Shoulder Impingement – 3 klíče k posouzení a léčbě

Shoulder Impingement – 3 klíče k posouzení a léčbě

Shoulder Impingement je opravdu široký pojem, který se používá příliš často. Stal se z něj takový běžně používaný žertovný termín, jako je například „patelofemorální bolest“, zejména u lékařů.

Další běžné varianty zahrnují subakromiální impingement nebo impingement rotátorové manžety, ale zdá se, jako by jakákoli bolest pocházející z okolí ramene byla často označována jako „impingement ramene“.

Používání takto širokého pojmu jako diagnózy bohužel nepomáhá při určování léčebného postupu. Neexistuje žádný kouzelný „protokol o impingementu ramene“, který byste mohli vytáhnout z kapsy a aplikovat na konkrétní osobu.

Kéž by to bylo tak jednoduché.

Také proto je obtížné vyvozovat závěry z metaanalýz a systematických přehledů. Článek, který zkoumá stovky lidí ve věku 25-65+ s „bolestí ramene“, mnoho jasného nepřinese, je příliš rozředěný.

Naštěstí lze na základě důkladného vyšetření určit nejlepší léčebný plán. U každého člověka se pravděpodobně bude projevovat jinak, což bude vyžadovat varianty přístupu k rehabilitaci jeho ramene.

Většina klinických vyšetření při impingementu ramene zahrnuje provokační testy. Ty jsou skvělé, ale skutečnou výzvou při práci s člověkem s impingementem ramene není zjistit, že má bolesti ramene, to je poměrně zřejmé. Proto tam jsou.

Jde o to přijít na to, PROČ mají bolesti ramene a co s tím dělat.

Vznik impingementu ramene: 3 klíče k posouzení a léčbě

Aby byl proces léčby impingementu ramene o něco jednodušší, existují 3 věci, které obvykle zvažuji pro klasifikaci a rozlišení impingementu ramene.

1. Lokalita impingementu ramene
2. Zúčastněné struktury
3. Základní příčina impingementu ramene

Každá z těchto věcí může významně ovlivnit přístup k léčbě a úspěšnost léčby každého pacienta.

Přistupujete-li ke každému pacientovi s ohledem na tyto 3 věci, odvedete mnohem lepší práci při vypracování účinného léčebného plánu, než když budete jen zkoušet různé věci a doufat, že budou fungovat.

V minulosti jsem to nazýval zvonová křivka nápravných cvičení. Pokud budete na každého člověka s bolestí ramene jen házet stejné léčebné postupy, budete mít pravděpodobně ve 20 % případů štěstí, ve 20 % případů mu přitížíte a ve zbytku budete jednoduše ztrácet čas.

Pustíme se do toho…

Lokalizace impingementu ramene

První věc, kterou je třeba zvážit při hodnocení člověka s impingementem ramene, je lokalizace impingementu. To se obecně týká strany rotátorové manžety, na které se impingement nachází, a to buď vnější strany rotátorové manžety, nebo spodní strany rotátorové manžety.

Ty se dělí buď na:

1. Bursální stranový impingement ramene – jedná se o tradiční subakromiální impingement
2. Kloubní stranový impingement ramene – jedná se o tzv. vnitřní impingement

Bursální stranový impingement ramene

Viz foto MRI ramene výše (foto kredit). Bursální strana je vnější strana rotátorové manžety, znázorněná červenou šipkou. Jedná se pravděpodobně o váš „standardní“ subakromiální impingement, na který většina lidí odkazuje, když jednoduše uvede „impingement ramene“.

Často se nazývá subakromiální impingement, protože k místu impingementu dochází mezi rotátorovou manžetou a spodní plochou akromionu, odtud termín „subakromiální“. Nazývá se také burzální strana rotátorové manžety, protože mezi rotátorovou manžetou a akromionem se nachází burza, která působí jako tlumič nárazů.

Artikulární strana ramene – impingement

Zelená šipka ukazuje spodní plochu neboli kloubní povrch rotátorové manžety. Impingement na této straně se často označuje jako „vnitřní impingement“, protože k impingementu dochází na vnitřní neboli kloubní straně rotátorové manžety. Pokud se pozorně podíváte na obrázek výše, žlutá šipka ukazuje kloubní boční trhlinu částečné tloušťky rotátorové manžety. Všimněte si nepravidelnosti bílé barvy ve spodní části tmavé linie rotátorové manžety.

