Grippeimpfung: Lebend oder inaktiviert?
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Die Impfung mit dem Influenza-Impfstoff ist nach wie vor die wirksamste Einzelmaßnahme zur Verringerung des Risikos einer Infektion und Erkrankung durch das Influenzavirus.
Seit 2010 empfehlen die CDC eine Grippeimpfung für alle Säuglinge und Kinder im Alter von mindestens 6 Monaten. Die in den Impfstoffen dieser Saison enthaltenen Influenzavirusstämme sind gegenüber der Saison2010-2011 unverändert. Der Impfstoff enthält zwei Influenza-A-Subtypen (H1N1 und H3N2) und einen Influenza-B-Subtyp. Impfstoffe, die diese Stämme enthalten, sind in Form mehrerer unterschiedlicher Produkte von verschiedenen Herstellern erhältlich. Diese Produkte unterscheiden sich auch in der Art der Verabreichung: intramuskuläre Injektion und intranasales Spray. In diesem Jahr ist ein neues intradermales Produkt (Fluzone Intradermal, Sanofi-Pasteur) verfügbar, das jedoch von der FDA für Patienten zwischen 18 und 64 Jahren zugelassen ist.
In den Berichten der CDC und der AAP zur Verwendung von Influenza-Impfstoff für die Saison 2011-2012 wird keine Präferenz für trivalenten inaktivierten Impfstoff oder abgemilderten Influenza-Lebendimpfstoff (FluMist, MedImmune) in Bezug auf die Wirksamkeit angegeben, obwohl sich die Indikationen für TIV und LAIV je nach Alter, Vorhandensein von medizinischen Grunderkrankungen und anderen Faktoren unterscheiden. Einige vergleichende Wirksamkeitsdaten sind aus klinischen Studien verfügbar.
In einer kürzlich veröffentlichten Meta-Analyse untersuchten Osterholm und Kollegen die veröffentlichte Literatur von 1967 bis Anfang 2011 auf kontrollierte Studien und Beobachtungsstudien, in denen die Wirksamkeit der Influenza-Impfung bei Kindern und Erwachsenen bewertet wurde und in denen die Influenza-Erkrankung durch Kultur oder Reverse-Transkriptions-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) dokumentiert wurde. Diese Forscher verwendeten strengere Kriterien für die Dokumentation der Infektion und der Wirksamkeit des Impfstoffs (Kultur oder RT-PCR) im Vergleich zu anderen Studien, die die Serologie verwendeten, die wegen ihrer geringeren Sensitivität für die Diagnose einer Influenza-Infektion kritisiert wurde. 31 Studien wurden für die Analyse ausgewählt (17 kontrollierte Studien und 14 Beobachtungsstudien). Sechs Studien aus acht Grippesaisons untersuchten LAIV bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis 7 Jahren, und die mediane Wirksamkeit des Impfstoffs lag bei 78 %.
Es wurden keine Studien gefunden, die die Einschlusskriterien für diese Metaanalyse erfüllten, weder für Kinder im Alter von 2 bis 17 Jahren oder Erwachsene im Alter von mindestens 65 Jahren für TIV, noch für LAIV für Kinder im Alter von 8 bis 17 Jahren. Die Wirksamkeit des Impfstoffs war in allen ausgewerteten Studien für LAIV bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis 7 Jahren am höchsten.
Relativ wenige kontrollierte Studien haben TIV mit LAIV bei Kindern direkt verglichen. In der AAP-Erklärung zur Influenza-Prävention und -Kontrolle für die Saison 2011-2012 heißt es, dass die Wirksamkeit der Influenza-Impfung je nach Alter des Patienten variiert. Im CDC-Bericht über Influenza heißt es, dass direkte Vergleichsdaten für TIV und LAIV begrenzt sind und nicht ausreichen, um festzustellen, ob TIV oder LAIV in bestimmten Situationen oder Bevölkerungsgruppen wirksamer ist.
Belshe und Kollegen verglichen während der Grippesaison 2004-2005 in einer randomisierten, doppelblinden Studie TIV mit LAIV bei Säuglingen und Kindern im Alter von 6 bis 59 Monaten (n=7.852) ohne kürzliche Episode von Keuchen (innerhalb von 42 Tagen vor der Einschreibung) oder schwerem Asthma. Primärer Endpunkt war die Wirksamkeit des Impfstoffs bei der Vorbeugung von durch Kulturen bestätigten grippeähnlichen Erkrankungen. Bei den Kindern, die LAIV erhielten, traten 54,9 % weniger Influenzafälle auf als bei Kindern, die TIV erhielten (153 Fälle bzw. 338 Fälle; P<.001). Die höchste Wirksamkeit von LAIV wurde für antigenisch gut angepasste und verdriftete Viren nachgewiesen. Insgesamt gab es keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf medizinisch bedeutsames Keuchen zwischen den beiden Gruppen.
