Shoulder Impingement – 3 Keys to Assessment and Treatment

Shoulder Impingement – 3 Keys to Assessment and Treatment

Shoulder impingement to naprawdę szeroki termin, który jest używany zbyt często. Stał się tak powszechnie używany termin śmieci, takich jak „patellofemoral ból”, zwłaszcza z lekarzami.

Inne wspólne odmiany obejmują impingement podkrzepkowy lub impingement mankietu rotatorów, ale wydaje się, że każdy ból pochodzący z okolic barku jest często oznaczany jako „impingement barku”.

Niestety, użycie tak szerokiego terminu jako diagnozy nie jest pomocne w określeniu procesu leczenia. Nie ma magicznego „protokołu impingementu barku”, który można wyciągnąć z kieszeni i zastosować do konkretnej osoby.

Chciałbym, żeby to było takie proste.

To jest również powód, dla którego trudno jest wyciągnąć wnioski z metaanalizy i systematycznych przeglądów. Papier patrząc na setki ludzi w wieku 25-65+ z „bólem barku” nie dostarczy wiele jasności, jest zbyt rozcieńczony.

Na szczęście, dokładne badanie może być użyte do określenia najlepszego planu leczenia. Każda osoba będzie prawdopodobnie prezentować się inaczej, co będzie wymagać zmian w sposobie podejścia do rehabilitacji barku.

Większość badań klinicznych w kierunku impingementu barkowego obejmuje testy prowokacyjne. Są one świetne, ale prawdziwym wyzwaniem w pracy z osobą z impingementem barkowym nie jest stwierdzenie, że ma ona ból barku, to jest dość oczywiste. Po to są te testy.

Jest to ustalenie DLACZEGO mają ból barku i co z tym zrobić.

Uszkodzenie stawu barkowego: 3 Keys to Assessment and Treatment

Aby uczynić proces leczenia impingementu barku nieco prostszym, są 3 rzeczy, które zazwyczaj biorę pod uwagę, aby sklasyfikować i zróżnicować impingement barku.

1. Lokalizacja impingementu barku
2. Zaangażowane struktury
3. Podstawowa przyczyna impingementu barku

Każda z nich może znacząco różnić się podejściem do leczenia i tym, jak skutecznie leczysz każdą osobę.

Jeśli podchodzisz do każdego pacjenta, mając na uwadze te 3 rzeczy, zrobisz o wiele lepszą robotę, opracowując skuteczny plan leczenia, w porównaniu z po prostu próbowaniem rzeczy i nadzieją, że zadziałają.

Nazwałam to krzywą dzwonową ćwiczeń korekcyjnych w przeszłości. Jeśli po prostu rzucisz te same zabiegi na każdą osobę z bólem barku, prawdopodobnie będziesz miał szczęście w 20% przypadków, pogorszysz ich stan w 20% przypadków i po prostu zmarnujesz swój czas w pozostałej części.

Zakopmy się…

Lokalizacja Implantacji Barku

Pierwszą rzeczą do rozważenia podczas oceny kogoś z impingementem barku jest lokalizacja impingementu. Na ogół odnosi się to do strony mankietu rotatorów, po której znajduje się impingement, albo do zewnętrznej strony mankietu rotatorów, albo do dolnej powierzchni mankietu rotatorów.

Są one podzielone na:

1. Bursal sided shoulder impingement – this is your traditional subacromial impingement
2. Articular sided shoulder impingement – this is called internal impingement

Bursal Sided Shoulder Impingement

See the photo of a shoulder MRI above (photo credit). Strona bursztynowa to zewnętrzna strona mankietu rotatorów, zaznaczona czerwoną strzałką. Jest to prawdopodobnie „standardowe” uszkodzenie podkrzepkowe, do którego odnosi się większość ludzi, mówiąc po prostu „uszkodzenie barku”.

To jest często nazywane impingementem podakromialnym z powodu lokalizacji impingement występuje między mankietem rotatorów i dolną powierzchnią akromionu, stąd termin „podakromialny”. Nazywa się to również stroną kaletkową mankietu rotatorów, ponieważ pomiędzy mankietem rotatorów a panewką znajduje się kaletka, która pełni funkcję amortyzatora.

