Detección del estreptococo beta-hemolítico del grupo A empleando tres métodos de detección diferentes: cultivo, prueba rápida de detección de antígenos y ensayo molecular
Partículas originales
Detección del estreptococo beta-hemolítico del grupo A empleando tres métodos de detección diferentes: cultivo, prueba rápida de detección de antígeno y ensayo molecular
Odimara SantosI; Luc Louis Maurice WeckxI; Antonio Carlos Campos PignatariII; Shirley Shizue Nagata PignatariI
Universidad Federal de São Paulo, División de Otorrinolaringología Pediátrica
IIDivisión de Enfermedades Infecciosas, São Paulo, SP, Brasil
Correspondencia
ABSTRACT
Con el fin de estudiar la prevalencia de la faringoamigdalitis por estreptococos beta hemolíticos del grupo A (EBHGA) en nuestra población pediátrica y comparar diferentes métodos de muestreo para la detección de EBHGA, se utilizaron hisopos orofaríngeos de 50 niños con faringoamigdalitis aguda, de entre 1 y 12 años de edad, simultáneamente para el cultivo, el ensayo molecular y las pruebas rápidas de detección de antígenos del GABHS. Todos los niños fueron examinados clínicamente en la División de Otorrinolaringología Pediátrica de la Universidad Federal de São Paulo. Los criterios de diagnóstico se basaron en los signos y síntomas, incluidos el dolor de garganta, la fiebre y la secreción orofaríngea purulenta. Se excluyeron los niños que habían sido tratados con antibióticos. En general, combinando los tres métodos, la prevalencia del SBHGA fue del 34%. El SAMB se diagnosticó en el 30% de los cultivos bacterianos, en el 25% de las muestras analizadas con el método de hibridación molecular de ácidos nucleicos y en el 26% de los casos analizados con la prueba de detección rápida de antígenos. No hubo diferencias significativas entre estos tres métodos.
Palabras clave: Faringoamigdalitis aguda, GABHS, detección en laboratorio.
La faringoamigdalitis es una de las enfermedades respiratorias más comunes en la comunidad, especialmente durante la infancia. Se estima que aproximadamente entre el 28% y el 40% de estas infecciones están causadas por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (EBHGA), que se considera el patógeno etiológico más importante en cuanto a secuelas y complicaciones . Dado que la faringoamigdalitis estreptocócica puede dar lugar a una enfermedad reumática y a sus secuelas, así como a complicaciones supurativas, es un problema médico potencialmente grave, y es imprescindible un tratamiento adecuado.
A pesar de los numerosos intentos de diferenciar clínicamente la faringoamigdalitis estreptocócica de las infecciones víricas, hasta ahora ningún método ha demostrado ser fiable . Debido a la falta de una base clínica adecuada para diagnosticar la faringoamigdalitis por GABHS, es importante encontrar una forma fácil, práctica y rentable de proporcionar dicha diferenciación.
Durante los últimos cincuenta años, el cultivo bacteriano ha sido la principal técnica utilizada para diagnosticar la GABHS. En 1980, el Centro de Control de Enfermedades (CDC), estimó que se realizaban entre 28 y 36 millones de cultivos de garganta cada año en los Estados Unidos. El cultivo de garganta todavía se considera el método «estándar de oro» para la detección del GABHS, dando resultados positivos en alrededor del 90% al 99% de los casos.
El uso de pruebas rápidas para detectar el GABHS directamente a partir de hisopos de garganta se ha hecho muy popular en muchos países. La mayoría de estas pruebas emplean métodos de aglutinación de látex o de inmunoensayo enzimático para detectar el antígeno carbohidratado del grupo A de Streptococcus pyogenes.
Aunque las pruebas de hibridación molecular no son tan populares, han demostrado tener un alto nivel de especificidad y sensibilidad .
Para determinar la prevalencia de la infección faríngea por GABHS , y encontrar la mejor forma de realizar este diagnóstico, se evaluaron niños con faringoamigdalitis aguda y se compararon tres métodos diferentes de detección de GABHS a partir de hisopos faríngeos: el cultivo en agar-sangre, la prueba rápida de detección de GABHS y la prueba de hibridación de ácido nucleico de GABHS.
