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General Considerations
A pre-travel evaluation is necessary for the traveler to a malaria-endemic area. La storia medica passata del paziente, inclusa la storia psichiatrica, i farmaci attuali, lo stato di gravidanza e le allergie, dovrebbe essere ottenuta. Quando si considera la chemioprofilassi, i fornitori dovrebbero considerare le comorbidità del viaggiatore, le allergie ai farmaci, l’itinerario, le attività, la durata del viaggio nelle aree endemiche e il costo dei farmaci. I fornitori dovrebbero ricercare le specie di Plasmodium endemiche nell’area di viaggio, così come i modelli di resistenza, la stagionalità e l’intensità della trasmissione nell’area da visitare. I viaggiatori dovrebbero ricevere consigli sulla prevenzione delle punture di zanzara, tra cui indossare indumenti che riducono la pelle esposta, usare DEET su tutta la pelle esposta, alloggiare in stanze ben schermate, dormire sotto reti da letto trattate con permetrina, ed evitare di stare all’aperto sia all’alba che al tramonto. Quando si usano contemporaneamente protezione solare e repellente per zanzare, applicare il repellente per insetti dopo la protezione solare. Le donne dovrebbero essere sottoposte a screening e interrogate sulla gravidanza prevista, in quanto ciò influenzerà le scelte profilattiche.
Molteplici risorse sono disponibili per la ricerca di aree endemiche di malaria e modelli di resistenza come parte della valutazione pre-viaggio. I Centers for Disease Control and Prevention e l’Organizzazione Mondiale della Sanità offrono risorse gratuite per fornitori e viaggiatori con informazioni dettagliate. Anche i siti in abbonamento forniscono informazioni dettagliate a cui i medici e i viaggiatori possono fare riferimento.
Scelte di chemioprofilassi
La chemioprofilassi malarica funziona colpendo lo schizonte epatico, lo schizonte sanguigno o gli stadi ipnozoiti del ciclo vitale del plasmodium. I tre farmaci più comunemente prescritti per la chemioprofilassi sono atovaquone-proguanil, doxiciclina e meflochina. Gli studi che esaminano l’efficacia dei farmaci li hanno trovati tutti ugualmente efficaci nella prevenzione della malaria nei viaggiatori a breve termine, ma l’atovaquone-proguanil e la doxiciclina sembrano avere meno effetti collaterali. Per i viaggiatori a lungo termine, gli studi suggeriscono che l’aderenza è inferiore nei giovani viaggiatori e in quelli che prendono la meflochina.
Atovaquone-proguanil: Atovaquone-proguanil ha come obiettivo sia gli schizonti del fegato che del sangue ed è efficace contro il P. falciparum resistente alla clorochina. Il dosaggio inizia da 1 a 2 giorni prima che il viaggiatore entri nella zona malarica, e una compressa viene presa alla stessa ora ogni giorno fino a sette giorni dopo l’uscita dalla zona malarica. Il farmaco è relativamente costoso rispetto ad altri regimi, ma ha un’emivita più lunga ed è, quindi, più indulgente se un viaggiatore salta una dose. Il farmaco è ben tollerato; gli effetti collaterali includono disturbi gastrointestinali, mal di testa e transaminiti. L’atovaquone-proguanil non è indicato per le donne incinte, i bambini sotto i 5 kg o i pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min. Non ci sono prove riguardanti l’impatto clinico della co-somministrazione di warfarin e atovaquone-proguanil, ma il monitoraggio del rapporto internazionale normalizzato può essere richiesto.
Dossiciclina: La doxiciclina ha come obiettivo gli schizonti del sangue ed è efficace contro il P. falciparum resistente alla clorochina. Il farmaco viene iniziato da 1 a 2 giorni prima del viaggio e continuato quotidianamente fino a quattro settimane dopo il ritorno. Gli effetti collaterali includono disturbi gastrointestinali, esofagite da pillola e fotosensibilità. La doxiciclina è in genere il più economico dei farmaci. La breve emivita del farmaco, tuttavia, si traduce in una mancanza di protezione se un viaggiatore manca anche una sola dose. Quando assunto come indicato, la doxiciclina ha dimostrato di avere un tasso di efficacia dal 92 al 96% per P. falciparum e 98% per P. vivax.
Meflochina: La meflochina ha come obiettivo gli schizonti del sangue ed è efficace contro il P. falciparum resistente alla clorochina, anche se la resistenza alla meflochina è emersa in alcune parti del sud-est asiatico. I viaggiatori iniziano il farmaco almeno due settimane prima del viaggio e lo prendono settimanalmente fino a quattro settimane dopo il ritorno. Gli effetti avversi neuropsichiatrici includono convulsioni e psicosi. I fornitori dovrebbero evitare il farmaco in pazienti con queste storie così come depressione recente o attiva, schizofrenia o disturbo d’ansia generalizzato. Altri effetti avversi includono sogni vividi, disturbi gastrointestinali e mal di testa. Molti prescrittori inizieranno il farmaco da 1 a 2 mesi prima del viaggio per valutare questi effetti avversi. Una scatola nera di avvertimento della FDA esiste con rare segnalazioni di vertigini persistenti dopo l’uso di meflochina.
Clorochina e idrossiclorochina: La clorochina ha come obiettivo gli schizonti del sangue. C’è una notevole resistenza a questi farmaci, e dovrebbero meritare considerazione solo per i viaggiatori in aree con P. falciparum sensibile alla clorochina (i Caraibi, l’America centrale a ovest del canale di Panama, e alcune parti del Medio Oriente). I viaggiatori iniziano il farmaco una settimana prima del viaggio e lo prendono una volta ogni sette giorni fino a quattro settimane dopo il ritorno. Il farmaco è di solito ben tollerato, ma gli effetti collaterali includono disturbi gastrointestinali, mal di testa, vertigini e infiammazione della psoriasi preesistente. La retinopatia associata ad alte dosi nel trattamento dell’artrite reumatoide è improbabile quando il dosaggio settimanale per la profilassi malarica.
Primaquina: La primachina mira agli ipnozoiti del fegato e può essere usata come profilassi in aree con solo P. vivax. I viaggiatori iniziano il farmaco due giorni prima del viaggio e lo prendono quotidianamente fino a sette giorni dopo il ritorno. La primachina è più comune come terapia antirecidiva presuntiva (PART), dove viene assunta quotidianamente al ritorno da una zona endemica di P. vivax o P. ovale negli ultimi 14 giorni di trattamento post viaggio. L’eccezione è quando l’atovaquone-proguanil è stato usato per la prevenzione primaria, nel qual caso la primachina viene somministrata insieme agli ultimi sette giorni del farmaco di prevenzione primaria e per altri sette giorni. I fornitori devono testare i viaggiatori per la carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) prima di prescrivere il farmaco perché può causare anemia emolitica fatale. Gli effetti collaterali consistono principalmente in disturbi gastrointestinali. La profilassi con primachina è attualmente una raccomandazione off-label del CDC.
Tafenochina: La tafenochina è attiva contro le forme ipnotiche ed eritrocitarie delle specie di Plasmodium. Ha anche attività contro le forme pre-eritrocitarie, che previene le ricadute di P. vivax. È approvato per la profilassi per coloro che hanno più di 16 anni. Il dosaggio è quotidiano per tre giorni prima del viaggio in un’area endemica, poi settimanale fino a sette giorni dopo il ritorno dal viaggio. Questo farmaco può anche causare anemia emolitica pericolosa per la vita in pazienti con deficit di G6PD, e il test è essenziale prima di iniziare il regime. Ci sono rapporti di effetti collaterali psichiatrici, e l’uso deve essere interrotto in caso di sintomi psicotici. Altri effetti collaterali includono disturbi gastrointestinali, mal di testa, aumenti asintomatici dei livelli di metemoglobina e cheratopatia epiteliale. Poiché il farmaco ha un’emivita di 17 giorni, possono verificarsi presentazioni ritardate di reazioni avverse.
Meno del 50% dei viaggiatori che hanno contratto la malaria hanno cercato una consultazione prima del viaggio. Coloro che sono particolarmente a rischio per la malaria includono coloro che fanno vacanze all’ultimo minuto e coloro che visitano familiari e amici all’estero, spesso perché non credono di essere a rischio di contrarre la malaria o non vedono la malattia come particolarmente pericolosa. Questi rischi possono essere dovuti all’errata convinzione di avere l’immunità alla malaria per tutta la vita anche dopo essere emigrati dall’area endemica.
Vaccini
Si stanno affrontando le sfide dell’immunità a lungo termine e della protezione duratura. Anche se i ricercatori hanno tentato di sviluppare un vaccino per decenni, si è dimostrato difficile a causa del complicato ciclo di vita e dei cambiamenti antigenici del protozoo. Una casa farmaceutica, in collaborazione con il Walter Reed Army Institute of Research, ha sviluppato il vaccino RTS, S/AS01, un vaccino iniettabile che aiuta a mitigare la gravità dell’infezione da P. falciparum. Il vaccino previene l’infezione, la maturazione e la moltiplicazione nel fegato. Uno studio di fase 3 che esamina l’efficacia del vaccino in bambini africani dai 5 ai 17 mesi ha trovato una riduzione del 39% dell’infezione da malaria e una riduzione del 31% della malaria grave su 48 mesi. Questa efficacia, tuttavia, sembrava diminuire nel tempo, in particolare nelle aree ad alta endemia. L’OMS, attraverso il Malaria Vaccine Implementation Program, sta attualmente somministrando il vaccino in Ghana, Kenya e Malawi. Attualmente non ci sono vaccini disponibili per i viaggiatori.