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El concepto de sensibilidad a la sal de la presión arterial
Hay pruebas sustanciales de que las respuestas de la presión arterial a la ingesta de sal en la dieta varían entre los individuos con hipertensión e incluso con los individuos normotensos. Algunas personas pueden excretar eficazmente la ingesta elevada de sal en la dieta sin un aumento de la PA arterial y otras no pueden excretarla eficazmente sin un aumento de la PA arterial. Los primeros individuos que pueden excretar eficazmente la ingesta de sal se denominan «sensibles a la sal» y los últimos que no pueden hacerlo, «insensibles a la sal». Un estudio anterior realizado por Strauss et al.29) en 1958 demostró que la relación diaria entre la ingesta de sodio en la dieta y la excreción renal de sodio se determinó en humanos sometidos a un aumento escalonado de la ingesta de sal de 10 a 150mmol/día. En este estudio, se necesitaron unos 5 días antes de que la tasa de excreción renal de sodio se igualara a la tasa de ingesta de sodio (es decir, hasta que se alcanzó el equilibrio de sodio). La sensibilidad a la sal se caracteriza por una alteración de la función renal que requiere una mayor presión arterial para excretar una determinada cantidad de sodio y se expresa como una reducción de la pendiente de la relación presión-natriuresis. Se ha demostrado que la cantidad de sodio y agua retenida con dicho aumento de la ingesta de sodio conduce a un aumento del peso corporal30). Sin embargo, lamentablemente no existe una definición universal de la sensibilidad a la sal y el método para evaluar la sensibilidad a la sal varía de un estudio a otro. En la mayoría de los estudios, la sensibilidad a la sal se define como el cambio agudo en la presión arterial media correspondiente a una disminución o aumento de la ingesta de sodio. En los estudios con animales, esto puede determinarse fácilmente de forma experimental, pero estas mediciones en humanos son muy difíciles de realizar en la práctica. Por lo general, la sensibilidad a la sal se define arbitrariamente como un aumento de la presión arterial del 10% o más durante una dieta alta en sal que durante una dieta baja en sal.
En 1962, Dahl5) demostró la variabilidad en la respuesta de la presión arterial a la carga de sal en ratas normales. Mediante la endogamia de ratas con la respuesta de presión arterial más alta con ratas con la respuesta de presión arterial más baja a una ingesta de sal alta, Dahl pudo desarrollar dos cepas de ratas: una cepa sensible a la sal (SS) y una cepa resistente a la sal (SR). La primera cepa se vuelve hipertensa con el tiempo tras recibir una dieta con un 8% de cloruro de sodio; la segunda cepa no desarrolla hipertensión en respuesta a una dieta alta en sodio5). Se ha realizado un estudio animal similar en chimpancés, nuestros parientes más cercanos desde el punto de vista genético. Los chimpancés consumen normalmente una dieta baja en sal, pero cuando su consumo de sal aumenta hasta el de los humanos actuales (~15 g/día) durante 20 meses, desarrollan hipertensión. Al igual que los humanos, algunos chimpancés no desarrollan hipertensión con una dieta alta en sal. El aumento de la presión arterial fue gradual y seguía aumentando 18 meses después de que empezaran la dieta alta en sal. Además, cuando se redujo la sal de la dieta que contenía ~15 g de sal/día a 0,5 g de sal/día, los niveles de presión arterial volvieron a caer al nivel original después de 6 meses. También fue evidente que algunos chimpancés reaccionaron más que otros a estos cambios de la ingesta de sal; el 60% de la cohorte se volvió hipertensa, mientras que el 40% permaneció resistente a la ingesta elevada de sal. Los experimentos en chimpancés sugieren firmemente que la hipertensión esencial se debe a la ingesta elevada de sal6).
En humanos, Kawasaki et al. en 197817) fueron de los primeros en reconocer una gran variabilidad en la respuesta de la presión arterial a la carga de sodio en un grupo de pacientes con hipertensión esencial. Estudiaron a 19 sujetos hipertensos que fueron observados tras una ingesta de sodio «normal» (109mmol/d), «baja» (9mmol/d) y luego «alta» (249mmol/d). La presión arterial disminuyó significativamente (p<0,05) en toda la población con una restricción de sal en la dieta y aumentó significativamente (p<0,05) hasta los niveles de referencia después de la fase de sal alta. Cuando se compararon las respuestas individuales de la presión arterial a los períodos de baja y alta sal, todos los sujetos, excepto uno, mostraron un aumento. A continuación, los investigadores separaron arbitrariamente a la población en dos grupos, identificando a uno como sensible a la sal (n=9), aquellos que demostraron un aumento de al menos un 10% en la presión arterial media cuando se compararon los periodos de ingesta baja y alta de sal, y al otro como no sensible a la sal (n=10), aquellos que presentaban aumentos menores en la presión arterial con la carga de sal. Sobre la base de esta respuesta, los pacientes con hipertensión se clasificaron como sensibles a la sal o no sensibles a la sal.