Materiales y métodos
Cincuenta niños con faringoamigdalitis aguda, entre 1 y 12 años de edad, fueron evaluados en la División de Otorrinolaringología Pediátrica de la Universidad Federal de São Paulo, Brasil, entre 1998 y 2001. Los criterios de diagnóstico y la selección se basaron en los signos y síntomas clínicos, incluyendo dolor de garganta, fiebre, linfadenitis cervical y secreciones orofaríngeas purulentas. Los padres o tutores legales firmaron un consentimiento informado.
Se tomaron hisopos orofaríngeos simultáneamente para los tres métodos de detección:
1. Cultivo. Las muestras orofaríngeas se recogieron con «Starswab» (Laborclin®), se transportaron inmediatamente al Laboratorio de Microbiología y se extendieron en una placa de agar sangre al 5% (Columbia agar-base, Oxoid), seguida de 18-24 horas de incubación a 36oC en un entorno de 5% de CO2. Se realizaron pruebas bioquímicas, de aglutinación de sueros y de sensibilidad a la optoquina/bacitracina para identificar el SAMB.
2. Las muestras para la prueba de detección rápida (Test Pack® Strep A Abbott) se recogieron en hisopos alginados. Las pruebas se realizaron todas «in situ», según el método proporcionado por el fabricante. La prueba de detección rápida (Abbott) se basa en la detección del antígeno del GABHS mediante una reacción de aglutinación antígeno-AC por ELISA.
3. Identificación del GABHS mediante la prueba de hibridación de ácidos nucleicos (GEN-PROBEâ INCORPORATED, San Diego, California AccuPACE GROUP A STREPTOCOCCUS IDENTIFICATION TEST) siguiendo las especificaciones del fabricante. Los hisopos alginados se inocularon en caldo de soja Tryptic, y se incubaron a 36oC durante 18 a 24 horas, en un ambiente enriquecido con CO2. Los resultados se obtuvieron por quimioluminiscencia. Los valores de 20.000 unidades de luminiscencia relativa (RLU) o superiores se consideraron positivos; menos de 15.000 RLU se consideraron negativos, y entre 15.000 y 19.999 fueron débilmente positivos.
Resultados
La prevalencia de Streptococcus pyogenes fue del 34% (17 casos) con la combinación de los tres métodos. El SAMB se detectó en el 30% (15 casos) de los cultivos, en el 26% (12 casos) por las pruebas de ensayo molecular y en el 26% (13 casos) por la prueba de identificación rápida (Tabla 1).
Considerando el resultado del cultivo como un parámetro «gold standard», la prueba rápida dio una sensibilidad del 73% (casos positivos comparados con el total de casos positivos obtenidos por cultivo), y una especificidad del 94% (resultados negativos comparados con el total de casos de cultivo negativos), un valor predictivo positivo del 85%, y un valor predictivo negativo del 88% (Tabla 2).
Se realizaron pruebas moleculares (pruebas de hibridación nucleica ácida) en 47 muestras. La concordancia de los resultados utilizando los diferentes métodos se produjo en el 76% de los casos. En cuatro muestras (8,5%), el ensayo molecular fue positivo, mientras que el cultivo fue negativo.
Discusión
La faringoamigdalitis estreptocócica ha sido motivo de preocupación médica a lo largo de los años, especialmente por su potencial para causar problemas graves, como fiebre reumática y complicaciones supurativas. La prevalencia de la faringoamigdalitis aguda causada por el GABHS es de aproximadamente el 28% al 40% en todo el mundo; se sabe que la mayoría son susceptibles a la penicilina. Este porcentaje también varía de una región a otra.
La prevalencia del SAMB en São Paulo, Brasil, parece ser similar a las cifras internacionales, ya que en general, el SAMB se encontró en el 34% de los niños. Estos aislados de SAMB también eran todos susceptibles a la penicilina (datos no mostrados).
La falta de fiabilidad del diagnóstico basado en la clínica, ha sido uno de los factores limitantes para un manejo adecuado de esta enfermedad, especialmente en los países en desarrollo donde las pruebas de detección rápida o incluso los cultivos bacterianos no siempre están disponibles. En muchos países se dispone actualmente de varios kits de pruebas comerciales para el diagnóstico rápido de la faringoamigdalitis estreptocócica del grupo A, y los más recientes se basan en el inmunoensayo. Su especificidad alcanza alrededor del 89-99%, y la sensibilidad varía entre el 77 y el 98%, considerando el cultivo bacteriano como parámetro de «patrón de oro» . La mayoría de estas pruebas pueden realizarse «in situ», y los resultados están disponibles en aproximadamente 15 minutos.
