Shoulder Impingement – 3 sleutels tot beoordeling en behandeling

Shoulder Impingement – 3 sleutels tot beoordeling en behandeling

Shoulder impingement is een erg brede term die te vaak wordt gebruikt. Het is zo’n algemeen gebruikte troepterm geworden, zoals “patellofemorale pijn”, vooral bij artsen.

Andere veel voorkomende variaties zijn subacromiaal impingement of rotator cuff impingement, maar het lijkt erop dat elke pijn die ontstaat rond de schouder vaak wordt bestempeld als “schouder impingement.”

Het gebruik van zo’n brede term als diagnose is helaas niet behulpzaam bij het bepalen van het behandelingsproces. Er is geen magisch “schouder impingement protocol” dat je uit je zak kunt trekken en op een specifiek persoon kunt toepassen.

Ik wou dat het zo eenvoudig was.

Dit is ook de reden waarom conclusies moeilijk te trekken zijn uit meta-analyses en systematische reviews. Een paper waarin honderden mensen van 25-65+ met “schouderpijn” worden bekeken, zal niet veel duidelijkheid verschaffen, daarvoor is het te verwaterd.

Gelukkig kan aan de hand van een grondig onderzoek het beste behandelplan worden vastgesteld. Elke persoon zal zich waarschijnlijk anders presenteren, wat variaties zal vereisen in hoe je hun schouderrevalidatie benadert.

Merendeel van het klinisch onderzoek voor schouder impingement omvat provocatieve tests. Die zijn geweldig, maar de echte uitdaging bij het werken met iemand met een schouder impingement is niet erachter te komen dat ze schouderpijn hebben, dat is vrij duidelijk. Dat is de reden waarom ze er zijn.

Het gaat erom uit te vinden WAAROM ze schouderpijn hebben, en wat ze eraan kunnen doen.

Schouderimpingement: 3 Keys to Assessment and Treatment

Om het behandelingsproces voor schouderimpingement wat eenvoudiger te maken, zijn er 3 dingen die ik doorgaans overweeg om schouderimpingement te classificeren en te onderscheiden.

1. De plaats van schouder impingement
2. De betrokken structuren
3. De onderliggende oorzaak van schouder impingement

Elk van deze kan aanzienlijk variëren de aanpak van de behandeling en hoe succesvol je bent de behandeling van elke persoon.

Als je elke patiënt benadert met deze 3 dingen in het achterhoofd, ga je een veel beter werk doen met het ontwikkelen van een effectief behandelplan, versus gewoon dingen proberen en hopen dat ze werken.

Ik heb dit in het verleden de belcurve van de corrigerende oefeningen genoemd. Als je gewoon dezelfde behandelingen gooit op elke persoon met schouderpijn, zul je waarschijnlijk 20% van de tijd geluk hebben, 20% van de tijd erger maken, en gewoon je tijd verspillen de rest.

Let’s dig in…

Location of Shoulder Impingement

Het eerste wat je moet overwegen bij de evaluatie van iemand met een schouderimpingement is de locatie van het impingement. Dit is over het algemeen met betrekking tot de kant van de rotator cuff dat de impingement is gelegen, ofwel de buitenkant van de rotator cuff of de onderzijde van de rotator cuff.

Deze zijn onderverdeeld in:

1. Bursaal zijdig schouder impingement – dit is uw traditionele subacromiaal impingement
2. Articulair zijdig schouder impingement – dit wordt intern impingement genoemd

Bursaal zijdig schouder impingement

Zie de foto van een schouder MRI hierboven (foto credit). De slijmbeurszijde is de buitenzijde van de rotator cuff, weergegeven met de rode pijl. Dit is waarschijnlijk uw “standaard” subacromiaal impingement waarnaar de meeste mensen verwijzen wanneer ze gewoon “schouder impingement” zeggen.

