Shoulder Impingement – 3 Keys to Assessment and Treatment

Shoulder Impingement – 3 Keys to Assessment and Treatment

Shoulder impingement è un termine davvero ampio che viene usato troppo spesso. È diventato un termine spazzatura così comunemente usato, come “dolore femoro-rotuleo”, specialmente con i medici.

Altre variazioni comuni includono l’impingement subacromiale o l’impingement della cuffia dei rotatori, ma sembra che qualsiasi dolore originato intorno alla spalla sia spesso etichettato come “impingement di spalla”.

Purtroppo, l’uso di un termine così ampio come diagnosi non è utile per determinare il processo di trattamento. Non esiste un magico “protocollo di impingement della spalla” che si può tirare fuori dalla tasca e applicare a una persona specifica.

Vorrei che fosse così semplice.

Questo è anche il motivo per cui è difficile trarre conclusioni da meta-analisi e revisioni sistematiche. Un articolo che esamina centinaia di persone di età 25-65+ con “dolore alla spalla” non fornirà molta chiarezza, è troppo diluito.

Per fortuna, un esame approfondito può essere utilizzato per determinare il miglior piano di trattamento. Ogni persona si presenterà probabilmente in modo diverso, il che richiederà variazioni su come ci si avvicina alla sua riabilitazione della spalla.

La maggior parte dell’esame clinico per l’impingement della spalla comporta test provocatori. Questi sono ottimi, ma la vera sfida quando si lavora con qualcuno con impingement di spalla non è capire che ha dolore alla spalla, quello è abbastanza ovvio. Ecco perché sono lì.

Si tratta di capire PERCHE’ hanno dolore alla spalla e cosa fare al riguardo.

Impingement di spalla: 3 chiavi per la valutazione e il trattamento

Per rendere il processo di trattamento dell’impingement della spalla un po’ più semplice, ci sono 3 cose che tipicamente considero per classificare e differenziare l’impingement della spalla.

1. La posizione dell’impingement di spalla
2. Le strutture coinvolte
3. La causa sottostante all’impingement di spalla

Ognuno di questi può variare significativamente l’approccio al trattamento e quanto successo si ha nel trattare ogni persona.

Se ci si avvicina ad ogni paziente con queste 3 cose in mente, si farà un lavoro molto migliore sviluppando un piano di trattamento efficace, rispetto al provare cose e sperare che funzionino.

L’ho chiamato la curva a campana dell’esercizio correttivo in passato. Se ti limiti a lanciare gli stessi trattamenti ad ogni persona con dolore alla spalla, probabilmente sarai fortunato il 20% delle volte, peggiorerai il 20% delle volte, e semplicemente sprecherai il tuo tempo il resto.

Esaminiamo…

Localizzazione dell’impingement di spalla

La prima cosa da considerare quando si valuta qualcuno con impingement di spalla è la posizione dell’impingement. Questo è generalmente in riferimento al lato della cuffia dei rotatori che si trova l’impingement, o la parte esterna della cuffia dei rotatori o la superficie inferiore della cuffia dei rotatori.

Sono suddivisi in:

1. Impingement di spalla lato borsale – questo è il tradizionale impingement subacromiale
2. Impingement di spalla lato articolare – questo è chiamato impingement interno

Impingement di spalla lato borsale

Vedi la foto di una RM della spalla sopra (credito foto). Il lato borsale è l’esterno della cuffia dei rotatori, mostrato con la freccia rossa. Questo è probabilmente il tuo “standard” impingement subacromiale a cui la maggior parte delle persone si riferisce quando si dice semplicemente “impingement di spalla”.

Questo è spesso chiamato impingement subacromiale a causa della posizione di impingement si verifica tra la cuffia dei rotatori e la superficie inferiore dell’acromion, da cui il termine “subacromiale”. Questo è anche chiamato il lato borsale della cuffia dei rotatori perché c’è una borsa situata tra la cuffia dei rotatori e l’acromion, che agisce come un ammortizzatore.