Al año siguiente, estas observaciones en pacientes hipertensos se extendieron a la población normotensa mediante estudios en individuos que fueron sometidos a un rango incremental de ingesta de sodio de 10 a 1.500mmol/día18). Luft et al.18) en el estudio de 16 hombres jóvenes normotensos, se midió la presión arterial tras un período de 7 días de 10 mmol/día de sodio y luego períodos sucesivos de 3 días de 300, 600 u 800, y 1.200 o 1.500mmol/día. La presión sistólica y diastólica aumentó de 113±2/69±2mmHg (SEM) en el nivel de ingesta de sodio de 10mEq/24 h a 131±4/85±3mmHg en el nivel de ingesta de sodio de 1.500mEq/24 h (p<0,001). El índice cardíaco aumentó de forma concomitante de 2,6±0,1 a 3,6±0,3 l/min/m2 (p<0,001). Los análisis de regresión lineal y cuadrática de la relación entre el VNU y la presión arterial revelaron que los negros tenían presiones sanguíneas más altas con la carga de sodio que los blancos. La carga de sodio provocó una kaliuresis significativa que fue mayor en los blancos que en los negros. Se volvió a estudiar a seis sujetos mientras recibían una sustitución de potasio. En comparación con las respuestas iniciales, la presión arterial se elevó en menor grado (p<0,02) y apareció una mayor natriuresis a un nivel de 1.500 mEq/24 h de ingesta de sodio (p<0,02). Los datos sugieren que los negros tienen una reducción intrínseca en la capacidad de excretar sodio en comparación con los blancos.
Más tarde, Weinberger et al.19) evaluaron en 378 humanos normotensos y 198 hipertensos mediante dos enfoques. La presión arterial se midió después de una infusión intravenosa de 2 L de solución salina normal (0,9%) y después de la depleción de sodio y volumen inducida por una dieta baja en sodio y la administración de furosemida. Separaron arbitrariamente a la población en dos grupos, aquellos en los que la presión arterial media disminuyó al menos 10 mmHg tras la depleción de sodio y volumen se consideraron sensibles al sodio, y aquellos con una disminución de 5 mmHg o menos (incluyendo un aumento de la presión) se consideraron resistentes al sodio. El segundo estudio utilizó la respuesta de la presión arterial a una modesta restricción dietética de sodio en 74 sujetos normotensos para identificar la sensibilidad y la resistencia al sodio. En ambos estudios las respuestas fueron heterogéneas. En el primer estudio, un número significativamente mayor de sujetos hipertensos eran sensibles al sodio, en comparación con los del grupo normotenso (p<0,001). La actividad de la renina plasmática (baja, normal o alta) no predijo las respuestas al sodio. En ambos grupos, los individuos sensibles al sodio eran significativamente mayores (p<0,001) y tenían valores basales de renina más bajos que los sujetos resistentes al sodio. Los factores relacionados con el cambio en la presión arterial media tras la depleción de sodio y volumen incluyeron la presión basal (r=-0,54, p<0,001) y la edad (r=-0,16, p=0,002 en el grupo normotenso; r=-0,28, p<0,001 en el grupo hipertenso). La respuesta a la restricción de sodio en la dieta también se correlacionó con la presión basal (r=0,61, p menos de 0,001) y la excreción inicial de sodio en la orina (r=0,27, p<0,01). Utilizando los criterios anteriores, el 51% de los hipertensos y el 26% de los normotensos resultaron ser sensibles al sodio en este estudio. También realizaron este protocolo dos veces en 12 meses en sujetos adicionales y observaron las respuestas de la presión arterial31). La respuesta de la presión arterial fue reproducible en 28 sujetos estudiados dos veces (r=0,56, p<0,002). Cuatro sujetos cambiaron el estado de respuesta a la sal y seis fueron indeterminados en el nuevo estudio. En un estudio posterior, estos investigadores también demostraron que la respuesta de la presión arterial al protocolo de expansión de volumen-contracción se correlacionaba significativamente con los cambios en la presión arterial observados en respuesta a una dieta baja en sodio32). Este es el único estudio publicado que ha comparado dos técnicas diferentes para la evaluación de las respuestas a la sal de la presión arterial en las mismas personas. Concluyeron que la sensibilidad a la sal es un fenómeno reproducible que está relacionado con el aumento de la presión arterial asociado a la edad. Desde entonces, se han utilizado diversos protocolos para comprobar la sensibilidad a la sal de la PA en los seres humanos, incluido el examen de la respuesta de la PA a un protocolo agudo en el que los pacientes se cargan de sal con una infusión intravenosa de solución salina y se vacían de sal mediante la administración de furosemida33,34).
En el estudio GenSalt35), los participantes recibieron una dieta baja en sodio (3 g de sal o 51,3 mmol de sodio al día) durante 7 días, seguida de una dieta alta en sodio (18 g de sal o 307,8 mmol de sodio al día) durante 7 días, midiéndose la PA tres veces durante los últimos 3 días de cada fase de intervención. También se midieron las respuestas de la PA a las intervenciones dietéticas crónicas de bajo y alto contenido en sodio, que suelen durar entre 5 y 14 días. El objetivo general de este estudio es identificar los genes de susceptibilidad que influyen en las respuestas individuales de la PA a la ingesta de sodio y potasio en la dieta en poblaciones humanas. La respuesta de la PA a la ingesta de sodio en la dieta varía entre los individuos -fenómeno descrito como sensibilidad a la sal- y la heterogeneidad de este efecto está lejos de ser completamente comprendida17,33). Estudios de cohorte prospectivos anteriores también han indicado que la sensibilidad a la sal es un fuerte predictor de la ECV y de la mortalidad total en participantes hipertensos y normotensos36,37). El grupo de estudio GenSalt examinó las respuestas de la PA a las intervenciones sobre el sodio y el potasio en la dieta según el sexo, la edad y los subgrupos de la PA basal entre 1906 hombres y mujeres chinos de 16 años o más que participaron en la Red de Epidemiología Genética de la Sensibilidad a la Sal (GenSalt)38). Este estudio demostró que el sexo femenino, la edad avanzada y los niveles elevados de PA basal aumentan las respuestas de la PA a la intervención del sodio en la dieta. Además, los niveles elevados de PA de referencia aumentan las respuestas de la PA a la intervención dietética de potasio. Por lo tanto, una dieta baja en sodio y alta en potasio debería ser especialmente eficaz para reducir la PA entre las personas con hipertensión o prehipertensión, mientras que una dieta baja en sodio puede ser más eficaz para reducir la PA entre las mujeres y los ancianos38). Seis años después, Gu et al. en su estudio GenSalt, volvieron a analizar las respuestas de la PA a las intervenciones dietéticas de sodio y potasio entre los 487 participantes anteriores39). Este es el primer estudio que investiga la reproducibilidad a largo plazo de la sensibilidad a la sal de la PA. Tanto en el estudio inicial como en el repetido se aplicó el mismo protocolo de intervención dietética, que incluía una alimentación baja en sodio durante 7 días (51,3 mmol/d), una alimentación alta en sodio durante 7 días (307,8 mmol/d) y una alimentación alta en sodio durante 7 días con suplementos orales de potasio (60,0 mmol/d). Se obtuvieron tres mediciones de la presión arterial durante cada uno de los 3 días de observación inicial y en los días 5, 6 y 7 de cada período de intervención. Los resultados de la excreción urinaria de 24 horas de sodio y potasio mostraron un excelente cumplimiento de la dieta del estudio. Las respuestas de la presión arterial a la intervención dietética en el estudio original y en el repetido estaban muy correlacionadas. Los coeficientes de correlación (intervalo de confianza del 95%) para los niveles de presión arterial sistólica fueron de 0,77 (0,73-0,80) al inicio del estudio, de 0,79 (0,75-0,82) durante la intervención con bajo contenido de sodio, de 0,80 (0,77-0,83) durante la intervención con alto contenido de sodio, y de 0,82 (0,79-0,85) durante la intervención con alto contenido de sodio y potasio (todos, p<0,0001). Los coeficientes de correlación para los cambios en la presión arterial sistólica fueron de 0,37 (0,29-0,44) desde la línea de base hasta el nivel bajo de sodio, de 0,37 (0,29-0,44) desde el nivel bajo hasta el nivel alto de sodio, y de 0,28 (0,20-0,36) desde el nivel alto de sodio hasta el nivel alto de sodio más suplementos de potasio (todos, p<0,0001). Estos datos indican que las respuestas de la presión arterial a las intervenciones de sodio y potasio en la dieta tienen reproducibilidad a largo plazo y características estables en la población general. Sin embargo, de Leeuw y Kroon40) en su comentario editorial argumentan que los coeficientes de correlación para los cambios de presión al principio y al final del estudio fueron muy bajos. Los resultados de la prueba inicial sólo pueden explicar alrededor del 20% de los resultados de la nueva prueba.