Shoulderimpingement – 3 nøgler til vurdering og behandling

Shoulderimpingement – 3 nøgler til vurdering og behandling

Shoulderimpingement er et meget bredt begreb, som bruges for ofte. Det er blevet et så almindeligt brugt skrammeludtryk, som f.eks. “patellofemorale smerter”, især hos læger.

Andre almindelige varianter omfatter subakromial impingement eller rotator cuff impingement, men det virker som om enhver smerte, der stammer fra omkring skulderen, ofte betegnes som “skulderimpingement”.

Det er desværre ikke nyttigt at bruge et så bredt begreb som diagnose, når man skal bestemme behandlingsprocessen. Der findes ingen magisk “skulderimpingement-protokol”, som man kan trække op af lommen og anvende på en bestemt person.

Gid det var så enkelt.

Det er også derfor, at det er svært at drage konklusioner fra metaanalyser og systematiske oversigter. En artikel, der ser på hundredevis af personer i alderen 25-65+ med “skuldersmerter”, vil ikke give megen klarhed, det er for udvandet.

Glægeligvis kan en grundig undersøgelse bruges til at bestemme den bedste behandlingsplan. Hver person vil sandsynligvis præsentere sig forskelligt, hvilket vil kræve variationer i den måde, hvorpå du griber deres skulderrehabilitering an.

Det meste af den kliniske undersøgelse for skulderimpingement involverer provokatoriske tests. De er gode, men den virkelige udfordring, når man arbejder med en person med skulderimpingement, er ikke at finde ud af, at vedkommende har skuldersmerter, det er ret indlysende. Det er derfor, de er der.

Det er at finde ud af, HVORFOR de har skuldersmerter, og hvad man skal gøre ved det.

Shoulderimpingement: 3 nøgler til vurdering og behandling

For at gøre behandlingsprocessen for skulderimpingement lidt mere enkel, er der 3 ting, som jeg typisk tager hensyn til for at klassificere og differentiere skulderimpingement.

1. Lokaliteten af skulderimpingement
2. De involverede strukturer
3. Den underliggende årsag til skulderimpingement

Hvert af disse kan variere behandlingstilgangen betydeligt, og hvor succesfuldt du behandler den enkelte person.

Hvis du nærmer dig hver patient med disse 3 ting i tankerne, vil du gøre et langt bedre stykke arbejde med at udvikle en effektiv behandlingsplan, i forhold til bare at prøve ting og håbe på, at de virker.

Jeg har tidligere kaldt dette for den korrigerende øvelsesklokkekurve. Hvis du bare kaster de samme behandlinger på alle personer med skuldersmerter, vil du sandsynligvis være heldig 20 % af gangene, gøre dem værre 20 % af gangene og blot spilde din tid resten.

Lad os grave i…

Lokalisering af skulderimpingement

Den første ting at overveje, når man vurderer en person med skulderimpingement, er placeringen af impingement. Dette er generelt med henvisning til den side af rotatormanchetten, hvor impingementet er placeret, enten ydersiden af rotatormanchetten eller underfladen af rotatormanchetten.

Disse er opdelt i enten:

1. Bursal sided shoulder impingement – dette er dit traditionelle subakromiale impingement
2. Articular sided shoulder impingement – dette kaldes internt impingement

Bursal sided shoulder impingement

Se billedet af en MRI af skulderen ovenfor (fotokredit). Den bursale side er ydersiden af rotatormanchetten, vist med den røde pil. Dette er sandsynligvis dit “standard” subakromiale impingement, som de fleste mennesker henviser til, når de blot angiver “skulderimpingement”.

Dette kaldes ofte subakromial impingement, fordi placeringen af impingementet sker mellem rotatormanchetten og acromionets underside, deraf udtrykket “subakromial”. Dette kaldes også den bursale side af rotatormanchetten, fordi der er en slimsæk placeret mellem rotatormanchetten og acromion, som fungerer som støddæmper.

Artikulærsidet skulderimpingement

Den grønne pil viser underfladen, eller ledfladen, af rotatormanchetten. Denne impingement på denne side betegnes ofte som “intern impingement”, fordi impingementet opstår på indersiden, eller ledsiden, af rotatormanchetten. Hvis du ser godt efter på billedet ovenfor, viser den gule pil en delvis tykkelse af rotatormanchetten på den artikulære side. Bemærk uregelmæssigheden af hvidt i bunden af rotatormanchettens mørke linje.