Przywarstwienie stawu ramiennego

Zielona strzałka pokazuje spodnią powierzchnię lub powierzchnię stawową mankietu rotatorów. Impingement po tej stronie jest często określany jako „impingement wewnętrzny”, ponieważ impingement występuje po wewnętrznej stronie lub po stronie stawu mankietu rotatorów. Jeśli przyjrzeć się uważnie powyższemu zdjęciu, żółta strzałka wskazuje na częściowe rozerwanie mankietu rotatorów o częściowej grubości po stronie stawowej. Zwróć uwagę na nieregularność koloru białego w dolnej części ciemnej linii mankietu rotatorów.

Często dotyczy to mięśni nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego mankietu rotatorów, ponieważ ich powierzchnia dolna uderza o obręcz stawową kości kulszowej. Poniżej omówię to bardziej szczegółowo.

Te dwa typy impingement są zupełnie inne i występują z różnych powodów, więc to pierwsze rozróżnienie jest ważne.

Ponieważ przyczyna impingement barku jest tak różna, ocena i leczenie subacromial i wewnętrznego impingement będzie również całkowicie odmienna. Więcej o tych później, kiedy dostaniemy się do oceny i leczenia.

Impinging Structures Involved

Kolejnym czynnikiem do omówienia jest to, które struktury są zaangażowane w impingement barku. Dotyczy to raczej impingementu podklinowego lub podkrzepkowego i odnosi się do struktury, z którą mankiet rotatorów się zderza.

Spójrz na bark z boku, z przodu barku po prawej stronie i z tyłu barku po lewej. Widać, że akromion jest wyższy, a kość ramienna jest nieco bardziej wysunięta do przodu. Więzadło nadkłykciowe biegnie pomiędzy tymi dwoma obszarami.

Jak widać na zdjęciu, twoja przestrzeń podkorowa jest dość mała (czerwone obszary). Bardzo łatwo jest najechać na akromion, kość ramienną lub łuk nadkłykciowy. Nie ma tu zbyt wiele miejsca na błąd. W rzeczywistości nie jest to pusta „przestrzeń”, w tym obszarze przebiega wiele struktur, w tym mankiet rotatorów i torebka podbarkowa.

Przygotuj się… zaraz rozwalę ci umysł…

Tak naprawdę „napierasz” za każdym razem, gdy poruszasz ramieniem. Wszyscy to robimy.

To prawda, impingement tych struktur sam w sobie jest normalny i zdarza się u wszystkich z nas za każdym razem, gdy używamy naszych ramion. To kiedy to staje się nienormalne, nadmierne, lub zbyt częste, że ból barku i patologii występuje.

To dlatego jest bardzo krótkowzroczne, aby powiedzieć, że „impingement” jest normalne i że ludzie powinni pracować przez ich dyskomfort. Tak, niektóre impingement jest normalne, ale nadmierne impingement jest to, co może powodować ból i patologii w dół drogi.

Więc, jeśli chodzi o struktury zaangażowane w impingement, staram się rozróżnić między subacromial i coracoacromial impingement łuku. Mogą one wystąpić w połączeniu lub izolacji i zazwyczaj dotyczą mięśnia nadgrzebieniowego mankietu rotatorów.

Innym obszarem, któremu ostatnio poświęca się więcej uwagi, jest przestrzeń podkorowa lub obszar poniżej kości ramiennej. Możesz również mieć impingement subcoracoid. Ponieważ obszar ten znajduje się bardziej z przodu, mięsień podłopatkowy rotatorów może być zaangażowany w impingement podkoronowy.

Trzy typy impingementu bursztynowego są dość podobne w odniesieniu do oceny i leczenia, ale dokonałbym kilku łagodnych modyfikacji w przypadku impingementu korakoakromialnego i podkorowego, które omówimy poniżej.

