Label: SULFAMETHOXAZOL OG TRIMETHOPRIM tablet
Almene oplysninger: Det er usandsynligt, at ordination af sulfamethoxazol og trimethoprim tabletter i mangel af en påvist eller stærkt mistænkt bakteriel infektion eller en profylaktisk indikation giver patienten fordele og øger risikoen for udvikling af lægemiddelresistente bakterierR.
Sulfamethoxazol og trimethoprim bør gives med forsigtighed til patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion, til patienter med mulig folatmangel (f.eks, ældre, kroniske alkoholikere, patienter, der modtager antikonvulsiv behandling, patienter med malabsorptionssyndrom og patienter i underernæringstilstande) og til personer med alvorlige allergier eller bronchial astma. Hos personer med glukose-6-fosfatdehydrogenase-mangel kan der forekomme hæmolyse. Denne reaktion er ofte dosisrelateret. (se KLINISK FARMAKOLOGI og DOSERING OG ADMINISTRATION).
Fælde af hypoglykæmi hos ikke-diabetiske patienter, der behandles med sulfamethoxazol og trimethoprim, ses sjældent og opstår normalt efter få dages behandling. Patienter med nyresvigt, leversygdom, underernæring eller patienter, der får høje doser sulfamethoxazol og trimethoprim, er særligt udsatte.
Hæmatologiske ændringer, der indikerer folinsyremangel, kan forekomme hos ældre patienter eller hos patienter med forud eksisterende folinsyremangel eller nyresvigt. Disse virkninger er reversible ved folinsyrebehandling.
Trimethoprim er blevet bemærket at forringe phenylalaninmetabolismen, men dette er uden betydning hos phenylketonuriske patienter med passende kostrestriktion.
Som med alle lægemidler, der indeholder sulfonamider, er forsigtighed tilrådeligt hos patienter med porfyri eller thyroideadysfunktion.
Anvendelse ved behandling af og profylakse for Pneumocystis Carinii Pneumoni hos patienter med erhvervet immundefekt syndrom (AIDS): AIDS-patienter tolererer eller reagerer muligvis ikke på sulfamethoxazol og trimethoprim på samme måde som ikke-AIDS-patienter. Forekomsten af bivirkninger, især udslæt, feber, leukopeni og forhøjede aminotransferase (transaminase)-værdier, ved behandling med sulfamethoxazol og trimethoprim hos AIDS-patienter, der behandles for Pneumocystis carinii pneumoni, er blevet rapporteret at være stærkt forøget sammenlignet med den forekomst, der normalt er forbundet med brugen af sulfamethoxazol og trimethoprim hos ikke-AIDS-patienter. Forekomsten af hyperkaliæmi synes at være øget hos AIDS-patienter, der modtager sulfamethoxazol og trimethoprim. Bivirkninger er generelt mindre alvorlige hos patienter, der modtager sulfamethoxazol og trimethoprim til profylakse. En historie med mild intolerance over for sulfamethoxazol og trimethoprim hos AIDS-patienter synes ikke at forudsige intolerance over for efterfølgende sekundær profylakse.6Hvis en patient imidlertid udvikler hududslæt eller andre tegn på bivirkninger, bør behandlingen med sulfamethoxazol og trimethoprim revurderes (se ADVARSEL).
Høj dosering af trimethoprim, som anvendes til patienter med Pneumocystis carinii pneumoni, inducerer en progressiv, men reversibel stigning i serumkaliumkoncentrationen hos et betydeligt antal patienter. Selv behandling med anbefalede doser kan forårsage hyperkaliæmi, når trimethoprim administreres til patienter med underliggende forstyrrelser i kaliummetabolismen, med nyreinsufficiens, eller hvis der samtidig gives lægemidler, der er kendt for at inducere hyperkaliæmi. Nøje overvågning af serumkalium er berettiget hos disse patienter.
Under behandlingen skal der sikres tilstrækkelig væskeindtagelse og urinproduktion for at forhindre krystalluri. Patienter, der er “langsomme acetylatorer”, kan være mere tilbøjelige til idiosynkratiske reaktioner på sulfonamider.