Často se jedná o nadhřebenový a podhřebenový sval rotátorové manžety, protože spodní plocha naráží na okraj glenoidního kloubu. Podrobněji se tomu budu věnovat níže.

Dva typy impingementu jsou zcela odlišné a vznikají z různých důvodů, takže toto první rozlišení je důležité.

Protože je příčina impingementu ramenního kloubu tak odlišná, bude i hodnocení a léčba subakromiálního a vnitřního impingementu zcela odlišná. Více se o nich dozvíte později, až se dostaneme k hodnocení a léčbě.

Zapojené impingující struktury

Dalším faktorem, který je třeba probrat, je, které struktury se podílejí na impingementu ramene. To se týká spíše bursální strany nebo subakromiálního impingementu a odkazuje na to, na jakou strukturu naráží rotátorová manžeta.

Podívejte se na rameno z bočního pohledu, přičemž přední část ramene je vpravo a zadní část ramene vlevo. Vidíte, že akromion je výše a korakoid je o něco více vpředu. Mezi těmito dvěma oblastmi probíhá korakoakromiální vaz.

Jak vidíte na obrázku, váš subakromiální prostor je poměrně malý (červené oblasti). Je docela snadné narazit na akromion, korakoid nebo korakoakromiální oblouk. Není zde mnoho prostoru pro chybu. Ve skutečnosti to opravdu není prázdný „prostor“, ve skutečnosti v této oblasti probíhá mnoho struktur včetně rotátorové manžety a subakromiální burzy.

Připravte se… za chvíli vám vyrazím dech…

Vlastně „narážíte“ při každém pohybu paží. Děláme to všichni.

To je pravda, samotný impingement těchto struktur je normální a děje se u každého z nás pokaždé, když používáme ruce. Teprve když se stane abnormálním, nadměrným nebo příliš častým, dochází k bolestem ramen a patologii.

Proto je velmi krátkozraké tvrdit, že „impingement“ je normální a že by lidé měli své potíže řešit. Ano, určitý impingement je normální, ale nadměrný impingement je to, co může způsobit bolest a patologii v budoucnu.

Takže pokud jde o struktury podílející se na impingementu, snažím se rozlišovat mezi subakromiálním a korakoakromiálním obloukem. Ty se mohou vyskytovat v kombinaci nebo izolovaně a obvykle zahrnují sval nadhřebenové rotátorové manžety.

Další oblastí, které je v poslední době věnována větší pozornost, je subkorakoidní prostor neboli oblast pod korakoidem. Může se také jednat o subkorakoidní impingement. Protože se nachází více vpředu, může být při subkorakoidním impingementu zapojen sval rotátorové manžety subscapularis.

Tři typy bursálního impingementu jsou si poměrně podobné, pokud jde o hodnocení a léčbu, ale u korakoakromiálního a subkorakoidního impingementu bych provedl několik mírných modifikací, které probereme níže.

Pokud bychom tedy měli být velmi konkrétní, můžeme impingement ramene rozdělit na čtyři různé typy podle lokalizace a zapojených struktur:

Bursal sided impingement:

• Subakromiální impingement – Zahrnuje supraspinatus a akromion
• Korakoakromiální impingement – Zahrnuje supraspinatus a korakoakromiální oblouk
• Subkorakoidní impingement – Zahrnuje subscapularis a korakoid

Kloubní strana:

• Vnitřní impingement – Zahrnuje supraspinatus a infraspinatus a glenoidální okraj

Víte, co tím myslím? Jak to všechno může být „impingement ramene“? Všechny zahrnují různé svaly, různé impingující struktury, různá místa a různé mechanismy!“

OK, skvělé, nyní jsme rozlišili a víme, „co“ impinguje, stále nevíme, „proč“ má osoba impingement.

Příčina impingementu ramene

Další věcí, kterou je třeba se zabývat, je skutečný důvod, proč má osoba impingement ramene.

Existují dvě hlavní klasifikace příčin, které označuji jako „primární“ nebo „sekundární“ impingement ramene.

Primární impingement ramene

Primární impingement znamená, že impingement je hlavním problémem dané osoby.

Dobrým příkladem je někdo, kdo má impingement z anatomických důvodů, s hákovitým hrotem akromionu jako na obrázku níže. Mnoho akromionů je plochých nebo zakřivených, ale některé mají na špičce připojený háček nebo dokonce ostruhu (nakresleno červeně):

To se stává také u korakoidního a subkorakoidního impingementu. Může být přítomna anatomická varianta korakoidu nebo kostní ostruha.

