Kroonisen nilkan instabiliteetin diagnosointi ja hoito
Krooninen nilkan instabiliteetti voi johtua siihen liittyvien luiden, jänteiden tai nivelsiteiden heikentyneestä eheydestä.
Nilkkanivel koostuu monista luista, nivelsiteistä ja jänteistä, joilla kaikilla on olennainen osa nilkan vakauden ylläpitämisessä. Kaikki nämä toimivat siten, että nilkkanivelessä on mahdollista suorittaa monia eri liikkeitä. Näin ollen nilkkanivelen instabiliteetti voi syntyä, jos jokin siihen liittyvistä luista, jänteistä tai nivelsiteistä on vaurioitunut. Sääri- ja pohjeluuta yhdistävät läheisesti luidenväliset kalvot. Näillä kahdella luulla on yhteydet myös jalkaterän nivelsidekompleksiin, joten nivelsiteiden nyrjähdys voi myös mahdollisesti aiheuttaa distaalisen murtuman sääriluun luissa. Lisäksi säärilihasten jänteet – pääasiassa akillesjänne sekä peroneus longus ja brevis – ovat läheisessä yhteydessä jalkaterän luihin. Näiden jänteiden loukkaantuminen johtaa todennäköisesti nilkan instabiliteettiin.
Nilkan liikkeen anatomia ja mekaniikka
Nilkkanivelellä ei ole selkeää rajaa, koska se on läheisessä yhteydessä säären ja jalkaterän kanssa. Nilkka on synoviaalinen nivelnivel, joka koostuu kolmesta niveltyvästä luusta, kolmesta nivelsideryhmästä ja kolmesta tukijänteestä. Sääriluut ovat sääriluu ja pohjeluu. Niiden distaaliset päät muodostavat nivelkuopan, joka ympäröi taluksen, joka on jalkaterän luu (ks. kuva 1). Taluksen ympärillä olevat sääri- ja pohjeluun kärjet muodostavat mediaalisen ja lateraalisen malleolin. Malleolien yhdistävä kuvitteellinen viiva kuvaa suunnilleen akselia, jonka ympäri nilkka liikkuu liikkeen aikana.
Tämä akseli saa vinon kulman, joka osoittaa posteriorisesti ja inferiorisesti. Tämän vuoksi nilkan plantaarifleksio aiheuttaa myös sisäkiertoa eli inversiota, kun taas dorsifleksio aiheuttaa ulkokiertoa eli eversiota.2
Nilkan nivelsiteet kuvataan parhaiten luokittelemalla ne interosseaaliseen nivelsidekompleksiin, mediaaliseen nivelsidekompleksiin ja lateraaliseen nivelsidekompleksiin (ks. kuva 2).
Yhteenliittyneinä nämä nivelsiteet työskentelevät tarjotakseen nilkkanivelelle vakautta liikkeessä. Interosseaalinen kompleksi sitoo sääriluun ja pohjeluun tiukasti yhteen ja sallii samalla sääriluun lievän rotaation nilkan liikkeen aikana. Mediaalinen kompleksi rajoittaa taluksen liiallista ulkokiertoa nivelvälissä. Näitä nivelsiteitä kutsutaan yhdessä deltaligamentiksi. Lateraalinen kompleksi, joka koostuu takimmaisesta talofibulaarisesta ligamentista (PFL), calcaneofibulaarisesta ligamentista (CFL) ja etummaisesta talofibulaarisesta ligamentista (AFL), ehkäisee taluksen äärimmäistä sisäkiertoa.
Nilkkaniveltä tukevat lisäksi alaraajojen lihasten jänteet. Akillesjänne, joka yhdistää gastrocnemius- ja soleus-lihakset jalkaterän calcaneus-luuhun, on tärkein jänne kävelyn, juoksun, hyppäämisen ja varpaillaan seisomisen kannalta. Peroneus longus ja peroneus brevis -jänteet kulkevat hieman lateraalisen malleoluksen takapuolella ja kiinnittyvät jalkaterän lateraaliseen ensimmäiseen metatarsaaliluun ja cuneiform-luuhun. Nämä jänteet mahdollistavat jalkapohjan eversion ja nilkan plantaarifleksion (ks. kuva 3).
Nilkan instabiliteetin mekanismi
Nilkkanivelen ja sitä ympäröivien rakenteiden monimutkaisuuden vuoksi mikä tahansa luiden, jänteiden tai nivelsiteiden vamma voi johtaa instabiliteettiin. Sääri- tai pohjeluun murtumat tai sijoiltaanmenot voivat aiheuttaa nilkan epävakautta. Esimerkiksi jalkaterän kantaan kohdistuva aksiaalinen isku – joka voi tapahtua yksinkertaisissa toiminnoissa, kuten hyppäämällä korkeammalta tasolta matalammalle – aiheuttaa voimavektorin, joka kohdistuu sääriluun distaaliseen osaan. Tämä puolestaan voi aiheuttaa pilonimurtuman eli sääriluun vaakasuoran nivelpinnan murtuman.3 Tällainen sääriluun vamma aiheuttaa sääriluun ja taluksen välisen kontaktijännityksen lisääntymisen, ja se on tärkeä patomekaaninen tekijä epävakaissa nivelissä.4 Lisäksi fibulalla voi olla myös merkittävä vaikutus nilkan vakauteen.
Vaikka vakaa kävely voi tapahtua, kun fibulan osa on poistettu, havaittiin, että fibulan segmentin resektio lähellä sääriluun ja sääriluun niveltä johti merkittävään nilkan instabiliteettiin. Näin ollen distaalisen fibulan osia resekoimalla syntyy liikkuva jäännös, joka aiheuttaa kyvyttömyyden kestää kuormituspainetta. Tämä epävakaus johtuu osittain tibian ja fibulan välisen interosseaalisen kalvon heikentyneestä eheydestä.5 Thordarsonin ym. tekemässä tutkimuksessa todettiin, että fibulan siirtyminen kahden millimetrin lyhennyksellä tai lateraalisella siirtymällä yhdessä viiden asteen tai sitä suuremman ulkorotaation kanssa lisää kontaktipaineita nilkkanivelessä ja aiheuttaa nilkan epävakautta.6
Nilkkaniveltä tukevien jänteiden vaurioituminen voi myös aiheuttaa nilkan epävakautta. Jopa yksinkertainen jännetuppitulehdus, joka johtuu kyseisen lihaksen liikakäytöstä, voi aiheuttaa merkittävää epävakautta. Esimerkiksi peroneus brevis -jänteen halkeaman ja kroonisen nilkan epävakauden välillä on havaittu yhteys. Nilkan lateraalinen epävakaus voi aiheuttaa retinaculum superior -nivelsiteen, joka on nivelside, joka kiertyy proksimaalisen nilkkanivelen ympärille, veltostumista. Tämä löysyys voi aiheuttaa peroneus brevis -jänteen halkeaman, ja tämä halkeama puolestaan johtaa krooniseen nilkan epävakauteen.7 Vastaavasti Kim et al. tekemässä tutkimuksessa tutkijat päättelivät, että henkilöillä, joilla oli krooninen nilkan epävakaus, oli myös heikentyneet peroneusjänteen ja soleus-lihaksen selkäydinrefleksit. He päättelivät, että tämä muuttunut refleksi voi olla mahdollinen mekanismi sensomotorisille puutoksille, jotka liittyvät krooniseen nilkan epävakauteen.8 Koska peroneusjänteet eivät ole ainoat nilkkanivelen läpi kulkevat jänteet, myös potilaat, joilla on akillesjänteen tendinopatia, olisi tutkittava nilkan epävakauden varalta. Kroonisessa akillesjänteen tendinopatiassa turvotuksen ja kivun alue liikkuu nilkan plantaari- tai dorsifleksiossa. Tämä kipu ja turvotus rajoittavat entisestään nilkkanivelen liikkuvuutta ja lisäävät instabiliteettia.9
Nilkan instabiliteetin diagnostiikka/etiologia
Kun henkilöllä on nilkan instabiliteetti, ensimmäisenä on selvitettävä, vaatiiko vamma ensihoitoa vai ei. Kustannustehokas tapa määrittää, onko nilkan nyrjähdyksen etiologia puhtaasti nivelsidonnainen vai voiko siihen sisältyä luunmurtumia, on käyttää Ottawan nilkkasääntöjä (Ottawa Ankle Rules, OAR), sillä sen herkkyys on yli 98 %.11 OAR:n mukaan on suurempi todennäköisyys, että nilkkavammaan liittyy murtuma, jos henkilöllä on kipua sääriluun tai keskijalkaterän alueella ja jos hän täyttää vähintään yhden seuraavista kahdesta kriteeristä:
- 1) Luinen arkuus sääriluun tai sääriluun distaalisen 6 cm:n distaalireunan takareunan tunnusteltaessa tai arkuus mediaalisen tai lateraalisen malleoluksen kohdalla.
- 2) Kyvyttömyys kantaa painoa vaurioituneella jalalla välittömästi vamman jälkeen ja neljän askeleen ajan päivystyspoliklinikalla.
Jos OAR:n vaatimukset täyttyvät, lääkärin on siirryttävä röntgenkuvauksiin jalkaterän tai säären luisten murtumien poissulkemiseksi. On tärkeää huomata, että tavallisen röntgenkuvan tulisi olla ensisijainen tutkimus, koska magneettikuvauksen ei ole osoitettu olevan sen herkempi tai tarkempi väline.12 Jos OAR-kriteerit eivät täyty, lääkäri voi luottavaisin mielin sulkea murtumat pois ja luopua röntgenkuvien käyttämisestä diagnoosiin. Lääkärin on kuitenkin pidettävä mielessä, että vakavia nivelsiderepeämiä voi silti esiintyä, vaikka OAR-kriteerit eivät täyttyisikään.
Nivelsidevammojen yhteydessä lateraalinen nivelsidekompleksi on alttiimpi vaurioitumaan johtuen nilkan anatomisesta turvallisuudesta, kun se on dorsifleksiossa ja eversiossa. Tämän vuoksi useimmat nyrjähdykset tapahtuvat, kun jalka on plantaarifleksoituna ja inversiossa. Koska nilkan nyrjähdys merkitsee vain nivelsiteiden vaurioitumista, mutta ei kerro vaurion astetta, vaurio määritetään asteena. Kun kyseessä on asteen 1 vamma, AFL:ssä oletetaan olevan osittainen repeämä. Vaurioituneet pystyvät harjoittamaan normaalia toimintaa lievän kivun kanssa. Luokan 2 vammat käsittävät AFL:n osittaisen tai täydellisen repeämän ja CFL:n mahdollisen osittaisen repeämän. Luokan 2 repeämän saaneilla henkilöillä on hajanaista turvotusta, arkuutta ja kohtalaista toimintakyvyn heikkenemistä. Luokan 3 vammassa on kyse AFL:n, CFL:n ja PFL:n täydellisestä repeämästä. Tällöin esiintyy merkittävää toimintakyvyn heikkenemistä, merkittävää turvotusta ja arkuutta.10
Muut nilkan epävakauden syyt voivat johtua jänteeseen liittyvistä ongelmista – olipa kyse jänteen sisäisestä patologiasta, iän lisääntymisestä, heikentyneestä verisuonituksesta tai ulkoisista tekijöistä. Yleisesti ulkoiset tekijät johtuvat ylikuormitusvammoista. Yleinen jänne, joka loukkaantuu, on akillesjänne. Tästä syystä henkilöt, jotka harrastavat juoksu- tai hyppytoimintaa, ovat alttiimpia sairastumaan akillesjännetulehdukseen – etenkin jos he eivät venytä lihaksia asianmukaisesti ennen toimintaan osallistumista.13 Myös erilaisilla anatomisilla tekijöillä on merkitystä vamman etiologiassa, mukaan lukien juoksijan kosketuskulman ja plantaarifleksion huippuvääntömomentin erityispiirteet.14
Nilkan instabiliteetin hoito
Kun nilkan nyrjähdys diagnosoidaan, konservatiivista hoitoa suositaan. Lievän nyrjähdyksen alkuvaiheessa käytetään yleensä RICE-protokollaa (lepo, immobilisaatio, kompressio ja kohotus). Kun nilkan nyrjähdys tapahtuu ensimmäisen kerran 1. ja 2. asteen nilkan nyrjähdyksessä, voidaan nilkka immobilisoida käyttämällä elastisen kääreen ja ilmajousitetun nilkkatuen yhdistelmää, jolloin nilkka pystyy kävelemään ja kiipeämään portaita nopeammin kuin muilla hoitomenetelmillä. Näitä tuloksia ei saatu asteen 3 nyrjähdyksissä.15 Jos konservatiiviset toimenpiteet eivät paranna riittävästi, voidaan harkita leikkausta. Näin ollen leikkauspäätöstä ei tehdä röntgenkuvien perusteella, vaan se perustuu kliiniseen päätökseen ja anestesiassa suoritettavan tutkimuksen merkkeihin.16
Sääriluun tai sääriluun murtumista johtuvaan nilkan instabiliteettiin käytetään konservatiivista hoitoa, jos murtuma on lievä – esim. hiusmurtumat, suljetut murtumat ja/tai murtumat, jotka eivät ole siirtyneet. Hoito voi koostua vaurioituneen raajan siedettävästä kuormituksesta ja/tai kipsistä. Lievien murtumien hoidosta ei kuitenkaan ole päästy yksimielisyyteen.17 Jos kyseessä on monimutkaisempi murtuma, kuten avoin murtuma, lääkärit siirtyvät kirurgisiin vaihtoehtoihin. Valittu kirurginen toimenpide riippuu suuresti komplikaatioista ja sairastuvuudesta. Esimerkiksi akuutin avoimen sääriluun murtuman kirurgista korjausta ja pehmytkudosrekonstruktiota edeltävän subatmosfäärisen painesiteen käytön todettiin vähentävän kokonaiskomplikaatioita.18
Kun nilkan instabiliteetti johtuu jänteiden heikentyneestä eheydestä, hoidossa pyritään korjaamaan patologian syy. Tapauksissa, joissa jänteen löysyys on myötävaikuttava tekijä, dekstroosiproloterapian on osoitettu parantavan hoitotuloksia.19 Sisäsyntyisen tendinopatian hoidossa liikehoito on ollut hoidon tärkein tukipilari.20 On osoitettu, että eksentrinen liikunta on tehokkainta kivun vähentämisessä ja asianmukaisen toiminnan mahdollistamisessa.21 Ulkosyntyisten syiden yhteydessä jännetuppitulehdus voi vähentyä, jos ulkoiset tekijät poistetaan. Esimerkiksi jännetuppitulehdusta aiheuttavat ylikuormitusvammat voidaan välttää, jos harjoitusohjelmaa vähennetään tai käytetään asianmukaista venytystekniikkaa.20
Johtopäätös
Vamman sattuessa konservatiivinen hoito on aina ensisijainen. Lievissä vammoissa pelkkä raajan lepuuttaminen voi osoittautua parhaaksi hoidoksi. Jos lisätoimenpiteet ovat tarpeen, voidaan käyttää liikuntaa tai sidontaa, ja jos nivelsiteiden veltostuminen vaikuttaa asiaan, prologinen hoito voi olla hyödyllistä. Kirurginen hoito on aina viimeinen keino sen invasiivisen luonteen ja komplikaatioriskien vuoksi.