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Discusión
Unos meses después de que cambiáramos los OVD cohesivos por los adhesivos, recién incorporados a nuestra clínica, durante la cirugía de cataratas, observamos que más pacientes se quejaban de moscas volantes tras la cirugía de cataratas. Dado que las cirugías de cataratas se realizaron sin incidentes y no hubo más cambios que los OVD recién añadidos, sospechamos que estos síntomas se debían a los nuevos OVD. En informes anteriores se demostró que los OVD con mayor peso molecular o concentración de hialuronato sódico podían inducir un aumento de la PIO y que estos cambios en la PIO ejercían presión sobre la barrera PC-AMH y podían alterarla 10,11. Presumimos que el pico de PIO durante la cirugía con los nuevos OVDs era el responsable de estos síntomas, por lo que intentamos eliminar algunos OVDs durante la hidrodisección, ya que este paso quirúrgico es el punto en el que la PIO es más alta. Como comprobamos los síntomas postoperatorios de las moscas volantes de forma rutinaria, hemos comparado los síntomas de las moscas volantes antes y después del cambio de los OVD. Se cree que la barrera PC-AHM actúa como una barrera mecánica que separa la porción anterior física y funcional del ojo de la porción posterior 10. Esta barrera se mantiene bien durante las operaciones normales de facoemulsificación y aspiración; el material de la cámara anterior no fluye hacia la cavidad vítrea. Sin embargo, la formación de un desgarro de la MAH ofrece una vía directa desde la porción anterior del ojo hasta la cavidad vítrea.
La hidrodisección puede considerarse el factor causante más probable del desgarro de la MAH, ya que la PIO se eleva en esta fase durante la cirugía de facoemulsificación. La MAE se adhiere firmemente a la cápsula posterior del cristalino por medio del ligamento hialoidocapsular de Weiger y es frecuente observar un desgarro cerca del ligamento 12,13. En presencia de los materiales viscoelásticos inyectados, la hidrodisección puede ejercer una gran tensión sobre el ligamento de Weiger, provocando un desgarro en la AHM. Los viscoelásticos suelen desempeñar un papel importante en el mantenimiento de un espacio quirúrgico en el que se pueda realizar la CCC y también en la protección del endotelio corneal. Recientemente se han utilizado diferentes propiedades de los viscoelásticos para su aplicación en diversas situaciones, ya que la magnitud del aumento de la PIO durante la hidrodisección varía mucho en función del tipo de viscoelástico utilizado 14-16. Los OVD dispersivos tienen la capacidad de recubrir; funcionan bien para mantener protegido el endotelio corneal durante la facoemulsificación. Por su parte, los OVD cohesivos son útiles para crear y mantener el espacio en la cámara anterior y son relativamente fáciles de retirar en forma de bolo. En el presente estudio, como los OVD cohesivos se eliminaron espontáneamente durante el paso de hidrodisección, no tuvimos que eliminarlos deliberadamente antes de la hidrodisección. Debido a estas propiedades, los OVD cohesivos son mejores que los dispersivos para evitar los picos de PIO, pero son menos eficaces para recubrir y proteger el tejido intraocular. La facilidad de la cirugía, la protección del endotelio y la evitación de un pico de PIO son factores que deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un OVD; sin embargo, la consideración de un factor puede afectar negativamente a los demás. Al utilizar los OVD dispersivos, siempre hay que tener en cuenta que las maniobras descuidadas pueden provocar la ruptura de la barrera PC-AHM. Dado que, a diferencia de los OVD cohesivos, es difícil que los OVD dispersivos atraviesen espontáneamente el lugar de la incisión corneal durante la hidrodisección, es necesario evitar el sellado de la herida durante la hidrodisección.
En el presente estudio, utilizamos el puerto lateral para la hidrodisección y la incisión corneal se selló cuando la PIO aumentó. Si la hidrodisección se realiza a través de la herida corneal principal, podría ayudar a evitar el sellado de la herida, aunque no de forma eficaz.