Jak se zlepšují naše znalosti o impingementu ramene, zdá se, že čím větší je kostní ostruha, tím problematičtější může být.

Toto se označuje jako primární impingement, protože zlepšení věcí, jako je mobilita, síla a dynamická stabilita, může být neúčinné, protože existuje primární příčina impingementu, která způsobuje příznaky.

Jistě, můžeme zlepšit příznaky a často krát jsme úspěšní s rehabilitací, ale někdy ne. Není to proto, že by určitá léčba „nebyla na impingement ramene účinná“. Je to proto, že existuje primární důvod, proč k impingementu dochází, který nemůžeme změnit.

Bez vyřešení primárního problému, jako je velká kostní ostruha, nemusí být práce na sekundárních problémech účinná.

Sekundární impingement ramene

Sekundární impingement znamená, že impingement způsobuje něco jiného, možná jejich činnosti, držení těla, nedostatečná dynamická stabilita nebo svalová nerovnováha způsobují posun hlavice pažní kosti v centru rotace a způsobují impingement.

Nejjednodušším příkladem je slabost rotátorové manžety.

Rotátorová manžeta a větší svalové skupiny, jako je deltový sval, spolupracují při pohybu paže v prostoru.

Rotátorová manžeta pracuje na řízení lodi tím, že udržuje hlavici humeru ve středu glenoidu. Deltový sval a větší svaly pohánějí loď a pohybují paží.

Obě svalové skupiny musí spolupracovat.

Pokud je přítomna slabost rotátorové manžety, může manžeta ztratit schopnost udržovat hlavici humeru v centru. V tomto případě deltový sval přetíží manžetu a způsobí, že hlavice humeru migruje superiorně, čímž narazí na manžetu mezi hlavici humeru a akromion:

Jedná se pouze o jednoduchý příklad, ale jak vidíte, má velký dopad na funkci ramene. Nejde jen o slabost rotátorové manžety, ale také o nevyvážené poměry sil a nesprávné načasování dynamické stabilizace.

Dalšími častými důvody sekundárního impingementu jsou omezení pohyblivosti a špatná dynamická stabilita ramene, lopatky, a dokonce i hrudní páteře.

Všechny tyto oblasti musí spolupracovat, aby došlo k optimální funkci ramene.

S tímto se u svých pacientů setkávám často.

Na osobě níže je vidět, že nemá plnou pohyblivost nad hlavou, a přesto se snaží o tlak nad hlavou a další aktivity v posilovně, čímž si rozpaluje rameno.

Pokud bychom u této osoby pouze léčili místo bolesti v přední části ramene, náš úspěch bude omezený. Pokud toto omezení pohyblivosti neobnovíme, vrátí se do posilovny a začne celý proces znovu.

Vtipné na tom je, že lidé si málokdy uvědomují, že toto omezení vůbec mají, dokud jim ho neukážete.

Také mějte na paměti, že se nejedná o „chronickou bolest“. Jistě, tento člověk má bolesti ramene už 8 měsíců, ale je to proto, že si tuto oblast neustále dráždí. Jedná se spíše o opakující se akutní bolest.

Rozlišení typů impingementu ramene

V mém online programu o rameni na téma Evidence Based Evaluation and Treatment of the Shoulder hovořím o různých způsobech hodnocení impingementu ramene, které mohou ovlivnit vaši rehabilitaci nebo trénink. Existují specifické testy pro posouzení každého typu impingementu, o kterých jsme hovořili výše.

Dva nejoblíbenější speciální testy pro impingement ramene jsou Neerův test a Hawkinsův test.

Při Neerově testu vyšetřující stabilizuje lopatku a zároveň pasivně zvedá rameno, čímž vlastně naráží hlavicí humeru do akromionu.

Při Hawkinsově testu vyšetřující elevuje rameno do 90 stupňů abdukce a tlačí rameno do vnitřní rotace, čímž naráží na manžetu pod subakromiální oblouk.

Jak jsem již zmínil, tyto speciální testy na impingement ramene mají provokační charakter, což znamená, že hledáme reprodukci bolesti.

Obě tyto zkoušky u každého z nás vyvolají náraz struktur, ale neměly by vyvolat bolest. Pokud je však oblast citlivá a dráždivá, bolest způsobí.