Informationer til patienterne: Patienter bør informeres om, at antibakterielle lægemidler, herunder sulfamethoxazol og trimethoprim tabletter, kun bør anvendes til behandling af bakterielle infektioner. De behandler ikke virusinfektioner (f.eks. forkølelse) Når sulfamethoxazol og trimethoprim tabletter ordineres til behandling af en bakteriel infektion, skal patienterne informeres om, at selv om det er almindeligt at føle sig bedre tidligt i behandlingsforløbet, skal medicinen tages nøjagtigt som anvist. Hvis man springer doser over eller ikke gennemfører hele behandlingsforløbet, kan det (1) mindske effektiviteten af den øjeblikkelige behandling og (2) øge sandsynligheden for, at bakterierne udvikler resistens og ikke kan behandles med sulfamethoxazol og trimethoprim tabletter eller andre antibakterielle lægemidler i fremtiden.Patienterne skal instrueres om at opretholde et tilstrækkeligt væskeindtag for at forebygge krystalluri og stendannelse.
Diarré er et almindeligt problem forårsaget af antibiotika, som normalt ophører, når antibiotikaet afbrydes. Nogle gange kan patienter efter påbegyndt behandling med antibiotika udvikle vandig og blodig afføring (med eller uden mavekramper og feber) selv så sent som to eller flere måneder efter, at de har taget den sidste dosis af antibiotikaet. Hvis dette sker, skal patienterne kontakte deres læge så hurtigt som muligt.
Laboratoriske undersøgelser: Komplet blodtælling bør foretages hyppigt hos patienter, der får sulfamethoxazol og trimethoprim; hvis der konstateres en betydelig reduktion i tallet af et hvilket som helst dannet blodelement, skal sulfamethoxazol og trimethoprim seponeres. Urinanalyser med omhyggelig mikroskopisk undersøgelse og nyrefunktionstest bør udføres under behandlingen, især for de patienter med nedsat nyrefunktion.
Medikamentinteraktioner: Hos ældre patienter, der samtidig modtager visse diuretika, primært thiazider, er der rapporteret om en øget forekomst af trombocytopeni med purpura.
Det er blevet rapporteret, at sulfamethoxazol og trimethoprim kan forlænge protrombintiden hos patienter, der modtager det antikoagulerende middel warfarin. Man skal være opmærksom på denne interaktion, når sulfamethoxazol og trimethoprim gives til patienter, der allerede er i behandling med antikoagulantia, og koagulationstiden skal revurderes.
Sulfamethoxazol og trimethoprim kan hæmme den hepatiske metabolisme af phenytoin. Sulfamethoxazol og trimethoprim, givet i en almindelig klinisk dosis, forlængede halveringstiden for phenytoin med 39 % og nedsatte den metaboliske clearancehastighed for phenytoin med 27 %. Ved samtidig indgift af disse lægemidler skal man være opmærksom på mulig overdreven phenytoinvirkning.
Sulfonamider kan også fortrænge methotrexat fra plasmaproteinbindingssteder og kan konkurrere med den renale transport af methotrexat og dermed øge de frie methotrexatkoncentrationer.
Der er rapporteret om markant, men reversibel nefrotoksicitet ved samtidig indgift af sulfamethoxazol og trimethoprim og ciclosporin hos nyretransplanterede personer.
Højere digoxinblodniveauer kan forekomme ved samtidig behandling med sulfamethoxazol og trimethoprim, især hos ældre patienter. Serumdigoxinniveauerne bør overvåges.
Forhøjede sulfamethoxazolblodniveauer kan forekomme hos patienter, der modtager indometacin.
Fragelige rapporter tyder på, at patienter, der modtager pyrimethamin som malariaprofylakse i doser på over 25 mg ugentligt, kan udvikle megaloblastisk anæmi, hvis sulfamethoxazol og trimethoprim ordineres.
Effektiviteten af tricykliske antidepressiva kan nedsættes, når de administreres sammen med sulfamethoxazol og trimethoprim.
Som andre sulfonamidholdige lægemidler potenserer sulfamethoxazol og trimethoprim virkningen af orale hypoglykæmiske midler.
I litteraturen er der rapporteret om et enkelt tilfælde af toksisk delirium efter samtidig indtagelse af sulfamethoxazol/trimethoprim og amantadin.
I litteraturen er der rapporteret tre tilfælde af hyperkaliæmi hos ældre patienter efter samtidig indtagelse af trimethoprim/sulfamethoxazol og en angiotensinkonverterende enzymhæmmer.8,9R
Medicin/laboratorieprøveinteraktioner: Sulfamethoxazol og trimethoprim, specifikt trimethoprim-komponenten, kan interferere med en serummethotrexat-assay som bestemt ved hjælp af den kompetitive bindingsprotein-teknik (CBPA), når en bakteriel dihydrofolatreduktase anvendes som bindingsprotein. Der forekommer imidlertid ingen interferens, hvis methotrexat måles ved hjælp af en radioimmunoassay (RIA).
Fordelingen af sulfamethoxazol og trimethoprim kan også interferere med Jaffé alkalisk picratreaktionsassay for kreatinin, hvilket resulterer i overvurderinger på ca. 10 % inden for normalværdierne.
Carcinogenese, mutagenese, forringet fertilitet:
Carcinogenese: Langtidsundersøgelser på dyr til vurdering af det carcinogene potentiale er ikke blevet udført med sulfamethoxazol og trimethoprim.
Mutagenese: Der er ikke udført bakteriemutagene undersøgelser med sulfamethoxazol og trimethoprim i kombination. Trimethoprim blev påvist at være ikkemutagenetisk i Ames-assayet. Der blev ikke observeret kromosomale skader i humane leukocytter in vitro med sulfamethoxazol og trimethoprim alene eller i kombination; de anvendte koncentrationer oversteg blodniveauerne af disse forbindelser efter behandling med sulfamethoxazol og trimethoprim. Observationer af leukocytter fra patienter, der er behandlet med sulfamethoxazol og trimethoprim, viste ingen kromosomale abnormiteter.
Forringelse af fertiliteten: Der blev ikke observeret nogen skadelige virkninger på fertilitet eller generel reproduktionsevne hos rotter, der fik orale doser så høje som 350 mg/kg/dag sulfamethoxazol plus 70 mg/kg/dag trimethoprim.
Graviditet: Teratogene virkninger: I rotter gav orale doser på 533 mg/kg sulfamethoxazol eller 200 mg/kg trimethoprim teratologiske virkninger, der hovedsageligt viste sig som ganespalte.
Den højeste dosis, der ikke forårsagede ganespalte hos rotter, var 512 mg/kg sulfamethoxazol eller 192 mg/kg trimethoprim, når de blev administreret separat. I to undersøgelser på rotter blev der ikke observeret teratologi, når 512 mg/kg sulfamethoxazol blev anvendt i kombination med 128 mg/kg trimethoprim. I et forsøg blev der imidlertid observeret ganespalte i et ud af 9 kuld, når 355 mg/kg sulfamethoxazol blev anvendt i kombination med 88 mg/kg trimethoprim. I nogle kaninundersøgelser var en generel stigning i fostertab (døde og resorberede og misdannede konceptusser) forbundet med doser af trimethoprim, der var 6 gange højere end den humanterapeutiske dosis.
Mens der ikke findes nogen store, velkontrollerede undersøgelser af brugen af sulfamethoxazol og trimethoprim hos gravide kvinder, rapporterede Brumfitt og Pursell,10R i en retrospektiv undersøgelse resultatet af 186 graviditeter, hvor moderen fik enten placebo eller sulfamethoxazol og trimethoprim. Forekomsten af medfødte abnormiteter var 4,5 % (3 ud af 66) hos dem, der fik placebo, og 3,3 % (4 ud af 120) hos dem, der fik sulfamethoxazol/trimethoprim. Der var ingen abnormiteter hos de 10 børn, hvis mødre fik lægemidlet i første trimester. I en separat undersøgelse fandt Brumfitt og Pursell heller ingen medfødte abnormiteter hos 35 børn, hvis mødre havde fået oral sulfamethoxazol og trimethoprim på befrugtningstidspunktet eller kort tid derefter.
Da sulfamethoxazol og trimethoprim kan forstyrre folinsyremetabolismen, bør sulfamethoxazol og trimethoprim kun anvendes under graviditet, hvis den potentielle fordel berettiger den potentielle risiko for fosteret.
Nonteratogene virkninger: Se afsnittet KONTRAINDIKATIONER.
Sygeplejemødre: Se afsnittet KONTRAINDIKATIONER.
Pædiatrisk brug: Sulfamethoxazol og trimethoprim anbefales ikke til spædbørnR under 2 måneder (se afsnittene INDIKATIONER og KONTRAINDIKATIONER).
Geriatrisk brug: Sulfamethoxazol og trimethoprim anbefales ikke til spædbørnR under 2 måneder (se afsnittene INDIKATIONER og KONTRAINDIKATIONER): Kliniske undersøgelser af sulfamethoxazol og trimethoprim omfattede ikke et tilstrækkeligt antal forsøgspersoner på 65 år og derover til at afgøre, om de reagerer anderledes end yngre forsøgspersoner.
Der kan være en øget risiko for alvorlige bivirkninger hos ældre patienter, især når der foreligger komplicerende forhold, f.eks. nedsat nyre- og/eller leverfunktion, mulig folatmangel eller samtidig brug af andre lægemidler. Alvorlige hudreaktioner, generaliseret knoglemarvsundertrykkelse (se afsnittene ADVARSEL og Bivirkninger), et specifikt fald i blodpladerne (med eller uden purpura) og hyperkaliæmi er de hyppigst rapporterede alvorlige bivirkninger hos ældre patienter. Hos dem, der samtidig modtager visse diuretika, primært thiazider, er der blevet rapporteret en øget forekomst af trombocytopeni med purpura. Forhøjede digoxinblodniveauer kan forekomme ved samtidig behandling med sulfamethoxazol og trimethoprim, især hos ældre patienter. Serumdigoxinniveauerne bør overvåges. Hæmatologiske ændringer, der indikerer folinsyremangel, kan forekomme hos ældre patienter. Disse virkninger er reversible ved folinsyrebehandling. Der bør foretages passende doseringsjusteringer til patienter med nedsat nyrefunktion, og anvendelsesperioden bør være så kort som muligt for at minimere risikoen for uønskede reaktioner (se afsnittet DOSERING OG ADMINISTRATION). Trimethoprim-komponenten i sulfamethoxazol og trimethoprim kan forårsage hyperkaliæmi, når den administreres til patienter med underliggende lidelser i kaliummetabolismen, med nyreinsufficiens eller når den gives samtidig med lægemidler, der er kendt for at inducere hyperkaliæmi, såsom angiotensin-konverterende enzymhæmmere. Nøje overvågning af serumkalium er påkrævet hos disse patienter. Ophør af behandling med sulfamethoxazol og trimethoprim anbefales for at hjælpe med at sænke kaliumserumniveauet. Sulfamethoxazol- og trimethoprimtabletter indeholder 0,515 mg (0,023 mEq) natrium pr. tablet. Sulfamethoxazol- og trimethoprimtabletter med dobbelt styrke indeholder 1,03 mg (0,046 mEq) natrium pr. tablet.
Farmakokinetiske parametre for sulfamethoxazol var ens for geriatriske forsøgspersoner og yngre voksne forsøgspersoner. Den gennemsnitlige maksimale serumtrimethoprimkoncentration i trimethoprim var højere og den gennemsnitlige renale clearance af trimethoprim var lavere hos geriatriske personer sammenlignet med yngre personer (se KLINISK FARMAKOLOGI: Geriatrisk farmakokinetik).