Impacto no ombro – 3 chaves para avaliação e tratamento

Impacto no ombro – 3 chaves para avaliação e tratamento

Impacto no ombro é um termo muito amplo que é usado com demasiada frequência. Tornou-se um termo tão comumente usado, como “dor patelofemoral”, especialmente com médicos.

Outras variações comuns incluem o impacto subacromial ou o impacto do manguito rotador, mas parece que qualquer dor originada em torno do ombro é frequentemente rotulada como “impacto no ombro”.

Felizmente, o uso de um termo tão amplo como um diagnóstico não é útil para determinar o processo de tratamento. Não há nenhum “protocolo mágico de impacto no ombro” que você possa tirar do bolso e aplicar a uma pessoa específica.

Queria que fosse assim tão simples.

É também por isso que conclusões são difíceis de serem tiradas de meta-análises e revisões sistemáticas. Um artigo olhando para centenas de pessoas de 25-65+ anos com “dor no ombro” não vai dar muita clareza, está muito diluído.

Felizmente, um exame completo pode ser usado para determinar o melhor plano de tratamento. Cada pessoa provavelmente se apresentará de forma diferente, o que exigirá variações na forma de abordagem da reabilitação do ombro.

A maior parte do exame clínico para impacto no ombro envolve testes provocativos. Esses são ótimos, mas o verdadeiro desafio quando se trabalha com alguém com impacto no ombro não é descobrir que ele tem dor no ombro, isso é bastante óbvio. É por isso que eles estão lá.

É descobrir porque é que eles têm dores no ombro, e o que fazer acerca disso.

Impacto no ombro: 3 Chaves para Avaliação e Tratamento

Para tornar o processo de tratamento para impacto no ombro um pouco mais simples, há 3 coisas que eu normalmente considero para classificar e diferenciar impacto no ombro.

1. A localização do impacto no ombro
2. As estruturas envolvidas
3. A causa subjacente do impacto no ombro

Cada uma delas pode variar significativamente a abordagem de tratamento e o sucesso do tratamento de cada pessoa.

Se você abordar cada paciente com estas 3 coisas em mente, você vai fazer um trabalho muito melhor desenvolvendo um plano de tratamento eficaz, em vez de apenas tentar as coisas e esperar que elas funcionem.

Eu chamei a isto a curva do sino do exercício correctivo no passado. Se você simplesmente jogar os mesmos tratamentos em cada pessoa com dor no ombro, você provavelmente terá sorte 20% do tempo, torná-los piores 20% do tempo, e simplesmente desperdiçar seu tempo com o resto.

Vamos cavar…

Localização de Impacto no Ombro

A primeira coisa a considerar ao avaliar alguém com impacto no ombro é a localização do impacto. Isto é geralmente em referência ao lado do manguito rotador que o impacto está localizado, seja o exterior do manguito rotador ou a superfície inferior do manguito rotador.

Estes são decompostos em um ou outro:

1. Impacto lateral do ombro Bursal – este é o seu tradicional impacto subacromial
2. Impacto lateral do ombro Articular – este é chamado de impacto interno

Impacto lateral do ombro Bursal

Veja a foto de uma ressonância magnética do ombro acima (crédito fotográfico). O lado bursal é o exterior do manguito rotador, mostrado com a seta vermelha. Este é provavelmente o seu “padrão” de impacto subacromial a que a maioria das pessoas se refere quando simplesmente declara “impacto no ombro”.

Este é frequentemente chamado de impacto subacromial devido à localização do impacto ocorrer entre o manguito rotador e a superfície inferior do acrômio, daí o termo “subacromial”. Este também é chamado de lado bursal do manguito rotador porque existe uma bursa localizada entre o manguito rotador e o acrômio, que atua como um amortecedor.

Impacto Lateral do Ombroticular

A seta verde mostra a superfície inferior, ou superfície articular, do manguito rotador. Este impacto deste lado é frequentemente denominado “impacto interno” porque o impacto ocorre no interior, ou no lado articular, do manguito rotador. Se você olhar atentamente na imagem acima, a seta amarela mostra um corte no manguito rotador com espessura parcial do lado articular. Note a irregularidade do branco na parte inferior da linha escura do manguito rotador.

Esta envolve frequentemente os músculos do manguito rotador supra-espinhoso e infra-espinhoso, uma vez que a parte inferior da superfície colide com a borda da articulação glenoidal. Vou rever isto com mais detalhes abaixo.

Os dois tipos de impacto são completamente diferentes e ocorrem por diferentes razões, por isso esta primeira distinção é importante.

Porque a causa do impacto no ombro é tão diferente, a avaliação e tratamento do impacto subacromial e interno também será completamente diferente. Mais sobre estes mais tarde quando entramos na avaliação e tratamento.

Estruturas de impacto envolvidas

O próximo fator a discutir é quais estruturas estão envolvidas no impacto do ombro. Isto é mais para o lado bursal, ou impacto subacromial, e refere-se à estrutura contra a qual o manguito rotador está a colidir.

Vejam o ombro da vista lateral, com a frente do ombro para a direita e a parte de trás do ombro para a esquerda. Você pode ver que o acrômio é superior e que o coracóide é um pouco mais anterior. O ligamento coracoacromial corre entre estas duas áreas.

Como pode ver na imagem, o seu espaço subacromial é bastante pequeno (as áreas vermelhas). É bastante fácil de se chocar com o arco acromial, coracoide ou coracoacromial. Não há muito espaço para erros. Na verdade, isto realmente não é um “espaço” em branco, na verdade há muitas estruturas correndo nesta área incluindo seu manguito rotador e bursa subacromial.

Encontraia-se… Estou prestes a estourar sua mente…

Você realmente “colide” toda vez que você move seu braço. Todos nós fazemos.

É verdade, o impacto destas estruturas é normal e acontece em todos nós sempre que usamos os nossos braços. É quando isso se torna anormal, excessivo, ou muito frequente que ocorre dor no ombro e patologia.

É por isso que é muito míope dizer que “impacto” é normal e que as pessoas devem trabalhar através do seu desconforto. Sim, algum impacto é normal, mas excessivo é o que pode causar dor e patologia no caminho.

Então, quando se trata das estruturas envolvidas no impacto, eu tento diferenciar entre impacto subacromial e coracoacromial. Estes podem acontecer em combinação ou isolamento e normalmente envolvem o músculo do manguito rotador do supraspinato.

Uma outra área que tem recebido mais atenção ultimamente é o espaço subcoracoide ou a área abaixo do coracoide. Você também pode ter impacto de subcoracoides. Como esta está localizada mais anteriormente, o músculo subcoracoide do manguito rotador pode estar envolvido com o impacto subcoracoide.

Os três tipos de impacto lateral do bursal são bastante similares no que diz respeito à avaliação e tratamento, mas eu faria algumas modificações leves para o impacto coracoacromial e subcoracoide, que discutiremos abaixo.

Então, se formos muito específicos, você pode quebrar o impacto do ombro em quatro tipos diferentes com base na localização e estruturas envolvidas:

Impacto lateral bursal:

• Impacto subacromial – Envolve o supraespinal e o acrômio
• Impacto coracoacromial – Envolve o supraespinal e o arco coracoacromial
• Impacto subcoracoide – Envolve o subescapularis e o coracoide

Lado articular:

• Impacto interno – Envolve o supraespinal e o infraespinal e a borda glenoidal

Ver o que eu quero dizer? Como tudo isso pode ser “impacto no ombro”? Todos eles envolvem músculos diferentes, estruturas de impacto diferentes, locais diferentes e mecanismos diferentes!

OK, ótimo, agora temos diferenciação e sabemos “o que” é impacto, ainda não sabemos “por que” a pessoa tem impacto.

Causa do impacto no ombro

A próxima coisa a ser observada é a verdadeira razão pela qual a pessoa está tendo impacto no ombro.

Há duas classificações principais de causas a que me refiro como “primário” ou “secundário” impacto no ombro.

Impacto primário no ombro

Impacto primário significa que o impacto é o principal problema com a pessoa.

Um bom exemplo disso é alguém que tem impacto devido a considerações anatômicas, com a ponta do acrômio com um gancho como este na figura abaixo. Muitos acrômios são planos ou curvos, mas alguns têm um gancho ou mesmo um esporão preso à ponta (desenhado em vermelho):

Isso também acontece com o impacto do coracoide e subcoracoide. Uma variação anatômica do coracóide ou esporão ósseo pode estar presente.

À medida que nosso conhecimento do impacto no ombro melhora, parece que quanto maior o esporão ósseo, mais problemático ele pode se tornar.

Isso é chamado de impacto primário porque melhorar coisas como mobilidade, força e estabilidade dinâmica pode ser ineficaz, pois há uma causa primária de impacto causando os sintomas.

Certo que podemos melhorar os sintomas e muitas vezes temos sucesso com a reabilitação, mas às vezes não temos. Não é porque um certo tratamento “não é eficaz para o impacto no ombro”. É porque existe uma razão primária para a ocorrência de impacto que não podemos mudar.

Sem abordar a questão primária, como um grande esporão ósseo, trabalhar em questões secundárias pode não ser eficaz.

Impacto do ombro secundário

Impacto secundário significa que algo mais está causando impacto, talvez suas atividades, postura, falta de estabilidade dinâmica ou desequilíbrios musculares estejam causando o deslocamento da cabeça umeral em seu centro de rotação e causando o impacto.

O exemplo mais simples disto é a fraqueza do manguito rotador.

O manguito rotador e grupos musculares maiores, como o deltóide, trabalham juntos para mover o braço no espaço.

O manguito rotador funciona para dirigir a nave, mantendo a cabeça umeral centrada dentro da glenóide. O deltóide e os músculos maiores alimentam a nave e movem o braço.

Os dois grupos de músculos precisam de trabalhar em conjunto.

Se a fraqueza do manguito rotador estiver presente, o manguito pode perder a sua capacidade de manter a cabeça umeral centrada. Neste cenário, o deltóide irá dominar o manguito e fazer com que a cabeça umeral migre de forma superior, impactando assim o manguito entre a cabeça umeral e o acrômio:

Este é apenas um exemplo simples, mas como você pode ver é muito impactante para a função do ombro. Não é apenas fraqueza do manguito rotador, é também desequilíbrio nos rácios de força e tempo inadequado de estabilização dinâmica.

Outras razões comuns para o impacto secundário incluem restrições de mobilidade e baixa estabilidade dinâmica do ombro, escápula e mesmo coluna torácica.

Todas essas áreas precisam trabalhar juntas para produzir a função ideal do ombro.

Vejo isso muito em meus pacientes.

Na pessoa abaixo, você pode ver que eles não têm total mobilidade aérea, ainda assim eles estão tentando pressionar e outras atividades no ginásio, queimando o ombro.

Se tudo o que fizemos com esta pessoa foi tratar a localização da dor no seu ombro anterior, o nosso sucesso será limitado. Ele voltará ao ginásio e iniciará todo o processo se não restaurarmos esta restrição de mobilidade.

O engraçado sobre isto é que as pessoas raramente estão cientes de que têm esta limitação até que você as mostre.

Também, tenha em mente que isto não é “dor crônica”. Claro que esta pessoa tem dores no ombro há 8 meses, mas é porque continuam a irritar a área. Isto é mais como dor aguda recorrente.

Diferenciando entre os tipos de impacto no ombro

No meu programa online sobre Avaliação Baseada em Evidências e Tratamento do Ombro, eu falo sobre diferentes maneiras de avaliar o impacto no ombro que podem impactar a sua reabilitação ou treinamento. Existem testes específicos para avaliar cada tipo de impacto que discutimos acima.

Os dois testes especiais mais populares para impacto no ombro são o teste Neer e o teste Hawkins.

No teste Neer, o examinador estabiliza a omoplata enquanto eleva passivamente o ombro, de fato, colidindo com a cabeça umeral no acrômio.

Como mencionei anteriormente, estes testes especiais de impacto no ombro são provocadores por natureza, significando que estamos à procura de reprodução da dor.

Alguns deles farão com que as estruturas se repercutam em todos nós, mas não devem produzir dor. Mas se a área for sensível e irritável, elas causarão dor.

Você pode alterar ligeiramente estes testes para ver se eles provocam sintomas diferentes que seriam mais indicativos para o arco coracoacromial ou tipos subcoracoides de impacto subacromial.

Porque estas estruturas são mais anteriores, podemos alterar os testes para melhor avaliar esta área.

O teste Neer pode ser realizado no plano sagital, e o teste Hawkins pode ser modificado e realizado em uma posição mais horizontalmente viciada. Ambas as posições irão impactar mais anteriormente.

Há uma boa chance de que muitos pacientes com impacto subacromial possam ser sintomáticos com todos os testes acima, mas você pode ser capaz de detectar a localização do impacto subacromial (arco acromial versus arco coracoacromial), observando mudanças sutis nos sintomas com os quatro testes acima.

Agora, antes de continuarmos, vamos falar brevemente sobre a precisão relatada destes testes na literatura.

Tal como falamos com os estudos que analisam a eficácia do tratamento em pessoas com impacto no ombro, a maioria dos estudos publicados olha vagamente para a precisão que um teste pode ter na detecção de “impacto”. Esperamos que, se você chegou tão longe no artigo, você veja como essa abordagem é falsa, pois é simplesmente muito ampla.

Como podemos avaliar quão “específico” é um teste especial para um diagnóstico tão “não específico”?

Impacto interno é uma besta diferente.

Este tipo de impacto, que é mais comumente visto em atletas de cima, é tipicamente o resultado de alguma hiperlaxidade do ombro na direção anterior.

Quando o atleta entra em rotação externa completa, como a posição de um campo de beisebol, saque de tênis, saque de vôlei, e outros, a cabeça umeral desliza um pouco para a frente, fazendo com que a parte inferior do manguito se chocasse no interior contra o rebordo glenoidal posterior-superior e o labrum.

É disto que se ouve falar quando os jogadores de beisebol têm “rasgões do manguito rotador de espessura parcial” na maioria das vezes. Não são os mesmos rasgos de espessura parcial que a sua avó tem.

O melhor teste especial de impacto interno é simples e é exactamente o mesmo que um teste de apreensão anterior.

O examinador roda o braço externamente a 90 graus de abdução e observa os sintomas. Ao contrário do paciente com instabilidade do ombro, alguém com impacto interno não sentirá apreensão ou sintomas anteriores. Ao contrário, terá um ponto muito específico de sensibilidade no aspecto póstero-superior do ombro (abaixo à esquerda). Quando o examinador realoca o ombro dando um leve deslizamento posterior da cabeça umeral, a dor póstero-superior diminui (abaixo da direita).

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3 Chaves para o Tratamento da Impacto do Ombro – Como o Tratamento Varia?

Usando as três chaves principais das informações acima, você pode alterar seus programas de tratamento e treinamento com base no específico de impacto exibido:

1. A localização do impacto no ombro – impacto lateral bursal ou articular
2. As estruturas envolvidas – Subacromial, arco coracoacromial, subcoracoide ou impacto interno
3. A causa subjacente do impacto no ombro – primário ou secundário.

Prometo que você terá muito mais sucesso no desenho de um programa de fisioterapia ou treinamento se você considerar estas chaves.

Tratar diferentes tipos de impacto

Como eu espero que você possa ver agora, para tratar corretamente o impacto no ombro você deve diferenciar entre subacromial, coracoacromial, subcoracoide, e impacto interno.

O tratamento é semelhante entre estes tipos de impacto. Há um monte de sobreposições.

No entanto, há algumas diferenças:

• Com o impacto subacromial, você deve ser cauteloso com actividades que produzem desconforto
• Com o arco coracoacromial mais anterior e o impacto subcoracoide, você precisa ser cauteloso com a elevação em um plano mais sagital e movimentos horizontais de adução que produzem desconforto
• Com o impacto interno, você deve ser cauteloso com rotação externa excessiva a 90 graus de abdução (como a posição de lançamento) que produzem desconforto

Nota que eu disse “que produzem desconforto” para os três? A chave aqui para mim é que você não deve trabalhar com desconforto ou uma “pitada” com impacto.

Uma “pitada” é um impacto de uma estrutura sensível!

Não sou fã de trabalhar com dor com impacto no ombro. Isso para mim mostra-me que você tem uma causa primária ou secundária de impingement que não foi abordada. Tentar trabalhar com isso pode na verdade apenas irritá-lo mais.

Tratar Impacto Primário versus Impacto Secundário no Ombro

Esta é uma causa importante e muitas vezes uma fonte de frustração em jovens clínicos.

Se você está lidando com impacto secundário, você pode tratar os sintomas da pessoa o quanto quiser, mas eles voltarão se você não abordar a razão subjacente por que eles têm sintomas.

Mas por favor lembre-se, eu trato os sintomas deles, é por isso que eles vieram me ver.

Eu quero reduzir o desconforto e a inflamação. Isto vai permitir-me fazer mais a longo prazo. No entanto, este não deve ser o foco principal se você quer sucesso a longo prazo.

Aqui é onde um olhar mais global sobre o paciente, sua postura, desequilíbrios musculares, e padrões de movimento, tudo entra em jogo. Avance e veja os pacientes sob esta luz e você verá resultados muito melhores.

Você deve ter uma forma sistematizada de avaliar o movimento e construir programas para otimizar e melhorar sua função. Se você não tiver, você realmente deve checar meu sistema no meu curso online gratuito de Introdução à Terapia de Performance e Treinamento.

Uma boa discussão das actividades que estão a causar os seus sintomas pode também esclarecer o porquê de estarem a ter dores no ombro.

Again, usando o exemplo acima, se você não tiver total mobilidade e tentar forçar o ombro através desta restrição de movimento você provavelmente vai causar alguma irritação.

Isso é especialmente verdadeiro se você adicionar velocidade, carga e repetição, como durante muitos exercícios na academia.

Passo muito tempo a discutir em que “zonas” de movimento a pessoa deve estar a trabalhar. Essencialmente, eu tento desenvolver uma “zona verde” e uma “zona vermelha”, dependendo de quando eles têm sintomas.

É importante continuar trabalhando dentro da sua zona verde e não simplesmente dizer “tirar algumas semanas de folga”. E lentamente ao longo do tempo, nosso objetivo é expandir sua zona verde e reduzir sua zona vermelha.

Treating Internal Impingement

Internal Impingement envolve um pouco mais de discussão. O principal a perceber com o impacto interno é que esta é praticamente uma questão secundária. Vai ocorrer com qualquer fraqueza do manguito, fadiga ou perda da capacidade de estabilizar dinamicamente.

O atleta aéreo irá mostrar alguma hiperlaxidade na posição de “recostamento” do ombro de rotação externa. A maioria dos atletas aéreos tem frouxidão subjacente, o que tende a acontecer é que eles perdem força ou têm uma carga de trabalho excessiva que causa fadiga e, em seguida, as estruturas se tornam mais impingentes e irritáveis.

Trate a fraqueza do manguito e sua capacidade de se estabilizar dinamicamente para aliviar o impingimento. Isto inclui muitas vezes um período inicial de descanso e depois a recuperação da sua força e estabilidade dinâmica.

Como tratar o impacto interno é um tópico enorme que eu cubro em um webinar para meus membros do Círculo Interno.

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