Můžete tyto testy mírně pozměnit a zjistit, zda vyvolávají jiné příznaky, které by více svědčily pro korakoakromiální oblouk nebo subkorakoidální typ subakromiálního impingementu.

Protože jsou tyto struktury více vpředu, můžeme testy pozměnit, aby lépe hodnotily tuto oblast.

Neerův test lze provést v sagitální rovině a Hawkinsův test lze upravit a provést v horizontálněji addukované poloze. Obě tyto polohy budou impingovat více dopředu.

Je velká pravděpodobnost, že mnoho pacientů se subakromiálním impingementem může být symptomatických při všech výše uvedených testech, ale můžete být schopni odhalit místo subakromiálního impingementu (akromiální versus korakoakromiální oblouk) sledováním jemných změn symptomů pomocí výše uvedených čtyř testů.

Nyní, než budeme pokračovat, si krátce povíme o uváděné přesnosti těchto testů v literatuře.

Stejně jako jsme hovořili o studiích zabývajících se účinností léčby u lidí s impingementem ramene, většina publikovaných studií se vágně zabývá tím, jak přesný může být test při odhalování „impingementu“. Doufejme, že pokud jste se v článku dostali až sem, vidíte, jak je tento přístup chybný, protože je prostě příliš široký.

Jak můžeme posoudit, jak „specifický“ je speciální test pro tak „nespecifickou“ diagnózu?

Interní impingement je něco jiného.

Tento typ impingementu, který se nejčastěji vyskytuje u sportovců nad hlavou, je obvykle důsledkem určité hyperlaxity ramene v předním směru.

Když se sportovec dostane do plné zevní rotace, jako je pozice při baseballovém nadhozu, tenisovém podání, volejbalovém podání a dalších, hlavice humeru se mírně posune dopředu, což způsobí, že spodní plocha manžety narazí na vnitřní straně na zadní-superiorní okraj glenoidu a labrum.

Toto je to, o čem slyšíte, když mají hráči baseballu většinou „natržení rotátorové manžety částečné tloušťky“. Nejsou to stejné trhliny částečné tloušťky, jaké má vaše babička.

Nejlepší speciální test na vnitřní impingement je jednoduchý a je úplně stejný jako test přední apretace.

Vyšetřující zevně otáčí paži v abdukci 90 stupňů a sleduje příznaky. Na rozdíl od pacienta s nestabilitou ramene nebude osoba s vnitřním impingementem pociťovat zádrž nebo přední příznaky. Spíše bude mít velmi specifické místo citlivosti v posterosuperiorní části ramene (vlevo dole). Když vyšetřující přemístí rameno mírným zadním klouzáním hlavice humeru, posterosuperiorní bolest se zmenší (níže vpravo).

3 Klíče k léčbě impingementu ramene – jak se liší léčba?

Pomocí tří hlavních klíčů z výše uvedených informací můžete měnit léčebné a tréninkové programy podle toho, jaký konkrétní impingement se projevil:

1. Lokalizace impingementu ramene – burzální nebo kloubní stranový impingement
2. Zapojené struktury – subakromiální, korakoakromiální oblouk, subkorakoidní nebo vnitřní impingement
3. Základní příčina impingementu ramene – primární nebo sekundární.

Slibuji, že budete mít mnohem větší úspěch při sestavování fyzioterapeutického nebo tréninkového programu, pokud zohledníte tyto klíče.

Léčba různých typů impingementu

Jak doufám nyní vidíte, pro správnou léčbu impingementu ramene byste měli rozlišovat mezi subakromiálním, korakoakromiálním, subkorakoidálním a vnitřním impingementem.

Léčba je u těchto typů impingementu podobná. Existuje řada překryvů.

Existují však určité rozdíly:

• Při subakromiálním impingementu je třeba být opatrný při činnostech nad hlavou, které vyvolávají nepříjemné pocity
• Při korakoakromiálním oblouku a subkorakoidním impingementu, které jsou založeny více vpředu, je třeba být opatrný při elevaci ve více sagitální rovině a horizontálních addukčních pohybech, které vyvolávají nepříjemné pocity
• Při vnitřním impingementu, je třeba být opatrný při nadměrné zevní rotaci při abdukci 90 stupňů (jako je házecí poloha), která vyvolává nepříjemné pocity

Všiml jste si, že jsem u všech tří řekl „které vyvolávají nepříjemné pocity“? Klíčové pro mě je, že byste neměli pracovat přes nepohodlí nebo „skřípnutí“ s impingementem.

„Skřípnutí“ je impingement citlivé struktury!

Nejsem příznivcem práce přes bolest s impingementem ramene. To mi ukazuje, že máte buď primární, nebo sekundární příčinu impingementu, která nebyla řešena. Snaha pracovat přes to by to ve skutečnosti mohla jen více podráždit.“

Léčba primárního versus sekundárního impingementu ramene

To je důležitá věc a často je zdrojem frustrace mladých lékařů.

Pokud se zabýváte sekundárním impingementem, můžete léčit symptomy dané osoby, jak chcete, ale vrátí se, pokud nebudete řešit základní příčinu, proč má symptomy.

Nezapomeňte však, prosím, že léčím jejich symptomy, to je důvod, proč ke mně přišli.

Chci snížit nepříjemné pocity a zánět. To mi v dlouhodobém horizontu umožní udělat více. Pokud však chcete dosáhnout dlouhodobého úspěchu, nemělo by to být hlavním cílem.

Tady vstupuje do hry globálnější pohled na pacienta, jeho držení těla, svalové dysbalance a pohybové vzorce. Prolomte a vnímejte pacienty v tomto světle a uvidíte mnohem lepší výsledky.

Měli byste mít systematizovaný způsob hodnocení pohybu a sestavování programů pro optimalizaci a zlepšení jejich funkce. Pokud nemáte, měli byste se opravdu podívat na můj systém v mém bezplatném online kurzu Úvod do výkonnostní terapie a tréninku.

Dobrá diskuse o činnostech, které způsobují jejich příznaky, může také objasnit, proč mají bolesti ramene.

Podle výše uvedeného příkladu, pokud nemáte plnou pohyblivost a snažíte se rameno přinutit k tomuto pohybovému omezení, pravděpodobně si způsobíte určité podráždění.

To platí zejména tehdy, pokud přidáte rychlost, zátěž a opakování, jako například při mnoha cvicích v posilovně.

Dost času věnuji diskusím o tom, v jakých „zónách“ pohybu by měl člověk pracovat. V podstatě se snažím vytvořit „zelenou zónu“ a „červenou zónu“ v závislosti na tom, kdy mají příznaky.

Důležité je pokračovat v práci v rámci jejich zelené zóny a ne jednoduše říci „dejte si pár týdnů pauzu“. A pomalu v průběhu času je naším cílem rozšiřovat jejich zelenou zónu a zmenšovat červenou zónu.

Léčba vnitřních impingementů

Vnitřní impingementy zahrnují trochu více diskuze. Hlavní věc, kterou je třeba si uvědomit u vnitřního impingementu, je, že se jedná v podstatě o druhotný problém. Objeví se při jakémkoli oslabení manžety, únavě nebo ztrátě schopnosti dynamické stabilizace.

Sportovec nad hlavou bude vykazovat určitou hyperlaxicitu v poloze ramene „vleže vzadu“ při zevní rotaci. Většina sportovců nad hlavou má základní laxitu, to, co se obvykle stane, je, že ztratí sílu nebo mají nadměrnou zátěž, která způsobí únavu a pak struktury více impingementují a stávají se dráždivými.

Léčte slabost manžety a její schopnost dynamické stabilizace, abyste zmírnili impingement. To často zahrnuje počáteční období odpočinku a následné budování zpět jejich síly a dynamické stability.

Jak léčit vnitřní impingement je rozsáhlé téma, kterému se věnuji na webináři pro členy mého Inner Circle.

Zjistěte, jak přesně hodnotím a léčím rameno

Pokud máte zájem o zvládnutí porozumění rameni, mám svůj uznávaný online program, který vás naučí, jak přesně hodnotím a léčím rameno.

On-line program vás provede vším, co potřebujete, abyste se stali odborníky na rameno. Můžete se učit vlastním tempem v pohodlí domova. Kromě problematiky poranění ramene se dozvíte i následující informace:

• Vyhodnocení ramene
• Výběr cviků pro rameno
• Cviky s ručním odporem a dynamické stabilizační cviky pro rameno
• Nooperační a pooperační rehabilitace
• Poranění rotátorové manžety
• Stabilita ramene
• SLAP léze
• Ztuhlé rameno
• Manuální terapie ramene

Program nabízí hodiny CEU pro fyzioterapeuty a sportovní trenéry. Klikněte níže a dozvíte se více:

.