Impingement della spalla dal lato articolare

La freccia verde mostra la superficie inferiore, o superficie articolare, della cuffia dei rotatori. Questo impingement su questo lato è spesso definito “impingement interno” perché l’impingement si verifica all’interno, o lato articolare, della cuffia dei rotatori. Se si guarda attentamente nell’immagine qui sopra, la freccia gialla mostra uno strappo della cuffia dei rotatori a spessore parziale sul lato articolare. Si noti l’irregolarità del bianco nella parte inferiore della linea scura della cuffia dei rotatori.

Questo spesso coinvolge i muscoli sovraspinoso e infraspinoso della cuffia dei rotatori come la superficie inferiore impatta contro il bordo dell’articolazione glenoidea. Andrò più in dettaglio qui sotto.

I due tipi di impingement sono completamente diversi e si verificano per motivi diversi, quindi questa prima distinzione è importante.

Perché la causa dell’impingement della spalla è così diversa, anche la valutazione e il trattamento dell’impingement subacromiale e interno saranno completamente diversi. Ne parleremo più tardi quando entreremo nella valutazione e nel trattamento.

Strutture di impingement coinvolte

Il prossimo fattore da discutere è quali strutture sono coinvolte nell’impingement della spalla. Questo è più per il lato borsale, o impingement subacromiale, e si riferisce a quale struttura la cuffia dei rotatori sta impattando contro.

Guardate la spalla dalla vista laterale, con la parte anteriore della spalla a destra e la parte posteriore della spalla a sinistra. Potete vedere che l’acromion è superiore e il coracoide è un po’ più anteriore. Il legamento coracoacromiale corre tra queste due aree.

Come potete vedere nell’immagine, il vostro spazio subacromiale è piuttosto piccolo (le aree rosse). È abbastanza facile impattare l’acromion, il coracoide o l’arco coracoacromiale. Non c’è molto spazio per gli errori. Infatti, questo non è davvero uno “spazio” vuoto, ci sono in realtà molte strutture che corrono in questa zona, tra cui la cuffia dei rotatori e la borsa subacromiale.

Preparati… sto per farti saltare la testa…

Tu in realtà “urti” ogni volta che muovi il braccio. Lo facciamo tutti.

E’ vero, l’impingement di queste strutture in sé è normale e avviene in tutti noi ogni volta che usiamo le braccia. È quando questo diventa anormale, eccessivo o troppo frequente che si verifica il dolore e la patologia della spalla.

Questo è il motivo per cui è molto miope dire che “l’impingement” è normale e che le persone dovrebbero lavorare attraverso il loro disagio. Sì, qualche impingement è normale, ma un impingement eccessivo è quello che può causare dolore e patologia lungo la strada.

Quindi quando si tratta delle strutture coinvolte nell’impingement, cerco di differenziare tra impingement subacromiale e coracoacromiale. Questi possono avvenire in combinazione o isolati e tipicamente coinvolgono il muscolo sopraspinato della cuffia dei rotatori.

Un’altra area che ha ricevuto più attenzione ultimamente è lo spazio subcoracoideo o l’area sotto il coracoide. Si può anche avere un impingement subcoracoideo. Poiché questo si trova più anteriormente, il muscolo subscapolare della cuffia dei rotatori può essere coinvolto nell’impingement subcoracoideo.

I tre tipi di impingement del lato borsale sono abbastanza simili per quanto riguarda la valutazione e il trattamento, ma farei un paio di lievi modifiche per l’impingement coracoacromiale e subcoracoideo, che discuteremo di seguito.

Quindi, se vogliamo essere molto specifici, si può suddividere l’impingement di spalla in quattro tipi diversi basati sulla localizzazione e sulle strutture coinvolte:

Impingement lato borsale:

• Impingement subacromiale – Coinvolge il sovraspinato e l’acromion
• Impingement coracoacromiale – Coinvolge il sovraspinato e l’arco coracoacromiale
• Impingement subcoracoideo – Coinvolge il sottoscapolare e il coracoide

Lato articolare:

• Impingement interno – Coinvolge il sovraspinato e l’infraspinato e il bordo glenoideo

Vedi cosa intendo? Come possono essere tutti questi “impingement di spalla”? Coinvolgono tutti muscoli diversi, strutture di impingement diverse, luoghi diversi, e meccanismi diversi!

Ok, bene, ora abbiamo differenziato e sappiamo “cosa” impingement, non sappiamo ancora “perché” la persona ha l’impingement.