En los países en los que las pruebas de detección rápida se utilizan de forma rutinaria, existe una controversia sobre si es necesario o no un cultivo de confirmación cuando los resultados son negativos. Aunque la mayoría de los médicos no suelen seguir este procedimiento, la mayoría de las sociedades médicas han recomendado la realización de cultivos de confirmación. El uso de una prueba de detección rápida, más un cultivo bacteriano para los resultados negativos, se considera actualmente la estrategia clínica más eficaz, aumentando los costes marginales sólo ligeramente (aumenta los costes iniciales, pero disminuye el coste global al considerar la prevención de complicaciones de los casos no detectados por la prueba rápida).
Combinando estos tres métodos, la prevalencia de Streptococcus pyogenes en este estudio fue ligeramente superior a la de nuestro estudio anterior, en el que el cultivo bacteriano fue el método utilizado. En nuestro estudio, realizado en 1996, el 18% de los cultivos de 44 niños con infección orofaríngea tenían SAMB.
Aunque en nuestro estudio actual el método de ensayo molecular fue capaz de detectar el SAMB en algunos casos con resultados de cultivo negativos, fue lento y caro. Pokorski et al. (1994), en un estudio de 767 pacientes con faringitis, la sensibilidad del método de ensayo molecular fue del 85,7% y la especificidad del 97,8%, en comparación con el 96,7% de sensibilidad y el 100% de especificidad de los cultivos bacterianos.
Dada la diversidad internacional de condiciones sociales y económicas, e incluso las diferencias de especificidad y sensibilidad de los métodos de detección de GABHS encontradas en varios estudios, se podrían considerar muchas opciones de manejo de la faringoamigdalitis por GABHS.
Según un análisis de coste-beneficio, tratar a todos los pacientes, sin un cultivo o prueba previa, evitaría el 90% de las complicaciones potenciales, disminuyendo los costes globales . Por otro lado, habría más efectos secundarios de los antibióticos, y su uso sería innecesario en la mayoría de los casos. Siempre que se opte por una prueba de detección rápida aislada (sin cultivo de respaldo), las ventajas de coste-beneficio pueden ser significativas si la sensibilidad de la prueba y la tasa de seguimiento son altas .
Aunque varios estudios han demostrado que la prueba rápida, aplicada por sí sola, no tiene suficiente sensibilidad para eliminar la necesidad de realizar cultivos , algunos investigadores han demostrado que las pruebas rápidas disponibles más recientemente pueden ser más sensibles que el cultivo bacteriano, en particular las pruebas basadas en inmunoensayos, que pueden dar resultados en pocos minutos .
Interesantemente, el cultivo bacteriano ha sido considerado por muchos como el método «estándar de oro» para la detección de GABHS, sin embargo, según estudios recientes, esta sería una opción de alto costo en relación con su eficacia .
En general, encontramos que la prevalencia de GABHS en nuestra población es similar a los datos internacionales, alrededor del 30%. Tampoco encontramos diferencias significativas en la sensibilidad o la especificidad al comparar la detección de la prueba rápida con los resultados del cultivo bacteriano.
Debido a los mayores costes y al considerable tiempo y trabajo que implica el método de ensayo molecular, no lo recomendaríamos para su uso rutinario.
A pesar de la considerable diversidad económica y social existente en nuestro país, donde a menudo no se dispone de la prueba rápida o incluso de las técnicas de cultivo bacteriano, lo que puede llevar a los médicos a diversas opciones de manejo, incluso a tratar al paciente basándose únicamente en suposiciones clínicas, creemos que deben estimularse los procedimientos de diagnóstico objetivos, como la prueba rápida o los cultivos bacterianos.
Agradecimientos
Agradecemos al Sr. Marcel Frederico de Lima Taga del Dpto. de Medicina Preventiva, División de Bioestadística, UNIFESP (São Paulo) por su amabilidad al ayudarnos con los análisis estadísticos. También agradecemos mucho al Dr. Lee Harker; Director Adjunto del Boystown R.C. (Omaha) por su generosa ayuda en la revisión del texto. Este trabajo fue presentado en la Reunión de la Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello celebrada en San Diego, California, Estados Unidos, (22-25 de septiembre de 2002).
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