Dette involverer ofte supraspinatus- og infraspinatus-musklerne i rotatormanchetten, da underfladen støder mod glenoideledkanten. Jeg vil gennemgå dette mere detaljeret nedenfor.

De to typer af impingement er helt forskellige og opstår af forskellige årsager, så denne første skelnen er vigtig.

Da årsagen til impingement i skulderen er så forskellig, vil evalueringen og behandlingen af subakromial og intern impingement også være helt forskellig. Mere om disse senere, når vi kommer ind på evaluering og behandling.

Involverede impingementstrukturer

Den næste faktor, der skal diskuteres, er, hvilke strukturer der er involveret i skulderimpingementet. Dette er mere for den bursale side, eller subakromial impingement, og henviser til, hvilken struktur rotatormanchetten impingere mod.

Se på skulderen fra sidebilledet, med skulderens forreste del til højre og skulderens bageste del til venstre. Du kan se, at acromion er overordnet, og at coracoid er lidt mere anterior. Det coracoacromiale ligament løber mellem disse to områder.

Som du kan se på billedet, er dit subakromiale rum ret lille (de røde områder). Det er ret nemt at støde på acromion, coracoid eller coracoacromialbuen. Der er ikke meget plads til fejl. Faktisk er dette virkelig ikke et tomt “rum”, der er faktisk mange strukturer, der løber i dette område, herunder din rotatormanchet og din subakromiale bursa.

Get ready… I’m about to blow your mind….

Du “impinerer” faktisk hver gang du bevæger din arm. Det gør vi alle.

Det er rigtigt, selve impingementet af disse strukturer er normalt og sker hos os alle, hver gang vi bruger armene. Det er, når dette bliver unormalt, overdrevent eller for hyppigt, at der opstår skuldersmerter og patologi.

Det er derfor, at det er meget kortsigtet at sige, at “impingement” er normalt, og at folk skal arbejde sig igennem deres ubehag. Ja, noget impingement er normalt, men overdreven impingement er det, der kan forårsage smerter og patologi senere hen.

Så når det kommer til de strukturer, der er involveret i impingement, forsøger jeg at skelne mellem subakromial og coracoacromial arch impingement. Disse kan forekomme i kombination eller isoleret og involverer typisk supraspinatus rotatorcuff-musklen.

Et andet område, der har fået mere opmærksomhed på det seneste, er det subkoracoideale rum eller området under koracoiden. Man kan også have subcoracoid impingement. Fordi dette er placeret mere anteriort, kan rotatorcuffmusklen subscapularis være involveret ved subcoracoid impingement.

De tre typer af bursalsidet impingement er ret ens med hensyn til vurdering og behandling, men jeg vil foretage et par milde modifikationer for coracoacromial og subcoracoid impingement, som vi vil diskutere nedenfor.

Så hvis vi skal være meget specifikke, kan man opdele skulderimpingement i fire forskellige typer baseret på placeringen og de involverede strukturer:

Bursal sided impingement:

• Subacromial impingement – Involverer supraspinatus og acromion
• Coracoacromial impingement – Involverer supraspinatus og coracoacromialbuen
• Subcoracoid impingement – Involverer subscapularis og coracoid

Artikulærsidet:

• Internt impingement – Involverer supraspinatus og infraspinatus og glenoidkanten

See what I mean? Hvordan kan alle disse være “skulderimpingement”? De involverer alle forskellige muskler, forskellige impingementstrukturer, forskellige steder og forskellige mekanismer!

Okay, godt, vi har nu differentieret og ved “hvad” der impingementerer, vi ved stadig ikke “hvorfor” personen har impingement.

Årsag til skulderimpingement

Den næste ting at se på er den egentlige årsag til, at personen oplever skulderimpingement.

Der er to hovedklassifikationer af årsager, som jeg kalder “primær” eller “sekundær” skulderimpingement.

Primær skulderimpingement

Primær impingement betyder, at impingementet er det primære problem hos personen.

Et godt eksempel på dette er en person, der har impingement på grund af anatomiske overvejelser, med en kroget spids af acromion som på billedet nedenfor. Mange acromioner er flade eller buede, men nogle har en krog eller endog en spore på spidsen (tegnet med rødt):

Det sker også ved coracoid og subcoracoid impingement. Der kan være tale om en anatomisk variation af coracoidet eller en knoglesporer.

I takt med at vores viden om skulderimpingement forbedres, ser det ud til, at jo større en knoglesporer er, jo mere problematisk kan den blive.

Dette kaldes primær impingement, fordi forbedring af ting som mobilitet, styrke og dynamisk stabilitet kan være ineffektivt, da der er en primær årsag til impingement, der forårsager symptomerne.

Sikkert kan vi forbedre symptomerne og har ofte succes med genoptræning, men nogle gange har vi det ikke. Det er ikke fordi en bestemt behandling “ikke er effektiv ved skulderimpingement”. Det er fordi der er en primær årsag til, at impingement opstår, som vi ikke kan ændre.

Og uden at behandle det primære problem, som f.eks. en stor knoglesporer, er det måske ikke effektivt at arbejde på sekundære problemer.

Sekundær skulderimpingement

Sekundær impingement betyder, at noget andet forårsager impingement, måske er det deres aktiviteter, kropsholdning, manglende dynamisk stabilitet eller muskelubalancer, der får humerushovedet til at forskyde sig i sit rotationscentrum og forårsage impingement.

Det mest enkle eksempel på dette er svaghed i rotatormanchetten.

Rotatormanchetten og større muskelgrupper, som f.eks. deltoideus, arbejder sammen for at bevæge din arm i rummet.

Rotatormanchetten arbejder på at styre skibet ved at holde humerushovedet centreret i glenoidea. Deltamusklen og de større muskler driver skibet og bevæger armen.

Både muskelgrupper skal arbejde sammen.

Hvis der er svaghed i rotatormanchetten, kan manchetten miste sin evne til at holde humerushovedet centreret. I dette scenarie vil deltoideus overmande cuffen og få humerushovedet til at vandre superior, hvorved cuffen støder på cuffen mellem humerushovedet og acromion:

Dette er blot et simpelt eksempel, men som du kan se, har det stor betydning for skulderens funktion. Det er ikke kun svaghed i rotatormanchetten, det er også ubalancerede styrkeforhold og forkert timing af dynamisk stabilisering.

Andre almindelige årsager til sekundært impingement omfatter mobilitetsbegrænsninger og dårlig dynamisk stabilitet i skulder, scapula og endda brysthvirvelsøjlen.

Alle disse områder skal arbejde sammen for at producere optimal skulderfunktion.

Jeg ser dette meget hos mine patienter.

I personen nedenfor kan du se, at de ikke har fuld overhead-mobilitet, men alligevel forsøger de at overhead-presse og andre aktiviteter i træningscentret, hvilket blusser skulderen op.

Hvis alt, hvad vi gjorde med denne person, var at behandle placeringen af smerten i hans forreste skulder, vil vores succes være begrænset. Han vil vende tilbage til gymnastiksalen og starte processen forfra, hvis vi ikke genopretter denne bevægelsesbegrænsning.

Det sjove ved dette er, at folk sjældent er klar over, at de overhovedet har denne begrænsning, før man viser dem det.

Også skal man huske på, at dette ikke er “kroniske smerter”. Selvfølgelig har denne person haft smerter i skulderen i 8 måneder, men det er fordi vedkommende bliver ved med at irritere området. Dette er snarere tilbagevendende akutte smerter.

Differentiering mellem typerne af skulderimpingement

I mit online skulderprogram om evidensbaseret evaluering og behandling af skulderen taler jeg om forskellige måder at vurdere skulderimpingement på, som kan påvirke din genoptræning eller træning. Der findes specifikke tests til at vurdere hver type impingement, som vi har diskuteret ovenfor.

De to mest populære specielle tests for skulderimpingement er Neer-testen og Hawkins-testen.

I Neer-testen stabiliserer undersøgeren scapulaen, mens han/hun passivt løfter skulderen, hvorved humerushovedet presses ind i acromion.

I Hawkins-testen løfter undersøgeren armen til 90 graders abduktion og tvinger skulderen i indvendig rotation, hvorved manchetten presses ind under den subakromiale bue.

Som jeg nævnte tidligere, er disse specielle tests for skulderimpingement provokerende i deres natur, hvilket betyder, at vi leder efter reproduktion af smerte.

Beide af dem vil få strukturerne til at impinge hos os alle, men de bør ikke producere smerte. Men hvis området er følsomt og irritabelt, vil de forårsage smerte.

Du kan ændre disse test en smule for at se, om de fremkalder forskellige symptomer, der ville være mere indikative for coracoacromialbue- eller subcoracoid-typerne af subacromial impingement.

Da disse strukturer er mere anterior, kan vi ændre testene for bedre at vurdere dette område.

Neer-testen kan udføres i det sagittale plan, og Hawkins-testen kan modificeres og udføres i en mere vandret adduceret position. Begge disse positioner vil impinge mere anterior.

Der er en god chance for, at mange patienter med subakromial impingement kan være symptomatiske med alle ovenstående tests, men man kan måske være i stand til at opdage placeringen af subakromial impingement (acromial versus coracoacromialbue) ved at holde øje med subtile ændringer i symptomerne med de fire ovenstående tests.

Nu, før vi går videre, skal vi kort tale om den rapporterede nøjagtighed af disse tests i litteraturen.

Som vi har talt om med de undersøgelser, der ser på behandlingseffektiviteten hos personer med skulderimpingement, ser de fleste undersøgelser, der er offentliggjort, vagt på, hvor nøjagtig en test kan være til at påvise “impingement”. Hvis du er kommet så langt i artiklen, kan du forhåbentlig se, hvor fejlagtig denne tilgang er, da den simpelthen er for bred.

Hvordan kan vi vurdere, hvor “specifik” en speciel test er for en så “uspecifik” diagnose?

Internt impingement er et andet dyr.

Denne type impingement, som oftest ses hos atleter, er typisk et resultat af en vis hyperlaxitet af skulderen i den forreste retning.

Når atleten kommer i fuld ekstern rotation, som f.eks. i positionen ved et baseballkast, tennisoplæg, volleyballoplæg og andre, glider humerushovedet lidt fremad, hvilket medfører, at manchettens underside får impingement på indersiden mod den posteriore-superiore glenoidekant og labrum.

Det er det, man hører om, når baseballspillere har “partial thickness rotator cuff tears” i størstedelen af tilfældene. Det er ikke de samme partielle tykkelsesrevner, som din bedstemor har.

Den bedste specialtest for intern impingement er enkel og er præcis den samme som en anterior apprehensionstest.

Undersøgeren roterer armen eksternt ved 90 graders abduktion og holder øje med symptomer. I modsætning til skulderinstabilitetspatienten vil en person med internt impingement ikke føle forfængelighed eller anteriore symptomer. De vil snarere have et meget specifikt punkt af ømhed i det posterosuperior aspekt af skulderen (nedenfor til venstre). Når undersøgeren flytter skulderen ved at give et let posteriort glid af humerushovedet, mindskes den posterosuperior smerte (nedenfor til højre).

3 nøgler til behandling af skulderimpingement – hvordan varierer behandlingen?

Ved hjælp af de tre hovednøgler fra ovenstående oplysninger kan du ændre dine behandlings- og træningsprogrammer baseret på den specifikke af impingement, der udstilles:

1. Placeringen af skulderimpingement – bursal eller artikulær sidet impingement
2. De involverede strukturer – Subakromial, coracoacromialbue, subcoracoid eller intern impingement
3. Den underliggende årsag til skulderimpingement – primær eller sekundær.

Jeg lover, at du vil få meget større succes med at udforme et fysioterapi- eller træningsprogram, hvis du tager højde for disse nøgler.

Behandling af forskellige typer impingement

Som jeg håber, du nu kan se, skal du for at behandle skulderimpingement korrekt skelne mellem subakromial, coracoakromial, subcoracoid og intern impingement.

Behandlingen er ens mellem disse typer af impingement. Der er en masse overlap.

Der er dog nogle forskelle:

• Med subakromial impingement skal man være forsigtig med overhead-aktiviteter, der giver ubehag
• Med den mere anterior-baserede coracoacromiale bue og subcoracoid impingement skal man være forsigtig med elevation i et mere sagittalplan og horisontale adduktionsbevægelser, der giver ubehag
• Med intern impingement, skal du være forsigtig med overdreven ekstern rotation ved 90 graders abduktion (som i kastestillingen), der giver ubehag

Bemærk, at jeg sagde “der giver ubehag” for alle tre? Nøglen her for mig er, at du ikke bør arbejde gennem ubehag eller “klemme” med impingement.

Et “klemme” er impingement af en følsom struktur!

Jeg er ikke tilhænger af at arbejde gennem smerte med skulderimpingement. Det viser for mig, at du enten har en primær eller sekundær årsag til impingement, som ikke er blevet behandlet. Hvis man forsøger at arbejde sig igennem det, kan det faktisk bare irritere det mere.

Behandling af primær versus sekundær skulderimpingement

Dette er et vigtigt emne og ofte en kilde til frustration hos unge klinikere.

Hvis du har med sekundært impingement at gøre, kan du behandle personens symptomer alt det, du vil, men de vil komme tilbage, hvis du ikke tager fat på den underliggende årsag til, at de har symptomer.

Men husk venligst, at jeg behandler deres symptomer, det er derfor, de er kommet til mig.

Jeg ønsker at reducere ubehag og inflammation. Det vil gøre mig i stand til at gøre mere på lang sigt. Det bør dog ikke være det primære fokus, hvis du ønsker langsigtet succes.

Det er her, at et mere globalt blik på patienten, deres kropsholdning, muskelubalancer og bevægelsesmønstre kommer i spil. Gennembrud og se patienterne i dette lys, og du vil se meget bedre resultater.

Du bør have en systematiseret måde at vurdere bevægelser på og opbygge programmer for at optimere og forbedre deres funktion. Hvis du ikke har det, bør du virkelig tjekke mit system i mit gratis onlinekursus Introduktion til præstations terapi og træning.

En god diskussion af de aktiviteter, der forårsager deres symptomer, kan også kaste noget lys over, hvorfor de har skuldersmerter.

Og hvis man igen bruger eksemplet ovenfor, hvis man ikke har fuld bevægelighed og forsøger at tvinge skulderen gennem denne bevægelsesbegrænsning, vil man sandsynligvis forårsage en vis irritation.

Dette gælder især, hvis du tilføjer hastighed, belastning og gentagelse, som f.eks. under mange øvelser i gymnastiksalen.

Jeg bruger meget tid på at diskutere, hvilke “zoner” af bevægelse personen skal arbejde i. I bund og grund forsøger jeg at udvikle en “grøn zone” og en “rød zone” afhængigt af, hvornår de har symptomer.

Det er vigtigt at fortsætte med at arbejde inden for deres grønne zone og ikke blot sige “tag et par uger fri”. Og langsomt over tid er vores mål at udvide deres grønne zone og reducere deres røde zone.

Behandling af intern impingement

Internt impingement indebærer en lidt større diskussion. Den vigtigste ting at indse med intern impingement er, at det er temmelig meget et sekundært problem. Det vil forekomme ved enhver form for svaghed i manchetten, træthed eller tab af evnen til dynamisk stabilisering.

Overhead-atleten vil vise en vis hyperlaxitet i “lay back”-skulderpositionen i ekstern rotation. De fleste overheadatleter har underliggende slaphed, det, der har tendens til at ske, er, at de mister styrke eller har en overdreven arbejdsbelastning, der forårsager træthed, og så impingement strukturerne mere og bliver irritable.

Behandl cuff-svagheden og dens evne til dynamisk stabilisering for at lindre impingementet. Dette omfatter ofte en indledende periode med hvile og derefter opbygning af deres styrke og dynamiske stabilitet igen.

Hvordan man behandler intern impingement er et stort emne, som jeg dækker i et webinar for mine Inner Circle-medlemmer.

Lær præcis hvordan jeg evaluerer og behandler skulderen

Hvis du er interesseret i at mestre din forståelse af skulderen, har jeg mit anerkendte onlineprogram, der lærer dig præcis hvordan jeg evaluerer og behandler skulderen.

Det online program tager dig igennem alt, hvad du behøver for at blive en skulderekspert. Du kan lære i dit eget tempo i dit eget hjem. Ud over skulderimpingement lærer du om:

• Evalueringen af skulderen
• Valg af øvelser til skulderen
• Manuelle modstandsøvelser og dynamiske stabiliseringsøvelser til skulderen
• Nonoperativ og postoperativ genoptræning
• Rotatormanchetskader
• Skulderinstabilitet
• SLAP-læsioner
• Den stive skulder
• Manuel terapi for skulderen

Programmet tilbyder CEU-timer for fysioterapeuter og idrætstrænere. Klik nedenfor for at få mere at vide: