Schulter-Impingement – 3 Schlüssel zur Beurteilung und Behandlung

Schulter-Impingement – 3 Schlüssel zur Beurteilung und Behandlung

Schulter-Impingement ist ein wirklich weit gefasster Begriff, der zu oft verwendet wird. Er ist so ein Schrottbegriff geworden, wie „patellofemoraler Schmerz“, besonders bei Ärzten.

Andere gängige Varianten sind das subacromiale Impingement oder das Rotatorenmanschetten-Impingement, aber es scheint, als ob jeder Schmerz, der von der Schulter ausgeht, oft als „Schulter-Impingement“ bezeichnet wird.

Leider ist die Verwendung eines so weit gefassten Begriffs als Diagnose nicht hilfreich, um den Behandlungsprozess zu bestimmen. Es gibt kein magisches „Schulter-Impingement-Protokoll“, das man aus der Tasche ziehen und auf eine bestimmte Person anwenden kann.

Ich wünschte, es wäre so einfach.

Das ist auch der Grund, warum es schwierig ist, Schlussfolgerungen aus Meta-Analysen und systematischen Übersichten zu ziehen. Eine Studie, die Hunderte von Menschen im Alter von 25 bis 65 Jahren mit „Schulterschmerzen“ untersucht, wird nicht viel Klarheit bringen, sie ist zu verwässert.

Glücklicherweise kann eine gründliche Untersuchung dazu dienen, den besten Behandlungsplan zu bestimmen. Jede Person wird sich wahrscheinlich anders präsentieren, was Variationen in der Herangehensweise an ihre Schulterrehabilitation erfordert.

Die meisten klinischen Untersuchungen für Schulter-Impingement beinhalten Provokationstests. Diese sind gut, aber die eigentliche Herausforderung bei der Arbeit mit jemandem mit Schulter-Impingement besteht nicht darin, herauszufinden, dass er Schulterschmerzen hat, das ist ziemlich offensichtlich. Deshalb sind sie ja da.

Es geht darum herauszufinden, WARUM sie Schulterschmerzen haben und was man dagegen tun kann.

Schulterimpingement: 3 Schlüssel zur Beurteilung und Behandlung

Um den Behandlungsprozess für Schulter-Impingement ein wenig zu vereinfachen, gibt es 3 Dinge, die ich typischerweise berücksichtige, um Schulter-Impingement zu klassifizieren und zu unterscheiden.

1. Der Ort des Schulter-Impingements
2. Die beteiligten Strukturen
3. Die zugrundeliegende Ursache des Schulter-Impingements

Jeder dieser Punkte kann den Behandlungsansatz und den Behandlungserfolg bei jedem Patienten erheblich beeinflussen.

Wenn Sie jeden Patienten mit diesen drei Punkten im Hinterkopf angehen, werden Sie einen viel besseren Behandlungsplan entwickeln können, als wenn Sie nur etwas ausprobieren und hoffen, dass es funktioniert.

Ich habe dies in der Vergangenheit die Glockenkurve für korrektive Übungen genannt. Wenn man bei jedem Menschen mit Schulterschmerzen die gleichen Behandlungen durchführt, hat man wahrscheinlich in 20 % der Fälle Glück, in 20 % der Fälle wird es schlimmer, und in den übrigen Fällen verschwendet man einfach nur seine Zeit.

Lassen Sie uns einsteigen…

Lokalisation des Schulter-Impingements

Das erste, was man bei der Beurteilung eines Patienten mit Schulter-Impingement berücksichtigen sollte, ist die Lokalisation des Impingements. Dies bezieht sich im Allgemeinen auf die Seite der Rotatorenmanschette, an der sich das Impingement befindet, entweder an der Außenseite der Rotatorenmanschette oder an der Unterseite der Rotatorenmanschette.

Diese werden entweder unterteilt in:

1. Schleimbeutel-seitiges Schulter-Impingement – dies ist das traditionelle subacromiale Impingement
2. Gelenk-seitiges Schulter-Impingement – dies wird internes Impingement genannt

Schleimbeutel-seitiges Schulter-Impingement

Siehe das Foto eines Schulter-MRT oben (Bildnachweis). Die Schleimbeutelseite ist die Außenseite der Rotatorenmanschette, dargestellt durch den roten Pfeil. Dies ist wahrscheinlich Ihr „Standard“ subacromiales Impingement, auf das sich die meisten Leute beziehen, wenn sie einfach „Schulter-Impingement“ sagen.

Dieses Impingement wird oft als subacromiales Impingement bezeichnet, weil der Ort des Impingements zwischen der Rotatorenmanschette und der Unterseite des Acromions liegt, daher der Begriff „subacromial“. Dies wird auch als bursale Seite der Rotatorenmanschette bezeichnet, weil sich zwischen der Rotatorenmanschette und dem Schulterdach ein Schleimbeutel befindet, der als Stoßdämpfer wirkt.

Gelenkseitiges Schulter-Impingement

Der grüne Pfeil zeigt die Unterseite oder Gelenkfläche der Rotatorenmanschette. Dieses Impingement auf dieser Seite wird oft als „internes Impingement“ bezeichnet, weil das Impingement auf der Innenseite oder Gelenkfläche der Rotatorenmanschette auftritt. Wenn Sie in der obigen Abbildung genau hinsehen, zeigt der gelbe Pfeil einen gelenkseitigen Teilriss der Rotatorenmanschette an. Beachten Sie die unregelmäßige weiße Fläche am unteren Ende der dunklen Linie der Rotatorenmanschette.

Häufig sind die Muskeln Supraspinatus und Infraspinatus der Rotatorenmanschette betroffen, da die Unterseite gegen den Gelenkrand des Glenoids stößt. Darauf gehe ich weiter unten noch genauer ein.

Die beiden Arten des Impingements sind völlig unterschiedlich und treten aus verschiedenen Gründen auf, daher ist diese erste Unterscheidung wichtig.

Da die Ursache des Schulter-Impingements so unterschiedlich ist, sind auch die Beurteilung und Behandlung des subacromialen und des internen Impingements völlig verschieden. Mehr dazu später, wenn wir uns mit der Beurteilung und Behandlung befassen.

Beteiligte Impingement-Strukturen

Der nächste zu besprechende Faktor ist, welche Strukturen am Schulter-Impingement beteiligt sind. Dies gilt eher für das bursalseitige oder subacromiale Impingement und bezieht sich darauf, gegen welche Struktur die Rotatorenmanschette stößt.

Schauen Sie sich die Schulter in der Seitenansicht an, mit der Vorderseite der Schulter nach rechts und der Rückseite der Schulter nach links. Sie können sehen, dass das Schulterdach oben liegt und das Schulterdach etwas weiter vorne. Zwischen diesen beiden Bereichen verläuft das Ligamentum coracoacromiale.

Wie Sie auf dem Bild sehen können, ist der subacromiale Raum ziemlich klein (die roten Bereiche). Es ist ziemlich einfach, auf das Akromion, das Korakoid oder den korakoakromialen Bogen zu stoßen. Es gibt nicht viel Spielraum für Fehler. Tatsächlich ist dies kein leerer „Raum“, sondern es gibt viele Strukturen, die in diesem Bereich verlaufen, einschließlich der Rotatorenmanschette und des subacromialen Schleimbeutels.

Halten Sie sich bereit… ich werde Sie umhauen…

Sie „stoßen“ tatsächlich jedes Mal, wenn Sie Ihren Arm bewegen. Das tun wir alle.

Das stimmt, das Aufprallen dieser Strukturen ist normal und geschieht bei uns allen, wenn wir unsere Arme benutzen. Erst wenn dies abnormal, übermäßig oder zu häufig auftritt, kommt es zu Schulterschmerzen und Pathologie.

Deshalb ist es sehr kurzsichtig zu sagen, dass „Impingement“ normal ist und dass die Menschen an ihren Beschwerden arbeiten sollten. Ja, ein gewisses Impingement ist normal, aber ein übermäßiges Impingement kann auf Dauer Schmerzen und Krankheiten verursachen.

Wenn es also um die Strukturen geht, die am Impingement beteiligt sind, versuche ich, zwischen subacromialem und coracoacromialem Bogen-Impingement zu unterscheiden. Diese können in Kombination oder isoliert auftreten und betreffen typischerweise den Musculus supraspinatus der Rotatorenmanschette.

Ein weiterer Bereich, dem in letzter Zeit mehr Aufmerksamkeit geschenkt wurde, ist der subkorakoidale Raum oder der Bereich unterhalb des Korakoids. Man kann auch ein subkorakoides Impingement haben. Da dieser Bereich weiter anterior liegt, kann der Musculus subscapularis der Rotatorenmanschette beim subkorakoiden Impingement beteiligt sein.

Die drei Arten des schleimbeutelseitigen Impingements sind in Bezug auf die Beurteilung und Behandlung ziemlich ähnlich, aber ich würde ein paar leichte Änderungen für das korakoakromiale und subkorakoide Impingement vornehmen, die wir weiter unten besprechen werden.

Wenn wir also sehr spezifisch werden wollen, kann man das Schulter-Impingement in vier verschiedene Arten unterteilen, die auf der Lage und den beteiligten Strukturen basieren:

Schleimbeutel-Impingement:

• Subacromiales Impingement – Betrifft den Supraspinatus und das Acromion
• Coracoacromiales Impingement – Betrifft den Supraspinatus und den Coracoacromialbogen
• Subcoracoidales Impingement – Betrifft den Subscapularis und das Coracoid

Gelenksseitig:

• Internes Impingement – Betrifft den Supraspinatus und Infraspinatus und den Glenoidrand

Sehen Sie, was ich meine? Wie kann das alles ein „Schulter-Impingement“ sein?

Ok, toll, jetzt haben wir differenziert und wissen, „was“ impingiert, aber wir wissen immer noch nicht, „warum“ die Person ein Impingement hat.

Ursache des Schulter-Impingements

Das nächste, was wir uns ansehen müssen, ist der eigentliche Grund, warum die Person ein Schulter-Impingement erlebt.

Es gibt zwei Hauptkategorien von Ursachen, die ich als „primäres“ oder „sekundäres“ Schulter-Impingement bezeichne.

Primäres Schulter-Impingement

Primäres Impingement bedeutet, dass das Impingement das Hauptproblem der Person ist.

Ein gutes Beispiel dafür ist jemand, der aus anatomischen Gründen ein Impingement hat, mit einer hakenförmigen Spitze des Schulterdaches wie auf dem Bild unten. Viele Acromionen sind flach oder gebogen, aber einige haben einen Haken oder sogar einen Sporn an der Spitze (rot eingezeichnet):

Dies kommt auch beim Coracoid- und Subcoracoid-Impingement vor. Es kann eine anatomische Veränderung des Korakoids oder ein Knochensporn vorhanden sein.

Je mehr wir über das Impingement in der Schulter wissen, desto problematischer scheint der Knochensporn zu werden.

Man spricht von einem primären Impingement, weil die Verbesserung von Dingen wie Beweglichkeit, Kraft und dynamischer Stabilität unwirksam sein kann, da eine primäre Ursache für das Impingement die Symptome verursacht.

Sicherlich können wir die Symptome verbessern und sind oft mit der Rehabilitation erfolgreich, aber manchmal sind wir es nicht. Das liegt nicht daran, dass eine bestimmte Behandlung „bei Schulter-Impingement nicht wirksam ist“. Es liegt daran, dass es einen primären Grund für das Impingement gibt, den wir nicht ändern können.

Wenn das primäre Problem, wie ein großer Knochensporn, nicht angegangen wird, kann die Arbeit an sekundären Problemen nicht effektiv sein.

Sekundäres Schulter-Impingement

Sekundäres Impingement bedeutet, dass etwas anderes das Impingement verursacht, vielleicht ihre Aktivitäten, ihre Körperhaltung, mangelnde dynamische Stabilität oder muskuläre Ungleichgewichte, die dazu führen, dass sich der Oberarmkopf in seinem Rotationszentrum verschiebt und ein Impingement verursacht.

Das einfachste Beispiel dafür ist eine Schwäche der Rotatorenmanschette.

Die Rotatorenmanschette und größere Muskelgruppen, wie der Deltamuskel, arbeiten zusammen, um den Arm im Raum zu bewegen.

Die Rotatorenmanschette steuert das Schiff, indem sie den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne zentriert hält. Der Deltamuskel und die größeren Muskeln treiben das Schiff an und bewegen den Arm.

Beide Muskelgruppen müssen zusammenarbeiten.

Wenn eine Schwäche der Rotatorenmanschette vorliegt, kann die Manschette ihre Fähigkeit verlieren, den Oberarmkopf in der Mitte zu halten. In diesem Fall überwältigt der Deltamuskel die Manschette und führt dazu, dass der Oberarmkopf nach oben wandert, wodurch die Manschette zwischen Oberarmkopf und Schulterdach eingeklemmt wird:

Dies ist nur ein einfaches Beispiel, aber wie Sie sehen können, hat es große Auswirkungen auf die Schulterfunktion. Es handelt sich nicht nur um eine Schwäche der Rotatorenmanschette, sondern auch um ein unausgewogenes Kraftverhältnis und ein falsches Timing der dynamischen Stabilisierung.

Weitere häufige Gründe für ein sekundäres Impingement sind Einschränkungen der Beweglichkeit und eine schlechte dynamische Stabilität der Schulter, des Schulterblatts und sogar der Brustwirbelsäule.

Alle diese Bereiche müssen zusammenarbeiten, um eine optimale Schulterfunktion zu erreichen.

Ich sehe dies häufig bei meinen Patienten.

Bei der Person unten können Sie sehen, dass sie nicht die volle Überkopfbeweglichkeit hat, dennoch versucht sie, Überkopfpressen und andere Aktivitäten im Fitnessstudio durchzuführen, wodurch ihre Schulter aufflammt.

Wenn wir bei dieser Person nur den Ort des Schmerzes in der vorderen Schulter behandeln, wird unser Erfolg begrenzt sein. Er wird ins Fitnessstudio zurückkehren und den Prozess von vorne beginnen, wenn wir diese Mobilitätseinschränkung nicht wiederherstellen.

Das Lustige daran ist, dass die Leute sich selten bewusst sind, dass sie diese Einschränkung überhaupt haben, bis man sie ihnen zeigt.

Auch sollten Sie bedenken, dass es sich nicht um „chronische Schmerzen“ handelt. Sicherlich hat diese Person seit 8 Monaten Schulterschmerzen, aber nur, weil sie die Stelle immer wieder reizt. Es handelt sich eher um wiederkehrende akute Schmerzen.

Unterscheidung zwischen den Arten von Schulter-Impingement

In meinem Online-Schulterprogramm zur evidenzbasierten Bewertung und Behandlung der Schulter spreche ich über verschiedene Methoden zur Beurteilung von Schulter-Impingement, die sich auf Ihre Reha oder Ihr Training auswirken können. Es gibt spezielle Tests, um jede Art von Impingement zu beurteilen, die wir oben besprochen haben.

Die beiden beliebtesten speziellen Tests für Schulter-Impingement sind der Neer-Test und der Hawkins-Test.

Beim Neer-Test stabilisiert der Untersucher das Schulterblatt, während er die Schulter passiv anhebt, so dass der Oberarmkopf gegen das Schulterdach stößt.

Beim Hawkins-Test hebt der Untersucher den Arm auf 90 Grad Abduktion an und zwingt die Schulter in Innenrotation, wodurch die Manschette unter den Subacromialbogen gedrückt wird.

Wie ich bereits erwähnt habe, sind diese speziellen Tests für Schulter-Impingement provokativer Natur, was bedeutet, dass wir nach der Reproduktion von Schmerzen suchen.

Beide führen dazu, dass die Strukturen bei jedem von uns impingieren, aber sie sollten keine Schmerzen verursachen. Aber wenn der Bereich empfindlich und reizbar ist, werden sie Schmerzen verursachen.

Sie können diese Tests leicht abändern, um zu sehen, ob sie andere Symptome hervorrufen, die eher auf den korakoakromialen Bogen oder den subkorakoiden Typ des subakromialen Impingements hinweisen.

Da diese Strukturen weiter anterior liegen, können wir die Tests abändern, um diesen Bereich besser beurteilen zu können.

Der Neer-Test kann in der Sagittalebene durchgeführt werden, und der Hawkins-Test kann modifiziert und in einer mehr horizontal adduzierten Position durchgeführt werden. In beiden Positionen ist der Impingement-Effekt stärker anterior.

Die Wahrscheinlichkeit ist groß, dass viele Patienten mit subacromialem Impingement bei allen oben genannten Tests symptomatisch sind, aber Sie können den Ort des subacromialen Impingements (akromialer versus korakoakromialer Bogen) erkennen, indem Sie auf subtile Veränderungen der Symptome bei den oben genannten vier Tests achten.

Nun, bevor wir weitergehen, lassen Sie uns kurz über die in der Literatur angegebene Genauigkeit dieser Tests sprechen.

Genauso wie wir über die Studien gesprochen haben, die sich mit der Wirksamkeit der Behandlung von Menschen mit Schulter-Impingement befassen, befassen sich die meisten veröffentlichten Studien vage mit der Frage, wie genau ein Test „Impingement“ erkennen kann. Wenn Sie diesen Artikel bis hierher gelesen haben, sehen Sie hoffentlich, wie fehlerhaft dieser Ansatz ist, denn er ist einfach zu weit gefasst.

Wie können wir beurteilen, wie „spezifisch“ ein spezieller Test für eine so „unspezifische“ Diagnose ist?

Internes Impingement ist eine andere Sache.

Diese Art von Impingement, die am häufigsten bei Überkopfsportlern auftritt, ist typischerweise das Ergebnis einer gewissen Hyperlaxität der Schulter in der vorderen Richtung.

Wenn der Sportler in die volle Außenrotation kommt, wie z. B. bei einem Baseballwurf, Tennisaufschlag, Volleyballaufschlag usw., gleitet der Oberarmkopf leicht nach vorne, wodurch die Unterseite der Manschette auf der Innenseite gegen den posterior-superioren Glenoidrand und das Labrum stößt.

Davon spricht man, wenn Baseballspieler in den meisten Fällen „partielle Risse der Rotatorenmanschette“ haben. Das sind nicht die gleichen partiellen Risse, die Ihre Großmutter hat.

Der beste Spezialtest für internes Impingement ist einfach und entspricht genau dem anterioren Apprehensionstest.

Der Untersucher rotiert den Arm bei 90 Grad Abduktion nach außen und achtet auf Symptome. Im Gegensatz zu einem Patienten mit Schulterinstabilität wird jemand mit internem Impingement keine Beklemmung oder anteriore Symptome verspüren. Vielmehr wird er einen ganz bestimmten Schmerzpunkt im posterosuperioren Aspekt der Schulter haben (unten links). Wenn der Untersucher die Schulter durch ein leichtes Gleiten des Oberarmkopfes nach hinten verlagert, lässt der posterosuperiore Schmerz nach (unten rechts).

3 Schlüssel zur Behandlung von Schulter-Impingement – Wie variiert die Behandlung?

Anhand der drei Hauptschlüssel aus den obigen Informationen können Sie Ihre Behandlungs- und Trainingsprogramme je nach Art des Impingements anpassen:

1. Der Ort des Schulter-Impingements – Schleimbeutel- oder gelenkseitiges Impingement
2. Die betroffenen Strukturen – subacromiales, coracoacromiales Gewölbe, subcoracoidales oder internes Impingement
3. Die zugrunde liegende Ursache des Schulter-Impingements – primär oder sekundär.

Ich verspreche Ihnen, dass Sie viel mehr Erfolg bei der Gestaltung eines Physiotherapie- oder Trainingsprogramms haben werden, wenn Sie diese Schlüssel berücksichtigen.

Behandlung verschiedener Arten von Impingement

Wie Sie jetzt hoffentlich sehen können, sollten Sie bei der Behandlung von Schulter-Impingement zwischen subacromialem, coracoacromialem, subcoracoidalem und internem Impingement unterscheiden.

Die Behandlung ist bei diesen Arten von Impingement ähnlich. Es gibt eine Reihe von Überschneidungen.

Allerdings gibt es auch einige Unterschiede:

• Bei subacromialem Impingement sollte man bei Überkopfaktivitäten, die Beschwerden verursachen, vorsichtig sein
• Bei dem eher anterior gelegenen Coracoacromialbogen und dem subcoracoiden Impingement muss man bei Hebungen in einer eher sagittalen Ebene und horizontalen Adduktionsbewegungen, die Beschwerden verursachen, vorsichtig sein
• Bei internem Impingement, sollten Sie vorsichtig sein mit übermäßiger Außenrotation bei 90 Grad Abduktion (wie in der Wurfposition), die Beschwerden verursacht

Haben Sie bemerkt, dass ich für alle drei „Beschwerden verursachen“ sagte? Der Schlüssel hier ist für mich, dass man nicht durch Beschwerden oder ein „Zwicken“ mit Impingement arbeiten sollte.