Cause of Shoulder Impingement

La prossima cosa da guardare è la ragione reale per cui la persona sta sperimentando l’impingement di spalla.

Ci sono due classificazioni principali di cause che io chiamo impingement di spalla “primario” o “secondario”.

Impingement di spalla primario

Impingement primario significa che l’impingement è il problema principale della persona.

Un buon esempio di questo è qualcuno che ha un impingement dovuto a considerazioni anatomiche, con una punta uncinata dell’acromion come questa nella foto sotto. Molti acromion sono piatti o curvi, ma alcuni hanno un gancio o anche uno sperone attaccato alla punta (disegnato in rosso):

Questo succede anche con l’impingement coracoideo e subcoracoideo. Può essere presente una variazione anatomica del coracoide o uno sperone osseo.

Come la nostra conoscenza dell’impingement della spalla migliora, sembra che più grande è lo sperone osseo, più problematico può diventare.

Si parla di impingement primario perché migliorare cose come mobilità, forza e stabilità dinamica può essere inefficace perché c’è una causa primaria di impingement che causa i sintomi.

Sicuramente possiamo migliorare i sintomi e spesso abbiamo successo con la riabilitazione, ma a volte non è così. Non è perché un certo trattamento “non è efficace per l’impingement della spalla”. È perché c’è una ragione primaria per cui si verifica l’impingement che non possiamo cambiare.

Senza affrontare il problema primario, come un grande sperone osseo, lavorare sui problemi secondari può non essere efficace.

Impingement secondario della spalla

L’impingement secondario significa che qualcos’altro sta causando l’impingement, forse le loro attività, la postura, la mancanza di stabilità dinamica, o gli squilibri muscolari stanno causando lo spostamento della testa omerale nel suo centro di rotazione e causare l’impingement.

L’esempio più semplice di questo è la debolezza della cuffia dei rotatori.

La cuffia dei rotatori e gruppi muscolari più grandi, come il deltoide, lavorano insieme per muovere il braccio nello spazio.

La cuffia dei rotatori lavora per guidare la nave mantenendo la testa omerale centrata nella glenoide. Il deltoide e i muscoli più grandi alimentano la nave e muovono il braccio.

Entrambi i gruppi di muscoli devono lavorare insieme.

Se la debolezza della cuffia dei rotatori è presente, la cuffia può perdere la sua capacità di mantenere la testa omerale centrata. In questo scenario, il deltoide sovrasta la cuffia e fa sì che la testa omerale migri superiormente, impattando così la cuffia tra la testa omerale e l’acromion:

Questo è solo un semplice esempio, ma come potete vedere è molto importante per la funzione della spalla. Non si tratta solo di debolezza della cuffia dei rotatori, ma anche di rapporti di forza squilibrati e di tempi impropri di stabilizzazione dinamica.

Altri motivi comuni per l’impingement secondario includono restrizioni di mobilità e scarsa stabilità dinamica della spalla, della scapola e anche della colonna toracica.

Tutte queste aree devono lavorare insieme per produrre una funzione ottimale della spalla.

Lo vedo spesso nei miei pazienti.

Nella persona qui sotto, si può vedere che non ha una mobilità completa della testa, eppure sta cercando di fare overhead press e altre attività in palestra, gonfiando la spalla.

Se tutto quello che abbiamo fatto con questa persona è stato trattare la posizione del dolore nella sua spalla anteriore, il nostro successo sarà limitato. Tornerà in palestra e ricomincerà il processo da capo se non ripristiniamo questa limitazione della mobilità.

La cosa divertente è che le persone raramente sono consapevoli di avere questa limitazione finché non gliela mostriamo.

Inoltre, tenete presente che questo non è “dolore cronico”. Certo, questa persona ha avuto dolore alla spalla per 8 mesi, ma è perché continua a irritare la zona. Questo è più un dolore acuto ricorrente.

Differenziare tra i tipi di impingement della spalla

Nel mio programma online sulla spalla sulla valutazione e il trattamento della spalla basato sull’evidenza, parlo di diversi modi per valutare l’impingement della spalla che può avere un impatto sulla riabilitazione o sull’allenamento. Ci sono test specifici per valutare ogni tipo di impingement di cui abbiamo parlato sopra.

I due test speciali più popolari per l’impingement della spalla sono il test di Neer e il test di Hawkins.

Nel test di Neer, l’esaminatore stabilizza la scapola mentre eleva passivamente la spalla, in effetti imprimendo la testa omerale nell’acromion.

Nel test di Hawkins, l’esaminatore eleva il braccio a 90 gradi di abduzione e forza la spalla in rotazione interna, imprimendo la cuffia sotto l’arco subacromiale.

Come ho detto prima, questi test speciali per l’impingement della spalla sono di natura provocatoria, cioè stiamo cercando la riproduzione del dolore. Ma se l’area è sensibile e irritabile, causeranno dolore.

È possibile modificare leggermente questi test per vedere se suscitano sintomi diversi che sarebbero più indicativi dell’arco coracoacromiale o dei tipi subcoracoidei di impingement subacromiale.

Perché queste strutture sono più anteriori, possiamo modificare i test per valutare meglio quest’area.

Il test di Neer può essere eseguito sul piano sagittale, e il test di Hawkins può essere modificato ed eseguito in una posizione più orizzontale. Entrambe queste posizioni imprimeranno più anteriormente.

C’è una buona possibilità che molti pazienti con impingement subacromiale possano essere sintomatici con tutti i test di cui sopra, ma si può essere in grado di rilevare la posizione dell’impingement subacromiale (acromiale rispetto all’arco coracoacromiale) osservando i sottili cambiamenti nei sintomi con i quattro test di cui sopra.

Ora, prima di andare avanti, parliamo brevemente dell’accuratezza riportata di questi test in letteratura.

Proprio come abbiamo parlato degli studi che guardano l’efficacia del trattamento nelle persone con impingement di spalla, la maggior parte degli studi pubblicati guardano vagamente quanto un test possa essere accurato nel rilevare l'”impingement”. Speriamo che, se siete arrivati fino a questo punto dell’articolo, vi rendiate conto di quanto sia errato questo approccio, perché è semplicemente troppo ampio.

Come possiamo valutare quanto sia “specifico” un test speciale per una diagnosi così “aspecifica”?

L’impingement interno è una bestia diversa.

Questo tipo di impingement, che è più comunemente visto negli atleti overhead, è tipicamente il risultato di una certa iperlassità della spalla in direzione anteriore.

Quando l’atleta entra in piena rotazione esterna, come la posizione di un lancio di baseball, un servizio di tennis, un servizio di pallavolo, e altri, la testa omerale scivola leggermente anteriormente causando l’impingement della superficie inferiore della cuffia all’interno contro il bordo glenoideo posteriore-superiore e il labbro.

Questo è ciò di cui si sente parlare quando i giocatori di baseball hanno “lacerazioni parziali della cuffia dei rotatori” la maggior parte delle volte. Non sono gli stessi strappi di spessore parziale che ha tua nonna.

Il miglior test speciale per l’impingement interno è semplice ed è esattamente lo stesso di un test di apprensione anteriore.

L’esaminatore ruota esternamente il braccio a 90 gradi di abduzione e osserva i sintomi. A differenza del paziente con instabilità della spalla, qualcuno con impingement interno non sentirà apprensione o sintomi anteriori. Piuttosto, avrà un punto molto specifico di tenerezza nell’aspetto posterosuperiore della spalla (sotto a sinistra). Quando l’esaminatore riposiziona la spalla dando un leggero scivolamento posteriore della testa omerale, il dolore posterosuperiore diminuisce (sotto a destra).

3 chiavi per trattare l’impingement della spalla – Come varia il trattamento?

Utilizzando le tre chiavi principali dalle informazioni di cui sopra, puoi modificare il tuo trattamento e i programmi di allenamento in base allo specifico impingement esposto:

1. La posizione dell’impingement di spalla – impingement borsale o articolare
2. Le strutture coinvolte – Subacromiale, arco coracoacromiale, sottocoracoide o impingement interno
3. La causa sottostante all’impingement di spalla – primaria o secondaria.

Vi prometto che avrete molto più successo nel progettare un programma di terapia fisica o di allenamento se terrete conto di queste chiavi.

Trattare diversi tipi di impingement

Come spero che ora possiate vedere, per trattare correttamente l’impingement della spalla dovreste distinguere tra impingement subacromiale, coracoacromiale, subcoracoideo e interno.

Il trattamento è simile tra questi tipi di impingement. C’è un sacco di sovrapposizione.

Tuttavia, ci sono alcune differenze:

• Con l’impingement subacromiale, bisogna essere cauti con le attività sopra la testa che producono disagio
• Con l’impingement coracoacromiale e subcoracoideo a base più anteriore, bisogna essere cauti con l’elevazione in un piano più sagittale e movimenti di adduzione orizzontale che producono disagio
• Con l’impingement interno, devi essere cauto con un’eccessiva rotazione esterna a 90 gradi di abduzione (come la posizione di lancio) che produce disagio

Nota che ho detto “che producono disagio” per tutti e tre? La chiave qui per me è che non si dovrebbe lavorare attraverso il disagio o un “pizzico” con impingement.

Un “pizzico” è l’impingement di una struttura sensibile!

Non sono un fan di lavorare attraverso il dolore con impingement della spalla. Questo mi mostra che avete una causa primaria o secondaria di impingement che non è stata affrontata. Cercare di lavorare su questo potrebbe in realtà solo irritarlo di più.

Trattare l’impingement di spalla primario rispetto a quello secondario

Questo è un punto importante e spesso una fonte di frustrazione nei giovani clinici.

Se hai a che fare con un impingement secondario, puoi trattare i sintomi della persona quanto vuoi, ma torneranno se non affronti la ragione sottostante per cui hanno i sintomi.

Ma per favore ricorda, io tratto i loro sintomi, questo è il motivo per cui sono venuti da me.

Voglio ridurre il disagio e l’infiammazione. Questo mi permetterà di fare di più a lungo termine. Tuttavia, questo non dovrebbe essere l’obiettivo principale se si vuole il successo a lungo termine.

E’ qui che entra in gioco uno sguardo più globale sul paziente, la sua postura, gli squilibri muscolari e i modelli di movimento. Fate un passo avanti e vedete i pazienti sotto questa luce e vedrete risultati molto migliori.

Dovreste avere un modo sistematico di valutare il movimento e costruire programmi per ottimizzare e migliorare la loro funzione. Se non ce l’hai, dovresti davvero controllare il mio sistema nel mio corso online gratuito di Introduzione alla terapia e all’allenamento della performance.

Una buona discussione sulle attività che stanno causando i loro sintomi può anche far luce sul perché hanno dolore alla spalla.

Ancora una volta, usando l’esempio di cui sopra, se non si ha piena mobilità e si cerca di forzare la spalla attraverso questa restrizione di movimento, si rischia di causare qualche irritazione.

Questo è particolarmente vero se si aggiunge velocità, carico e ripetizione, come durante molti esercizi in palestra.

Passo molto tempo a discutere su quali “zone” di movimento la persona dovrebbe lavorare. Essenzialmente, cerco di sviluppare una “zona verde” e una “zona rossa” a seconda di quando hanno i sintomi.

È importante continuare a lavorare nella loro zona verde e non dire semplicemente “prenditi qualche settimana di pausa”. E lentamente nel tempo, il nostro obiettivo è di espandere la loro zona verde e ridurre la loro zona rossa.

Trattare l’impingement interno

L’impingement interno comporta un po’ più di discussione. La cosa principale da realizzare con l’impingement interno è che questo è praticamente un problema secondario. Si verificherà con qualsiasi debolezza della cuffia, affaticamento, o perdita della capacità di stabilizzare dinamicamente.

L’atleta overhead mostrerà una certa iperlaxità nella posizione “lay back” della spalla in rotazione esterna. La maggior parte degli atleti overhead hanno una lassità sottostante, ciò che tende ad accadere è che perdono forza o hanno un carico di lavoro eccessivo che causa fatica e poi le strutture impingement più e diventano irritabili.

Trattare la debolezza della cuffia e la sua capacità di stabilizzare dinamicamente per alleviare l’impingement. Questo spesso include un periodo iniziale di riposo e poi costruire di nuovo la loro forza e stabilità dinamica.

Come trattare l’impingement interno è un argomento enorme che tratto in un webinar per i miei membri dell’Inner Circle.

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