Ein erhöhtes Risiko für medizinisch signifikantes Keuchen (innerhalb von 42 Tagen nach der Impfung) zeigte sich jedoch bei Säuglingen unter 12 Monaten, die LAIV erhielten. Auch die Zahl der Krankenhausaufenthalte jeglicher Ursache war bei Säuglingen unter 12 Monaten, die LAIV erhielten, höher. Mehrere andere Vergleichsstudien haben gezeigt, dass LAIV bei Säuglingen und Kindern eine höhere Wirksamkeit hat als TIV, obwohl in diesen Studien Kinder mit anderen Grunderkrankungen wie Asthma oder wiederkehrenden Atemwegsinfektionen untersucht wurden.
Unterschiede zwischen den Impfstoffen
Die meisten Influenza-Impfstoffe, die in der pädiatrischen Bevölkerung verwendet werden, sind als TIV erhältlich. Diese Impfstoffe enthalten keine Lebendviren. Im Gegensatz dazu enthält ein Produkt abgemilderte Lebendviren, LAIV. Die TIV-Impfstoffe unterscheiden sich durch die von der FDA angegebenen Altersindikationen, wobei ein Produkt für die Verwendung bei Kindern im Alter von mindestens 6 Monaten zugelassen ist (Fluzone). LAIV ist von der FDA für die Verwendung bei Personen im Alter von 2 bis 49 Jahren zugelassen.
Neben der viralen Zusammensetzung (d. h. inaktivierte Viren im Vergleich zu Lebendviren) ist die Kennzeichnung ein wichtiger Unterschied zwischen TIV- und LAIV-Impfstoffen. TIV-Produkte sind für die Verwendung bei Säuglingen und Kindern im Alter von mindestens 6 Monaten (je nach Produkt unterschiedlich) zugelassen, einschließlich Kindern mit Grunderkrankungen wie Lungen- und Herzerkrankungen. LAIV ist nur für die Anwendung bei ansonsten gesunden Kindern im Alter von mindestens 2 Jahren zugelassen.LAIV sollte insbesondere nicht an die folgenden Personen verabreicht werden:
- Kinder mit chronischen Lungen- (einschließlich Asthma), Herz-, Stoffwechsel- (einschließlich Diabetes mellitus), neuromuskulären/neurologischen Entwicklungs- oder Nierenerkrankungen sowie Hämoglobinopathien;
- Kinder mit Immundefekten oder Kinder, die immunsuppressive Therapien erhalten;
- Schwangere Frauen;
- Kinder, die Salicylate (einschließlich Aspirin) erhalten;
- Kinder mit stark verstopfter Nase;
- Kinder, die innerhalb der letzten 4 Wochen andere Lebendvirus-Impfstoffe erhalten haben (obwohl Lebendvirus-Impfstoffe am selben Tag wie LAIV verabreicht werden können); und
- Kinder im Alter von 24 bis 59 Monaten mit einer Vorgeschichte von Keuchanfällen (d. h., wenn die Antwort auf die folgende Frage Ja lautet:Hat Ihnen ein Angehöriger eines Gesundheitsberufs in den letzten 12 Monaten jemals gesagt, dass Ihr Kind an Keuchen leidet?).
Ein weiterer Unterschied bei Grippeimpfstoffen, der für manche Eltern oder Betreuer wichtig sein könnte, ist der Thimerosalgehalt. Keines der Einweg-Influenzaimpfstoffprodukte (TIV und LAIV) enthält Thimerosal. Nur die TIV-Impfstoffprodukte in Mehrfachdosen, einschließlich Fluzone, Fluvirin (Novartis Vaccinesand Diagnostics Limited) und Afluria (CSL Limited), enthalten Thimerosal.
Edward A. Bell, PharmD, BCPS, ist Professor für klinische Wissenschaften amDrake University College of Pharmacy, Blank Childrens Hospital, in DesMoines, Iowa. Bell ist auch Mitglied des Redaktionsausschusses für Infektionskrankheiten bei Kindern. Offenlegung: Dr. Bell meldet keine relevanten finanziellen Engagements.
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