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El Título XIX en 1965
El Título XIX no resolvió tanto las tensiones y cimentó fuertemente un nuevo programa como ratificó una situación existente, estableció algunos límites y reglas, y dejó a los futuros partidarios la resolución de las diferentes agendas para el papel apropiado del programa.
Mucha de la legislación de Medicaid siguió el modelo de Kerr-Mills (y de la asistencia pública) con disposiciones para una única agencia estatal y un plan estatal con una lista de requisitos. Al igual que en el caso de Kerr-Mills, la participación de los Estados en el programa Medicaid era totalmente voluntaria, pero existían fuertes incentivos para que los Estados se adhirieran, ya que los pagos a los proveedores de Kerr-Mills en virtud de estos títulos cesarían después del 31 de diciembre de 1969. Un incentivo aún más importante era la disposición del Título XI, sección 1118, según la cual los Estados que participaban en el Programa Medicaid podían utilizar la tasa de correspondencia más favorable del Título XIX para sus otros programas de asistencia categórica. Al igual que con el MAA en el marco de Kerr-Mills, existía una autorización de financiación federal abierta equilibrada por la elegibilidad categórica y la comprobación de medios y activos. El Gobierno Federal debía equiparar los fondos de los Estados con el porcentaje de asistencia médica federal, que se determinaba anualmente para cada Estado en función de una fórmula que comparaba el nivel medio de renta per cápita de los Estados con el nivel medio de renta nacional.
Una característica importante de la nueva ley era el conjunto de disposiciones destinadas a equiparar y normalizar los servicios ofrecidos mediante la creación de prestaciones federales obligatorias y opcionales. La legislación de Medicaid continuó con los requisitos básicos de los planes estatales de la Ley de Seguridad Social, como el carácter estatal, el uso de un sistema de personal por méritos y el derecho de los beneficiarios a una audiencia justa, originalmente destinados en gran medida a contrarrestar el botín político y la discriminación racial, pero que también promovían la equiparación y la responsabilidad en los Estados.
Además de estos requisitos, la legislación de Medicaid también contenía algunas disposiciones importantes de «todo o nada». La participación seguía siendo voluntaria, pero si un Estado decidía participar, tenía que incluir todas las categorías de asistencia pública: Ayuda a los Ciegos, Ayuda a las Familias con Hijos Dependientes y Ayuda a los Discapacitados Permanentes y Totales, y poner la asistencia médica a disposición de todas las personas que reciban asistencia en virtud de cualquiera de los planes estatales aprobados para esos programas. Además, si un Estado decidía cubrir a los indigentes médicos, tenía que hacerlo para todas las categorías de ayuda y bajo normas comparables. Por último, la asistencia médica para cualquier grupo no podía ser menor en cantidad, duración o alcance que para cualquier otro.
A primera vista, estas disposiciones parecen ser un esfuerzo para que las determinaciones de elegibilidad y asistencia de Medicaid se ajusten a normas más comunes y generosas. De hecho, su principal objetivo era proteger a los actuales beneficiarios de la asistencia pública con derecho a recibirla por categorías, para garantizar que los más necesitados fueran los primeros, que las determinaciones de ingresos y bienes para ellos fueran precisas y justas, y para evitar la discriminación con respecto a la prestación de atención y servicios médicos. Una expresión notable de este objetivo fue el requisito de que la determinación de la elegibilidad y la comprobación de los medios y los activos a nivel estatal fueran realizadas «…por el organismo estatal o local que administre el plan estatal aprobado en virtud del Título I o del Título XVI…» -en la mayoría de los casos, el departamento de bienestar del Estado, por considerar que este organismo tendría más experiencia. Como seguro adicional, las directrices para la determinación razonable serían prescritas por el Secretario.
Un efecto de estas disposiciones, con el tiempo, fue continuar con la complejidad estratificada del Programa de Medicaid a medida que los administradores estatales y federales definían grupos de elegibilidad categóricos adicionales. Los funcionarios estatales y federales continuaron luchando con el significado y la aplicación de los requisitos de amplitud estatal, comparabilidad y cantidad, duración y alcance. Como resultado, el loable propósito de proteger a los más necesitados también vinculó el Programa Medicaid aún más estrechamente a la teoría y la práctica de la administración de la asistencia social.
La indigencia médica, introducida originalmente por Kerr-Mills e incluida en el Título XIX, recibió poca atención en esta legislación o en su historia legislativa. Los estados que proporcionaban asistencia y/o servicios a las personas con necesidades médicas seguían teniendo que calificar a los individuos a través de una de las vías de elegibilidad categórica; por ejemplo, el individuo tenía que ser anciano o ciego. Todas las categorías de necesidades debían estar cubiertas. Y la cobertura tenía que ser comparable para todos los incluidos, independientemente de la categoría. Se trataba de un importante esfuerzo de integración, y la legislación parece haber sido aceptable para quienes se preocupaban por los costes porque se basaba en la presunción -no irrazonable dada la historia de Kerr-Mills- de que los Estados serían lentos y cuidadosos a la hora de adoptar esta opción, establecerían normas de elegibilidad y pruebas de ingresos y activos cercanas a las de los beneficiarios de la asistencia pública y, por tanto, limitarían los desembolsos financieros tanto estatales como federales.
En cualquier caso, la evolución posterior reveló algunas de las perversidades de los esquemas categóricos. Los Estados más pobres rechazaron o tardaron en adoptar la opción de indigencia médica o en elevar los niveles de ingresos para tener derecho a Medicaid. Como resultado, los pobres de los Estados pobres sufrieron los bajos niveles de elegibilidad que les impedían obtener cobertura y también la vinculación de su cobertura médica a los niveles de asistencia pública de elegibilidad de ingresos. Esto significaba que perdían Medicaid cuando sus ingresos superaban el nivel de asistencia pública del Estado7 , aunque ellos (o su familia) siguieran necesitando asistencia médica.
De acuerdo con la ley, la asistencia médica consistía en «…el pago de una parte o la totalidad del coste…» de una lista de cuidados y servicios obligatorios y opcionales. Las cinco prestaciones o servicios obligatorios eran (1) la atención hospitalaria, sin incluir la atención en hospitales para enfermedades mentales o tuberculosis; (2) la atención hospitalaria ambulatoria; (3) el laboratorio y los rayos X; (4) los servicios de enfermería especializada para los mayores de 21 años; y (5) los servicios médicos. En particular, no se incluyen en la lista los medicamentos recetados, los cuidados dentales y las prótesis dentales, las gafas y las prótesis, los audífonos y la fisioterapia. Estos servicios se incluyeron en una larga lista de servicios opcionales que los Estados podían ofrecer, y que finalizaba con «…cualquier otro tipo de atención médica reconocida por la legislación estatal, especificada por el Secretario».
En retrospectiva, la cobertura parece generosa, aunque la omisión de los medicamentos con receta y las prótesis parece dura. Pero conseguir que todos los Estados participaran y prestaran los servicios requeridos no era obviamente una tarea fácil. Además, casi cualquier atención o servicio sanitario legítimo era susceptible de recibir una contrapartida federal y, con la contrapartida más generosa para los Estados pobres, ofrecía la oportunidad de que tanto los Estados ricos como los pobres ampliaran sus programas. El tiempo demostró, de hecho, que el Programa Medicaid era mucho más ampliable de lo previsto.
Se prestó escasa atención a la calidad de la atención. La contención de los costes también recibió relativamente poca atención, al menos de forma explícita, lo que resulta sorprendente dado el potencial expansivo del programa y la habitual preocupación de Mills por la prudencia y la parsimonia fiscal. Una de las expectativas era que los requisitos de elegibilidad definidos por el Estado y el requisito de equiparación del Estado mantendrían los costes bajos.
Uno de los párrafos más notables del estatuto de Medicaid apareció al final de la sección 1903, Pago a los Estados:
«El Secretario no efectuará pagos en virtud de las disposiciones anteriores de esta sección a un Estado, a menos que éste demuestre satisfactoriamente que está realizando esfuerzos en la dirección de ampliar el alcance de los servicios de atención disponibles bajo el plan y en la dirección de liberalizar los requisitos de elegibilidad para la asistencia médica, con miras a proporcionar para el 1 de julio de 1975, atención y servicios integrales a sustancialmente todas las personas que cumplen con las normas de elegibilidad de los planes con respecto a los ingresos y los recursos, incluidos los servicios para permitir que dichas personas alcancen o mantengan la independencia o el autocuidado.»
La sección 1903e ilustra tanto la promesa como el peligro de la estrategia incremental de Cohen. Los acontecimientos revelaron rápidamente que el horizonte temporal descrito en la sección 1903, así como los métodos de aplicación eran políticamente irreales, y esta sección fue derogada en 1972. Cohen dijo que «…incluyó esta disposición en la ley porque era muy consciente de las insuficiencias de los planes estatales de asistencia médica en la década de 1960, sabía que teníamos que empezar desde donde estábamos, pero mi esperanza era ampliar el programa en un periodo de 10 años». Añadió que «…no hubo oposición a esta disposición ambigua y general en 1965» (Cohen, 1985). Sus esperanzas originales no se hicieron realidad. Sin embargo, con el tiempo, gran parte de su visión con respecto a Medicaid se ha cumplido. Todavía está por ver si el enfoque de estratificación gradual era la mejor manera de hacerlo.