pas déraisonnable compte tenu de l’histoire de Kerr-Mills – que les États seraient lents et prudents dans l’adoption de cette option, qu’ils fixeraient des normes d’admissibilité et des tests de revenu et d’actifs proches de ceux des bénéficiaires de l’assistance publique, et qu’ils limiteraient donc les dépenses financières de l’État et du gouvernement fédéral.
En tout cas, les développements ultérieurs ont révélé certaines des perversités des régimes catégoriels. Les États les plus pauvres ont refusé ou ont été lents à adopter l’option d’indigence médicale ou à augmenter les niveaux de revenu pour l’éligibilité à Medicaid. En conséquence, les pauvres des États pauvres ont souffert des faibles niveaux d’éligibilité qui les empêchaient d’obtenir une couverture, ainsi que du lien entre leur couverture médicale et les niveaux d’éligibilité des revenus de l’assistance publique. Cela signifiait qu’ils perdaient Medicaid lorsque leur revenu dépassait le niveau d’assistance publique de l’État,7 même s’ils (ou leur famille) continuaient à avoir besoin d’une assistance médicale.
Selon la loi, l’assistance médicale était « …le paiement d’une partie ou de la totalité du coût… » d’une liste de soins et de services obligatoires et facultatifs. Les cinq prestations ou services obligatoires étaient (1) les soins hospitaliers pour les patients hospitalisés, à l’exclusion des soins dans les hôpitaux pour maladies mentales ou pour la tuberculose ; (2) les soins hospitaliers ambulatoires ; (3) les services de laboratoire et de radiographie ; (4) les services de soins infirmiers qualifiés pour les personnes de plus de 21 ans ; et (5) les services des médecins. Les médicaments sur ordonnance, les soins dentaires et les prothèses dentaires, les lunettes et les prothèses, les appareils auditifs et la physiothérapie étaient notamment absents de la liste. Ceux-ci étaient inclus dans une longue liste de services facultatifs que les États pouvaient choisir de fournir, se terminant par « …tout autre soin médical correctif reconnu par la loi de l’État, spécifié par le Secrétaire. »
A posteriori, la couverture semble généreuse bien que l’omission des médicaments sur ordonnance et des prothèses semble sévère. Mais obtenir de tous les États qu’ils participent et fournissent les services requis n’était évidemment pas une tâche facile. De plus, presque tous les soins ou services de santé légitimes étaient admissibles à la contrepartie fédérale et, avec la contrepartie plus généreuse pour les États pauvres, offrait aux États riches et pauvres la possibilité d’étendre leurs programmes. Le temps a prouvé, en fait, que le programme Medicaid était beaucoup plus extensible que prévu.
On a accordé peu d’attention à la qualité des soins. La maîtrise des coûts a également reçu relativement peu d’attention, du moins explicitement – ce qui est surprenant compte tenu du potentiel expansif du programme et des préoccupations habituelles de Mills en matière de prudence et de parcimonie fiscales. On s’attendait à ce que les conditions d’admissibilité définies par l’État et l’exigence de contrepartie de l’État maintiennent les coûts à un bas niveau.
L’un des paragraphes les plus remarquables du statut de Medicaid apparaissait à la fin de la section 1903, Paiement aux États :
« Le Secrétaire ne fera pas de paiements en vertu des dispositions précédentes de cette section à un État, à moins que l’État ne démontre de manière satisfaisante qu’il fait des efforts dans le sens de l’élargissement de la portée des services de soins mis à disposition dans le cadre du plan et dans le sens de la libéralisation des conditions d’admissibilité à l’assistance médicale, en vue de fournir, d’ici le 1er juillet 1975, des soins et des services complets à pratiquement tous les individus qui répondent aux normes d’admissibilité des plans en ce qui concerne le revenu et les ressources, y compris les services permettant à ces individus d’atteindre ou de conserver l’indépendance ou l’auto-soin. »
La section 1903e illustre à la fois la promesse et le péril de la stratégie incrémentale de Cohen. Les événements ont rapidement révélé que l’horizon temporel décrit dans la section 1903, ainsi que les méthodes d’application étaient politiquement irréalistes, et cette section a été abrogée en 1972. Cohen a déclaré qu’il « … avait inclus cette disposition dans la loi parce qu’il était parfaitement conscient des insuffisances des plans d’assistance médicale des États dans les années 60, qu’il savait que nous devions partir de là où nous étions, mais que mon espoir était d’élargir le programme sur une période de 10 ans ». Il a ajouté que « …cette disposition ambiguë et générale n’a suscité aucune opposition en 1965 » (Cohen, 1985). Ses espoirs initiaux ne se sont pas réalisés. En fin de compte, cependant, une grande partie de sa vision concernant Medicaid a été réalisée. Il reste à voir si l’approche progressive par couches était la meilleure façon de le faire.