Więc, jeśli mielibyśmy być bardzo szczegółowi, można podzielić impingement barku na cztery różne typy oparte na lokalizacji i zaangażowanych strukturach:

Bursal sided impingement:

• Implantacja podbarkowa – Dotyczy nadgrzebieniowego i panewki
• Implantacja nadkłykciowa – Dotyczy nadgrzebieniowego i łuku nadkłykciowego
• Implantacja podkłykciowa – Dotyczy podłopatkowego i nadkłykciowego

Stronne okołostawowe:

• Implingement wewnętrzny – Involves the supraspinatus and infraspinatus and glenoid rim

See what I mean? Jak to wszystko może być „impingementem barku”? Wszystkie one obejmowały różne mięśnie, różne struktury impingujące, różne lokalizacje i różne mechanizmy!

OK, świetnie, teraz rozróżniliśmy i wiemy „co” jest impingujące, nadal nie wiemy „dlaczego” osoba ma impingement.

Cause of Shoulder Impingement

Następną rzeczą, na którą należy spojrzeć jest rzeczywisty powód, dla którego osoba doświadcza impingementu barku.

Istnieją dwie główne klasyfikacje przyczyn, które określam jako „pierwotne” lub „wtórne” impingement barku.

Pierwotne impingement barku

Pierwotne impingement oznacza, że impingement jest głównym problemem u danej osoby.

Dobrym przykładem tego jest ktoś, kto ma impingement z powodu względów anatomicznych, z zahaczoną końcówką akromionu, jak to na zdjęciu poniżej. Wiele akromionów jest płaskich lub zakrzywionych, ale niektóre mają haczyk lub nawet ostrogę przyczepioną do czubka (narysowaną na czerwono):

To zdarza się również w przypadku impingement coracoid i subcoracoid. Może być obecna anatomiczna odmiana kości wieńcowej lub ostroga kostna.

As our knowledge of shoulder impingement improves, it appears that the larger a bone spur, the more problematic it may become.

This is referred to as primary impingement because improving things like mobility, strength, and dynamic stability may be ineffective as there is a primary cause of impingement causing the symptoms.

Pewnie możemy poprawić objawy i często odnosimy sukcesy z rehabilitacją, ale czasami nie. To nie dlatego, że pewne leczenie „nie jest skuteczne w przypadku impingementu barkowego”. Dzieje się tak dlatego, że istnieje główny powód, dla którego występuje impingement, którego nie możemy zmienić.

Bez zajęcia się głównym problemem, takim jak duża ostroga kostna, praca nad drugorzędnymi problemami może nie być skuteczna.

Powtórne uszkodzenie stawu ramiennego

Powtórne uszkodzenie oznacza, że coś innego powoduje uszkodzenie, być może ich działania, postawa, brak dynamicznej stabilności lub brak równowagi mięśniowej powodują przesunięcie głowy kości ramiennej w jej centrum rotacji i powodują uszkodzenie.

Najprostszym tego przykładem jest osłabienie mankietu rotatorów.

Mankiet rotatorów i większe grupy mięśni, takie jak deltoid, współpracują ze sobą, aby poruszać ramieniem w przestrzeni.

Mięsień rotatorów steruje statkiem, utrzymując głowę kości ramiennej w centralnym położeniu w kości kulszowej. Deltoid i większe mięśnie napędzają statek i poruszają ramieniem.

Obydwie grupy mięśni muszą ze sobą współpracować.

Jeśli mankiet rotatorów jest osłabiony, może on utracić zdolność utrzymywania głowy kości ramiennej w centralnym położeniu. W takiej sytuacji mięśnie deltoidalne będą miały zbyt dużą siłę nacisku na mankiet i spowodują migrację głowy kości ramiennej w kierunku górnym, uderzając w mankiet pomiędzy głową kości ramiennej a panewką:

To tylko prosty przykład, ale jak widać ma on ogromny wpływ na funkcjonowanie barku. To nie tylko słabość mankietu rotatorów, to także niezrównoważone proporcje sił i niewłaściwy czas stabilizacji dynamicznej.

Inne częste przyczyny wtórnego impingementu to ograniczenia ruchomości i słaba stabilizacja dynamiczna barku, łopatki, a nawet kręgosłupa piersiowego.

Wszystkie te obszary muszą ze sobą współpracować, aby uzyskać optymalną funkcję barku.

Widzę to często u moich pacjentów.

Na zdjęciu poniżej widać, że nie mają oni pełnej ruchomości nad głową, a mimo to próbują wykonywać wyciskanie nad głową i inne czynności na siłowni, co powoduje zaognienie barku.

Jeśli wszystko co zrobiliśmy z tą osobą to leczenie lokalizacji bólu w jej przednim barku, nasz sukces będzie ograniczony. On wróci na siłownię i zacznie proces od nowa, jeśli nie przywrócimy mu tego ograniczenia mobilności.

Zabawne jest to, że ludzie rzadko są świadomi, że mają takie ograniczenie, dopóki im tego nie pokażesz.

Pamiętaj też, że to nie jest „ból przewlekły”. Jasne, że ta osoba ma ból barku od 8 miesięcy, ale to dlatego, że ciągle podrażnia ten obszar. To jest bardziej jak nawracający ostry ból.

Różnicowanie pomiędzy typami uszkodzenia barku

W moim programie online na temat oceny i leczenia barku opartego na dowodach, mówię o różnych sposobach oceny uszkodzenia barku, które mogą mieć wpływ na twoją rehabilitację lub trening. Istnieją specyficzne testy do oceny każdego typu impingementu, który omówiliśmy powyżej.

Dwa najbardziej popularne testy specjalne dla impingementu barku to test Neera i test Hawkinsa.

W teście Neera, badający stabilizuje łopatkę podczas biernego unoszenia barku, w efekcie uderzając głową kości ramiennej w akromion.

W teście Hawkinsa, badający unosi ramię do 90 stopni abdukcji i zmusza ramię do rotacji wewnętrznej, uderzając mankietem w łuk podbarkowy.

Jak wspomniałem wcześniej, te specjalne testy na impingement barku mają charakter prowokacyjny, co oznacza, że szukamy odtworzenia bólu.

Obydwa z nich spowodują naruszenie struktur u każdego z nas, ale nie powinny wywołać bólu. Ale jeśli obszar jest wrażliwy i drażliwy, będą one powodować ból.

Możesz zmienić te testy nieznacznie, aby zobaczyć, czy wywołują one różne objawy, które byłyby bardziej wskazujące na łuk korowo-pachwinowy lub subcoracoid typy subacromial impingement.

Ponieważ te struktury znajdują się bardziej z przodu, możemy zmienić testy, aby lepiej ocenić ten obszar.

Test Neera może być wykonany w płaszczyźnie strzałkowej, a test Hawkinsa może być zmodyfikowany i wykonany w pozycji bardziej poziomo przywiedzionej. W obu tych pozycjach impingement będzie działał bardziej do przodu.

Istnieje duża szansa, że wielu pacjentów z impingementem podakromialnym może mieć objawy przy wszystkich powyższych testach, ale można być w stanie wykryć lokalizację impingementu podakromialnego (łuk podbarkowy versus łuk korowo-pachwinowy) poprzez obserwację subtelnych zmian w objawach przy użyciu powyższych czterech testów.

Teraz, zanim pójdziemy dalej, porozmawiajmy krótko o zgłaszanej dokładności tych testów w literaturze.

Tak jak rozmawialiśmy o badaniach dotyczących skuteczności leczenia u ludzi z impingementem barku, większość badań opublikowanych niejasno patrzy na to, jak dokładny może być test w wykrywaniu „impingementu”. Mam nadzieję, że jeśli dotarłeś tak daleko w artykule, widzisz jak wadliwe jest to podejście, ponieważ jest to po prostu zbyt szerokie.

Jak możemy ocenić jak „specyficzny” jest specjalny test dla takiej „niespecyficznej” diagnozy?

Wewnętrzne impingement to inna bestia.

Ten typ impingementu, który jest najczęściej widziany u sportowców z nad głową, jest typowo rezultatem pewnej hiperlaksji barku w kierunku przednim.

Jak sportowiec wchodzi w pełną rotację zewnętrzną, tak jak w przypadku gry w baseball, tenisa, siatkówki i innych, głowa kości ramiennej przesuwa się nieznacznie do przodu, powodując wewnętrzną impingementację spodniej powierzchni mankietu w stosunku do tylno-górnego brzegu panewki i błony maziowej.

To jest to, o czym słyszy się, gdy gracze baseballowi mają „częściowej grubości łzy mankietu rotatorów” przez większość czasu. To nie są te same łzy częściowej grubości, które ma Twoja babcia.

Najlepszy specjalny test na impingement wewnętrzny jest prosty i jest dokładnie taki sam jak test zatrzymania przedniego.

Badacz wykonuje zewnętrzną rotację ramienia przy 90-stopniowej abdukcji i obserwuje objawy. W przeciwieństwie do pacjenta z niestabilnością stawu ramiennego, osoba z impingementem wewnętrznym nie będzie odczuwać lęku ani objawów przednich. Raczej będzie miał bardzo specyficzny punkt tkliwości w tylno-górnej części barku (poniżej po lewej). Kiedy badający przesunie bark, wykonując lekki ruch ślizgowy głową kości ramiennej w kierunku tylnym, ból tylno-górny zmniejszy się (poniżej po prawej).

3 Klucze do leczenia zapalenia stawu ramiennego – jak różni się leczenie?

Używając trzech głównych kluczy wynikających z powyższych informacji, możesz zmieniać swoje programy leczenia i treningu w zależności od specyfiki wystawionego impingementu:

1. Umiejscowienie impingementu barku – impingement torbielowaty lub stawowo-boczny
2. Zaangażowane struktury – impingement podkrzepkowy, łuk korowo-pachwinowy, subcoracoidalny lub wewnętrzny
3. Przyczyna impingementu barku – pierwotna lub wtórna.

Obiecuję, że będziesz miał znacznie większy sukces w projektowaniu terapii fizycznej lub programu treningowego, jeśli uwzględnisz te klucze.

Traktowanie różnych typów impingementu

Jak mam nadzieję, że teraz widzisz, aby prawidłowo leczyć impingement barku, powinieneś rozróżniać pomiędzy impingementem podakromialnym, korakoakromialnym, podkorowym i wewnętrznym.

Leczenie jest podobne pomiędzy tymi typami impingement. Istnieje wiele nakładek.

Jednakże, są pewne różnice:

• W przypadku impingementu podokostnowego, należy zachować ostrożność przy wykonywaniu czynności nad głową, które powodują dyskomfort
• W przypadku bardziej przedniego łuku korowo-promieniowego i impingementu podkorowego, należy zachować ostrożność przy unoszeniu w płaszczyźnie strzałkowej i poziomych ruchach przywodzenia, które powodują dyskomfort
• W przypadku impingementu wewnętrznego, powinieneś być ostrożny z nadmierną rotacją zewnętrzną przy 90 stopniowej abdukcji (jak w pozycji do rzutu), która powoduje dyskomfort

Zauważ, że powiedziałem „które powodują dyskomfort” dla wszystkich trzech? Klucz tutaj dla mnie jest , że nie powinieneś pracować przez dyskomfort albo „uszczypnięcie” z impingement.

„Uszczypnięcie” jest impingement wrażliwej struktury!

Nie jestem fanem pracy przez ból z impingementem barku. To do mnie pokazuje mi , że albo masz pierwotną albo drugorzędną przyczynę impingement , która nie była adresowana. Próbując pracować przez to może faktycznie tylko podrażnić to więcej.

Treating Primary Versus Secondary Shoulder Impingement

To jest ważny jeden i często źródło frustracji w młodych klinicystów.

Jeśli masz do czynienia z wtórnym impingementem, możesz leczyć objawy tej osoby ile chcesz, ale one powrócą, jeśli nie zajmiesz się podstawowym powodem, dla którego mają objawy.

Ale proszę pamiętać, że leczę ich objawy, dlatego przyszli do mnie.

Chcę zmniejszyć dyskomfort i stan zapalny. To pozwoli mi zrobić więcej w dłuższej perspektywie. Jednakże, to nie powinno być głównym celem, jeśli chcesz długoterminowego sukcesu.

To jest, gdzie bardziej globalne spojrzenie na pacjenta, ich postawy, nierównowagi mięśni i wzorców ruchu wszystkie wchodzą w grę. Przełom i zobacz pacjentów w tym świetle, a zobaczysz znacznie lepsze wyniki.

Powinieneś mieć usystematyzowany sposób oceny ruchu i budowania programów optymalizacji i poprawy ich funkcji. Jeśli tak nie jest, to naprawdę powinieneś sprawdzić mój system w moim darmowym kursie online Wprowadzenie do terapii i treningu wydajności.

Dobra dyskusja na temat czynności, które powodują objawy może również rzucić trochę światła na to, dlaczego mają ból barku.

Powtarzam, używając powyższego przykładu, jeśli nie masz pełnej mobilności i próbujesz zmusić bark do ruchu przez to ograniczenie, prawdopodobnie spowodujesz pewne podrażnienie.

To jest szczególnie prawdziwe jeśli dodajesz szybkość, ładowanie i powtarzanie, takie jak podczas wielu ćwiczeń na siłowni.

Spędzam dużo czasu na omawianiu tego, w jakich „strefach” ruchu dana osoba powinna pracować. Zasadniczo staram się opracować „zieloną strefę” i „czerwoną strefę” w zależności od tego, kiedy mają objawy.

Ważne jest, aby kontynuować pracę w ich zielonej strefie, a nie po prostu powiedzieć „weź kilka tygodni przerwy”. I powoli w czasie, naszym celem jest rozszerzenie ich zielonej strefy i zmniejszenie ich czerwonej strefy.

Traktowanie wewnętrznego impingementu

Wewnętrzny impingement obejmuje trochę więcej dyskusji. Główną rzeczą, aby zdać sobie sprawę z wewnętrznego impingement jest to, że jest to dość dużo drugorzędny problem. Będzie występować przy każdym osłabieniu mankietu, zmęczeniu lub utracie zdolności do dynamicznej stabilizacji.

Atleta z nad głową będzie wykazywał pewną hiperlaksję w pozycji „leżenia tyłem” barku w rotacji zewnętrznej. Większość napowietrznych sportowców ma leżącą u podstaw wiotkość, to co się dzieje to utrata siły lub nadmierne obciążenie pracą, które powoduje zmęczenie, a następnie struktury impingement więcej i stają się drażliwe.

Traktuj słabość mankietu i jego zdolność do dynamicznej stabilizacji, aby złagodzić impingement. To często obejmuje początkowy okres odpoczynku, a następnie budowanie z powrotem ich siły i dynamicznej stabilności.

Jak leczyć wewnętrzne impingement jest ogromnym tematem, który poruszam na webinarze dla członków mojego Kręgu Wewnętrznego.

Naucz się dokładnie jak oceniam i leczę bark

Jeśli jesteś zainteresowany opanowaniem swojego rozumienia barku, mam mój cieszący się uznaniem program online uczący dokładnie jak oceniam i leczę bark.

Program online zabiera cię przez wszystko, czego potrzebujesz, aby stać się ekspertem od barku. Możesz uczyć się w swoim własnym tempie w zaciszu własnego domu. Oprócz impingementu barku, dowiesz się o:

• Ocenie barku
• Wybieraniu ćwiczeń na bark
• Oporze manualnym i dynamicznych ćwiczeniach stabilizacyjnych na bark
• Rehabilitacji nieoperacyjnej i pooperacyjnej

.

• Urazy mankietu rotatorów
• Niestabilność barku
• Zmiany SLAP
• Sztywny bark
• Terapia manualna barku

Program oferuje godziny CEU dla fizykoterapeutów i trenerów sportowych. Kliknij poniżej, aby dowiedzieć się więcej:

.