Dit wordt vaak subacromiaal impingement genoemd vanwege de plaats waar het impingement optreedt tussen de rotator cuff en het onderoppervlak van het acromion, vandaar de term “subacromiaal.” Dit wordt ook wel de slijmbeurszijde van de rotator cuff genoemd omdat zich tussen de rotator cuff en het acromion een slijmbeurs bevindt, die als schokdemper fungeert.

Articulaire zijde schouderimpingement

De groene pijl toont het onderoppervlak, of articulaire oppervlak, van de rotator cuff. Dit impingement aan deze zijde wordt vaak “inwendig impingement” genoemd, omdat het impingement aan de binnenzijde, of gewrichtszijde, van de rotator cuff optreedt. Als u goed kijkt in de afbeelding hierboven, toont de gele pijl een articulaire sided gedeeltelijke dikte rotator cuff scheur. Let op de onregelmatigheid van wit aan de onderkant van de donkere lijn van de rotator cuff.

Dit betreft vaak de supraspinatus en infraspinatus rotator cuff spieren als het ondervlak botst tegen de glenoid gewrichtsrand. Ik zal dit hieronder in meer detail bespreken.

De twee soorten impingement zijn totaal verschillend en treden om verschillende redenen op, dus dit eerste onderscheid is belangrijk.

Omdat de oorzaak van schouder impingement zo verschillend is, zal de evaluatie en behandeling van subacromiaal en intern impingement ook totaal verschillend zijn. Hierover later meer als we in de evaluatie en behandeling komen.

Betrokken structuren

De volgende factor om te bespreken is welke structuren betrokken zijn bij het schouder impingement. Dit is meer voor de bursale zijde, of subacromiale impingement, en verwijst naar welke structuur de rotator cuff is impinging tegen.

Bekijk de schouder eens van opzij, met de voorkant van de schouder naar rechts en de achterkant van de schouder naar links. U ziet dat het acromion superieur is en het coracoid iets meer anterieur. Het coracoacromiale ligament loopt tussen deze twee gebieden.

Zoals u op de afbeelding kunt zien, is uw subacromiale ruimte vrij klein (de rode gebieden). Het is vrij gemakkelijk om tegen het acromion, coracoid of coracoacromiale boog aan te botsen. Er is niet veel ruimte voor fouten. In feite is dit geen lege “ruimte”, er lopen veel structuren door dit gebied, waaronder je rotator cuff en subacromiale bursa.

Get ready… ik ga je versteld doen staan…

Je “schuurt” eigenlijk elke keer als je je arm beweegt. Dat doen we allemaal. Dat klopt. Het schuren van deze structuren is normaal en gebeurt bij ons allemaal als we onze arm gebruiken. Het is wanneer dit abnormaal, buitensporig, of te frequent wordt dat schouderpijn en pathologie optreedt.

Daarom is het erg kortzichtig om te zeggen dat “impingement” normaal is en dat mensen door hun ongemak heen moeten werken. Ja, een beetje impingement is normaal, maar overmatige impingement is wat pijn en pathologie op de weg kan veroorzaken.

Dus als het gaat om de structuren die betrokken zijn bij impingement, probeer ik onderscheid te maken tussen subacromiaal en coracoacromiaal boogimpingement. Deze kunnen gecombineerd of geïsoleerd optreden en hebben meestal betrekking op de supraspinatus rotator cuff spier.

Een ander gebied dat de laatste tijd meer aandacht krijgt, is de subcoracoïdruimte of het gebied onder het coracoïd. Je kunt ook een subcoracoid impingement hebben. Omdat dit meer anterieur is gelegen, kan de subscapularis rotator cuff spier betrokken zijn bij subcoracoid impingement.

De drie typen bursaalzijdig impingement zijn redelijk vergelijkbaar wat betreft beoordeling en behandeling, maar ik zou een paar milde wijzigingen aanbrengen voor coracoacromiaal en subcoracoid impingement, die we hieronder zullen bespreken.