Comparamos los síntomas de flotador entre diferentes OVD después de la cirugía de cataratas porque supusimos que, debido a su carácter dispersivo, el Discovisc podría provocar un pico de PIO mayor que el causado por el Microvisc, lo que daría lugar a un desgarro del AMH, que es el paso directo entre el segmento anterior y el vítreo. A través de este paso, pueden derramarse pequeños materiales corticales del cristalino o OVD, lo que provoca síntomas de flotador, especialmente en aquellos con una puntuación de 4.
En nuestro estudio, los pacientes del Grupo 1 mostraron más síntomas de flotador que los del Grupo 2 y el Grupo 3 al día y a la semana de la cirugía. Más ojos tenían una puntuación 4 en el Grupo 1 que en el Grupo 2 o 3 , aunque la diferencia no fue significativa debido al pequeño número de pacientes. Estos dos resultados apoyan nuestra suposición.
Las moscas volantes vítreas de nueva aparición en el postoperatorio tienen tendencia a desaparecer en pocas semanas; no hubo diferencias significativas entre los tres grupos al mes de la cirugía. Asumo que, a diferencia de las moscas volantes experimentadas antes de la cirugía, las moscas volantes postoperatorias consistían en pequeñas partículas del cristalino o en OVD, que podrían ser absorbidas en unas semanas, y por lo tanto los síntomas de las moscas volantes podrían mejorar. Aunque los síntomas de las moscas volantes podrían resolverse en un mes, las secuelas, como el desgarro de la MAE o el daño zonular, permanecen durante mucho tiempo y pueden dar lugar a una dehiscencia zonular retardada, a una subluxación o a una dislocación del cristalino más de 10 años después.
Los OVD dispersivos no se eliminan fácilmente en presencia de una PIO elevada, lo que puede ser útil en algunas circunstancias, como cuando existe una cámara anterior poco profunda debido a una presión posterior elevada. En estos casos, los OVD cohesivos se desplazan fácilmente a través de la zona de la herida, lo que dificulta el mantenimiento de la cámara anterior durante la facoemulsificación. Dado que los OVD dispersivos no sólo pueden mantener la cámara anterior en caso de PIO elevada, sino que también protegen el endotelio corneal, serían una mejor opción en estos casos difíciles.
La naturaleza retrospectiva del estudio y el pequeño número de sujetos fueron las limitaciones de este estudio; sin embargo, no pudimos inscribir a más sujetos debido a restricciones éticas. No realizamos la cirugía de cataratas en el grupo 1 porque observamos que los pacientes del grupo 1 se quejaban de más síntomas de flotadores que los pacientes de los demás grupos. La subjetividad en la cuantificación de los síntomas de los flotadores es otra limitación; como no existe un método objetivo para evaluar los síntomas de los flotadores, tuvimos que basarnos en las opiniones subjetivas de los pacientes. Para reducir este sesgo subjetivo, nos centramos únicamente en los síntomas graves de los flotadores. A pesar de estas limitaciones, hasta donde sabemos, éste es el primer estudio sobre los síntomas de flotadores postoperatorios que relaciona las características de los materiales viscoelásticos y la PIO. Este informe contribuye a nuestra comprensión del síntoma de flotador postoperatorio de aparición temprana, para ayudar a reducir la aparición de los síntomas. La comparación de las complicaciones tardías, como la subluxación o dislocación del cristalino, con esta cohorte será un estudio significativo en el futuro.
En conclusión, sin la liberación de los OVD de la cámara anterior antes de la hidrodisección, el ojo tiene un mayor riesgo de ruptura de la PC-AHM durante la hidrodisección, especialmente con los OVD dispersivos. La ruptura de la barrera PC-AHM puede dar lugar a numerosas moscas volantes. Por lo tanto, los cirujanos deben considerar la posibilidad de liberar algunos OVD durante la hidrodisección con viscoelásticos dispersivos e intentar evitar el aumento de la PIO durante la cirugía.