Ein „Zwicken“ ist ein Einklemmen einer empfindlichen Struktur!

Ich bin kein Fan davon, durch Schmerzen mit Schulter-Impingement zu arbeiten. Das zeigt mir, dass Sie entweder eine primäre oder sekundäre Ursache für das Impingement haben, die nicht behandelt wurde. Der Versuch, daran zu arbeiten, könnte es nur noch mehr irritieren.

Behandlung von primärem versus sekundärem Schulter-Impingement

Dies ist ein wichtiger Punkt und oft eine Quelle der Frustration bei jungen Ärzten.

Wenn Sie es mit einem sekundären Impingement zu tun haben, können Sie die Symptome der Person behandeln, so viel Sie wollen, aber sie werden wiederkommen, wenn Sie nicht den Grund für ihre Symptome behandeln.

Aber denken Sie bitte daran, dass ich ihre Symptome behandle, deshalb sind sie zu mir gekommen.

Ich möchte Beschwerden und Entzündungen lindern. Dadurch kann ich auf lange Sicht mehr tun. Dies sollte jedoch nicht das Hauptaugenmerk sein, wenn Sie langfristigen Erfolg haben wollen.

Hier kommt ein umfassenderer Blick auf den Patienten, seine Haltung, Muskelungleichgewichte und Bewegungsmuster ins Spiel. Wenn Sie den Durchbruch schaffen und die Patienten in diesem Licht sehen, werden Sie viel bessere Ergebnisse erzielen.

Sie sollten eine systematische Methode zur Bewertung von Bewegungen und zur Erstellung von Programmen zur Optimierung und Verbesserung ihrer Funktion haben. Wenn Sie das nicht haben, sollten Sie sich mein System in meinem kostenlosen Online-Kurs Einführung in die Leistungstherapie und das Training ansehen.

Eine gute Diskussion über die Aktivitäten, die ihre Symptome verursachen, kann auch Aufschluss darüber geben, warum sie Schulterschmerzen haben.

Wenn Sie, wie im obigen Beispiel, nicht die volle Beweglichkeit haben und versuchen, die Schulter durch diese Bewegungseinschränkung zu zwingen, werden Sie wahrscheinlich eine Reizung verursachen.

Das gilt besonders, wenn Sie Geschwindigkeit, Belastung und Wiederholungen hinzufügen, wie bei vielen Übungen im Fitnessstudio.

Ich verbringe viel Zeit damit, die „Bewegungszonen“ zu erörtern, in denen die Person arbeiten sollte. Im Wesentlichen versuche ich, eine „grüne Zone“ und eine „rote Zone“ zu entwickeln, je nachdem, wann die Person Symptome hat.

Es ist wichtig, innerhalb der grünen Zone weiterzuarbeiten und nicht einfach zu sagen: „Mach ein paar Wochen Pause.“ Und im Laufe der Zeit ist es unser Ziel, den grünen Bereich zu erweitern und den roten Bereich zu reduzieren.

Behandlung von internem Impingement

Internes Impingement erfordert ein wenig mehr Diskussion. Das Wichtigste bei internem Impingement ist, dass es sich um ein eher sekundäres Problem handelt. Es wird mit jeder Manschettenschwäche, Ermüdung oder Verlust der Fähigkeit, dynamisch zu stabilisieren auftreten.

Der Überkopfsportler zeigt eine gewisse Hyperlaxität in der „zurückgelegten“ Schulterposition der Außenrotation. Die meisten Überkopfsportler haben eine zugrundeliegende Laxität, was dazu führt, dass sie an Kraft verlieren oder eine übermäßige Arbeitsbelastung haben, die zu Ermüdung führt und dann die Strukturen mehr einklemmen und reizbar werden.

Behandeln Sie die Manschettenschwäche und ihre Fähigkeit zur dynamischen Stabilisierung, um das Impingement zu entlasten. Dazu gehört oft eine anfängliche Ruhephase und dann der Wiederaufbau ihrer Kraft und dynamischen Stabilität.

Wie man internes Impingement behandelt, ist ein großes Thema, das ich in einem Webinar für meine Inner-Circle-Mitglieder behandle.

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