Als we dus heel specifiek zouden worden, kun je schouderimpingement onderverdelen in vier verschillende typen op basis van de locatie en de betrokken structuren:

Bursaal sided impingement:

• Subacromiaal impingement – Hierbij zijn de supraspinatus en het acromion betrokken
• Coracoacromiaal impingement – Hierbij zijn de supraspinatus en de coracoacromiale boog betrokken
• Subcoracoid impingement – Hierbij zijn de subscapularis en het coracoid betrokken

Articulair zijdig:

• Intern impingement – Hierbij zijn de supraspinatus en infraspinatus en de glenoïdrand betrokken

Zie je wat ik bedoel? Hoe kunnen dit allemaal “schouder impingement” zijn? Het zijn allemaal verschillende spieren, verschillende impingerende structuren, verschillende locaties en verschillende mechanismen!

OK, geweldig, we hebben nu gedifferentieerd en weten “wat” impingeert, we weten nog steeds niet “waarom” de persoon impingement heeft.

Oorzaak van Schouder Impingement

Het volgende waar we naar moeten kijken is de werkelijke reden waarom de persoon een schouderimpingement ervaart.

Er zijn twee hoofdindelingen van oorzaken die ik “primair” of “secundair” schouderimpingement noem.

Primair schouderimpingement

Primair impingement betekent dat het impingement het belangrijkste probleem is bij de persoon.

Een goed voorbeeld hiervan is iemand die impingement heeft door anatomische overwegingen, met een gehoekte punt van het acromion zoals op de foto hieronder. Veel acromions zijn plat of gebogen, maar sommige hebben een haak of zelfs een uitloper aan de punt (in rood getekend):

Dit komt ook voor bij het coracoid en subcoracoid impingement. Er kan een anatomische variatie van het coracoid of een botspoor aanwezig zijn.

Naarmate onze kennis van schouderimpingement toeneemt, blijkt dat hoe groter een botspoor is, hoe problematischer het kan worden.

Dit wordt primair impingement genoemd omdat het verbeteren van zaken als mobiliteit, kracht en dynamische stabiliteit ineffectief kan zijn als er een primaire oorzaak van impingement is die de symptomen veroorzaakt.

Zeker, we kunnen de symptomen verbeteren en vaak zijn we succesvol met revalidatie, maar soms zijn we dat niet. Het is niet omdat een bepaalde behandeling “niet effectief is voor schouder impingement.” Het is omdat er een primaire reden is waarom impingement optreedt die we niet kunnen veranderen.

Zonder het primaire probleem aan te pakken, zoals een grote botspoor, kan het werken aan secundaire problemen niet effectief zijn.

Secundair Schouder Impingement

Secundair impingement betekent dat iets anders impingement veroorzaakt, misschien zijn het hun activiteiten, houding, gebrek aan dynamische stabiliteit, of spieronevenwichtigheden die ervoor zorgen dat de humeruskop in zijn rotatiecentrum verschuift en impingement veroorzaakt.

Het meest eenvoudige voorbeeld hiervan is zwakte van de rotator cuff.

De rotator cuff en grotere spiergroepen, zoals de deltoideus, werken samen om uw arm in de ruimte te bewegen.

De rotator cuff stuurt het schip door de humeruskop gecentreerd te houden in het glenoid. De deltaspier en grotere spieren drijven het schip aan en bewegen de arm.

Beide spiergroepen moeten samenwerken.

Als de rotator cuff zwak is, kan de cuff zijn vermogen verliezen om de humeruskop gecentreerd te houden. In dit scenario zal de deltaspier de manchet overmeesteren en ervoor zorgen dat de humeruskop naar boven migreert, waardoor de manchet tussen de humeruskop en het acromion klem komt te zitten:

Dit is slechts een eenvoudig voorbeeld, maar zoals u kunt zien heeft dit grote gevolgen voor de schouderfunctie. Het is niet alleen zwakte van de rotator cuff, het is ook onevenwichtige krachtverhoudingen en onjuiste timing van dynamische stabilisatie.

Andere veel voorkomende redenen voor secundaire impingement zijn mobiliteitsbeperkingen en slechte dynamische stabiliteit van de schouder, scapula, en zelfs thoracale wervelkolom.

Al deze gebieden moeten samenwerken om een optimale schouderfunctie te produceren.

Ik zie dit veel bij mijn patiënten.

In de persoon hieronder, kun je zien dat ze geen volledige mobiliteit boven het hoofd hebben, maar toch proberen ze boven het hoofd te drukken en andere activiteiten in de sportschool, waardoor hun schouder opflakkert.

Als we bij deze persoon alleen de plaats van de pijn in zijn voorste schouder behandelen, zal ons succes beperkt zijn. Hij zal terugkeren naar de sportschool en helemaal opnieuw beginnen als we deze mobiliteitsbeperking niet herstellen.

Het grappige hieraan is dat mensen zich er zelden van bewust zijn dat ze deze beperking zelfs maar hebben, totdat je ze het laat zien.

Bedenk ook dat dit geen “chronische pijn” is. Natuurlijk heeft deze persoon al 8 maanden schouderpijn, maar dat komt omdat hij het gebied blijft irriteren. Dit is meer een terugkerende acute pijn.

Differentiatie tussen de soorten schouderimpingement

In mijn online schouderprogramma over de Evidence Based Evaluation and Treatment of the Shoulder, praat ik over verschillende manieren om schouderimpingement te beoordelen die van invloed kunnen zijn op je revalidatie of training. Er zijn specifieke tests om elk type impingement te beoordelen dat we hierboven hebben besproken.

De twee meest populaire speciale tests voor schouderimpingement zijn de Neer-test en de Hawkins-test.

Bij de Neer-test stabiliseert de onderzoeker het scapula terwijl hij de schouder passief opheft, waardoor de humeruskop in het acromion wordt geduwd.

Bij de Hawkins-test tilt de onderzoeker de arm op tot 90 graden abductie en dwingt hij de schouder tot interne rotatie, waardoor de cuff onder de subacromiale boog komt te liggen.

Zoals ik al eerder zei, zijn deze speciale tests voor schouder impingement provocatief van aard, wat betekent dat we op zoek zijn naar reproductie van pijn.

Beide tests zullen bij ons allemaal de structuren doen impingeren, maar ze zouden geen pijn moeten produceren. Maar als het gebied gevoelig en prikkelbaar is, zullen ze pijn veroorzaken.

U kunt deze tests enigszins aanpassen om te zien of ze andere symptomen opwekken die meer indicatief zouden zijn voor de coracoacromiale boog of subcoracoïd types van subacromiaal impingement.

Omdat deze structuren meer anterieur liggen, kunnen we de tests aanpassen om dit gebied beter te beoordelen.

De Neer-test kan worden uitgevoerd in het sagittale vlak, en de Hawkins-test kan worden aangepast en uitgevoerd in een meer horizontaal geadduceerde positie. Beide posities zullen meer anterieur impingement veroorzaken.

Er is een goede kans dat veel patiënten met subacromiaal impingement symptomatisch zijn met alle bovenstaande tests, maar u kunt de locatie van subacromiaal impingement (acromiale versus coracoacromiale boog) opsporen door te letten op subtiele veranderingen in de symptomen met de bovenstaande vier tests.

Nu, voordat we verder gaan, laten we het kort hebben over de gerapporteerde nauwkeurigheid van deze tests in de literatuur.

Net zoals we hebben besproken met de studies die kijken naar de effectiviteit van de behandeling bij mensen met een schouderimpingement, kijken de meeste gepubliceerde studies vaag naar hoe nauwkeurig een test kan zijn bij het detecteren van “impingement”. Hopelijk, als je zover bent gekomen in het artikel, zie je hoe gebrekkig deze aanpak is, want dit is gewoon te breed.

Hoe kunnen we evalueren hoe “specifiek” een speciale test is voor zo’n “niet-specifieke” diagnose?

Intern impingement is een ander beest.

Dit type impingement, dat het meest wordt gezien bij bovenhandse atleten, is meestal het gevolg van enige hyperlaxiteit van de schouder in voorwaartse richting.

Als de atleet in volledige externe rotatie komt, zoals de positie van een honkbalpitch, tennis serve, volleybal serve, en anderen, schuift de humeruskop iets naar anterieur waardoor het onderoppervlak van de cuff aan de binnenkant tegen de posterior-superior glenoid rand en labrum botst.

Dit is wat je hoort als honkbalspelers in de meeste gevallen “partiële dikte rotator cuff scheuren” hebben. Het zijn niet dezelfde gedeeltelijke dikte scheuren die je oma heeft.

De beste speciale test voor interne impingement is eenvoudig en is precies hetzelfde als een anterior apprehension test.

De onderzoeker roteert de arm extern op 90 graden abductie en let op symptomen. In tegenstelling tot de schouderinstabiliteitspatiënt, zal iemand met een intern impingement geen apprehension of anterieure symptomen voelen. Integendeel, zij zullen een zeer specifiek punt van gevoeligheid hebben in het posterosuperiore aspect van de schouder (links onder). Wanneer de onderzoeker de schouder verplaatst door een lichte posterieure glide van de humeruskop te geven, vermindert de posterosuperieure pijn (rechtsonder).

3 Sleutels tot de behandeling van schouderimpingement – Hoe varieert de behandeling?

Met behulp van de drie belangrijkste sleutels uit de bovenstaande informatie, kunt u uw behandeling en trainingsprogramma’s aanpassen op basis van de specifieke van impingement tentoongesteld:

1. De locatie van schouder impingement – bursale of articulaire zijde impingement
2. De betrokken structuren – subacromiale, coracoacromiale boog, subcoracoid, of interne impingement
3. De onderliggende oorzaak van schouder impingement – primair of secundair.

Ik beloof u dat u veel meer succes zult hebben bij het ontwerpen van een fysiotherapie- of trainingsprogramma als u rekening houdt met deze sleutels.

Behandelen van verschillende soorten impingement

Zoals ik hoop dat u nu kunt zien, moet u voor een goede behandeling van schouderimpingement onderscheid maken tussen subacromiaal, coracoacromiaal, subcoracoïdaal, en intern impingement.

De behandeling is vergelijkbaar tussen deze soorten impingement. Er is veel overlap.

Echter, er zijn wat verschillen:

• Met subacromiaal impingement moet u voorzichtig zijn met activiteiten boven het hoofd die ongemak geven
• Met de meer anterieure coracoacromiale boog en subcoracoïd impingement moet u voorzichtig zijn met elevatie in meer een sagittaal vlak en horizontale adductiebewegingen die ongemak geven
• Met intern impingement, moet u voorzichtig zijn met overmatige externe rotatie bij 90 graden abductie (zoals de werppositie) die ongemak veroorzaken

Merkt u op dat ik zei “die ongemak veroorzaken” voor alle drie? De sleutel hier voor mij is dat je niet door ongemak of een “knelling” met impingement moet werken.

Een “knelling” is impingement van een gevoelige structuur!

Ik ben geen fan van door pijn heen werken met schouder impingement. Dat laat me zien dat je een primaire of secundaire oorzaak van impingement hebt die nog niet is aangepakt. Proberen dit te verhelpen kan het eigenlijk alleen maar meer irriteren.

Behandelen van primair versus secundair schouderimpingement

Dit is een belangrijke en vaak een bron van frustratie bij jonge clinici.

Als je te maken hebt met secundair impingement, kun je de symptomen van de persoon behandelen wat je wilt, maar ze zullen terugkomen als je de onderliggende reden waarom ze symptomen hebben niet aanpakt.

Maar onthoud alsjeblieft dat ik hun symptomen wel behandel, dat is waarom ze naar me toe zijn gekomen.

Ik wil het ongemak en de ontsteking verminderen. Hierdoor kan ik op de lange termijn meer doen. Dit moet echter niet de primaire focus zijn als je succes op de lange termijn wilt.

Dit is waar een meer algemene blik op de patiënt, hun houding, spier onevenwichtigheden, en bewegingspatronen allemaal in het spel komen. Doorbreek en bekijk patiënten in dit licht en je zult veel betere resultaten zien.

Je zou een systematische manier moeten hebben om bewegingen te beoordelen en programma’s op te zetten om hun functie te optimaliseren en te verbeteren. Als dat niet het geval is, moet je echt eens kijken naar mijn systeem in mijn gratis online cursus Inleiding tot prestatietherapie en -training.

Een goede bespreking van de activiteiten die hun klachten veroorzaken, kan ook wat licht werpen op de reden waarom ze schouderpijn hebben.

Wederom aan de hand van bovenstaand voorbeeld: als u geen volledige mobiliteit heeft en de schouder door deze bewegingsbeperking probeert te dwingen, zult u waarschijnlijk irritatie veroorzaken.

Dit is vooral waar als je snelheid, belasting en herhaling toevoegt, zoals bij veel oefeningen in de sportschool.

Ik besteed veel tijd aan het bespreken van de “bewegingszones” waarin iemand zou moeten werken. In wezen probeer ik een “groene zone” en een “rode zone” te ontwikkelen, afhankelijk van wanneer ze symptomen hebben.

Het is belangrijk om binnen hun groene zone te blijven werken en niet simpelweg te zeggen “neem een paar weken vrij”. En na verloop van tijd is het ons doel om hun groene zone uit te breiden en hun rode zone te verkleinen.

Behandeling van inwendig impingement

Bij inwendig impingement komt iets meer discussie kijken. Het belangrijkste om te beseffen met interne impingement is dat dit vrij veel een secundair probleem is. Het zal optreden bij zwakte van de manchet, vermoeidheid, of verlies van het vermogen om dynamisch te stabiliseren.

De bovenhandse atleet zal wat hyperlaxiteit vertonen in de “lay back” schouderpositie van externe rotatie. De meeste bovenhandse atleten hebben onderliggende laxiteit, wat de neiging heeft te gebeuren is dat ze kracht verliezen of een overmatige werkbelasting hebben die vermoeidheid veroorzaakt en dan de structuren meer impingement en geïrriteerd raken.

Behandel de cuff zwakte en zijn vermogen om dynamisch te stabiliseren om het impingement te verlichten. Dit omvat vaak een eerste periode van rust en vervolgens het opbouwen van hun kracht en dynamische stabiliteit terug.

Hoe interne impingement te behandelen is een enorm onderwerp dat ik behandel in een webinar voor mijn Inner Circle-leden.

Lees precies hoe ik de schouder evalueer en behandel

Als u geïnteresseerd bent in het beheersen van uw begrip van de schouder, heb ik mijn veelgeprezen online programma dat u precies leert hoe ik de schouder evalueer en behandel.

Het online programma neemt je mee door alles wat je nodig hebt om een schouder expert te worden. U kunt in uw eigen tempo leren in het comfort van uw eigen huis. Naast schouder impingement, leert u over:

• De evaluatie van de schouder
• Het selecteren van oefeningen voor de schouder
• Handmatige weerstand en dynamische stabilisatie oefeningen voor de schouder
• Nonoperatieve en postoperatieve revalidatie
• Rotator cuff letsels
• Schouder instabiliteit
• SLAP letsels
• De stijve schouder
• Manuele therapie voor de schouder

Het programma biedt CEU-uren voor fysiotherapeuten en atletiektrainers. Klik hieronder voor meer informatie: