Metformina e Doença Renal Crônica (CKD)
Blake Cameron, MD, discute a pesquisa de sua equipe sobre os resultados clínicos do uso de metformina em pessoas com doença renal crônica (CKD) e explica o que os profissionais de saúde precisam saber sobre as mudanças nas orientações da FDA (Food and Drug Administration’s) dos EUA sobre metformina. Essas mudanças tornam algumas pessoas que têm diabetes e CKD elegíveis para tomar metformina, e a pesquisa sugere que o medicamento pode ter benefícios para essa população.
Q: Por que a FDA (Food and Drug Administration) acrescentou um aviso em caixa sobre o uso de metformina em pessoas com CKD quando aprovou o medicamento em 1994?
A: A história sobre metformina é realmente uma história de culpa por associação. Metformin pertence a uma classe de drogas chamada biguanides. Dos anos 50 aos 70, a principal droga da classe biguanida era a fenformina. Globalmente, a metformina era raramente usada porque a fenformina era muito mais eficaz na redução do açúcar no sangue. No entanto, a fenformina tinha um grande problema: estava matando pessoas. Em 1977, a fenformina foi retirada do mercado americano porque causava uma condição fatal chamada acidose láctica.
A pesquisa com biguanida continuou, e no início dos anos 90, estudos mostraram que a metformina era mais segura que a fenformina. No entanto, como a metformina é removida do corpo através dos rins, havia a preocupação de que ela se acumularia até níveis tóxicos em pessoas com CKD e, assim como a fenformina, causaria acidose láctica. Quando a FDA aprovou a metformina em 1994, eles anexaram um aviso em caixa que alertava contra o uso da droga em pessoas que tinham até mesmo a mínima parte da função renal anormal, ou seja, homens que tinham creatinina sérica igual ou superior a 1.5 mg/dL e mulheres que tinham creatinina sérica igual ou superior a 1.4 mg/dL. No entanto, durante muitos anos, os clínicos têm estado preocupados que esta restrição possa ser excessivamente cautelosa.
Q: Como é que a FDA mudou o aviso em caixa sobre o uso de metformina em pessoas com CKD?
A: Em 2016, a FDA relaxou as restrições ao uso de metformina em pessoas com CKD de duas maneiras. Primeiro, elas incluíam pessoas que tinham piores funções renais. Em segundo lugar, eles se afastaram do uso da creatinina sérica como marcador de doença renal, e em vez disso usaram a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR). Portanto, é uma mudança substancial na população que é elegível para o medicamento. Devido a nuances na conversão entre creatinina e eGFR, as pessoas recém-elegíveis para tomar metformina tenderão a ser mais jovens e/ou afro-americanas.
Q: Você poderia descrever os objetivos do estudo de sua equipe sobre os resultados clínicos do uso de metformina em pessoas com CKD e outras contra-indicações históricas?
A: Nosso principal objetivo era avaliar os benefícios e danos do uso de metformina entre populações com diabetes tipo 2 e CKD moderada a grave, insuficiência cardíaca congestiva, ou doença hepática crônica com comprometimento hepático. Queríamos confirmar se a literatura publicada apóia a mudança na orientação da FDA.
Nosso estudo, uma revisão sistemática liderada pelo Dr. Matthew Crowley, Dra. Clarissa Diamantidis e Dr. John Williams, foi parte de um relatório que foi encomendado pelo Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA (VA) como parte do Programa de Síntese Baseada em Evidência VA. Embora o VA fosse o público principal, o estudo tem implicações muito mais amplas.
A: O que você e seus coautores encontraram?
A: Descobrimos que as evidências apóiam a mudança do FDA no aviso original em caixa. Entre as pessoas com diabetes e CKD moderada, há uma redução de 22% na mortalidade devido a qualquer causa nos que estavam tomando metformina em comparação com aqueles que não estavam tomando metformina.
Então, a metformina não só parece ser segura para as pessoas com diabetes e CKD moderado, mas parece melhorar a saúde e a sobrevivência em comparação com tratamentos alternativos.
Q: Que pesquisas futuras são necessárias nesta área?
A: Apesar de termos encontrado este benefício consistente da metformina, a qualidade dos estudos que revisamos foi bastante pobre. O que realmente precisamos são ensaios controlados randomizados para metformina e CKD para estabelecer – com um grau muito maior de certeza – os riscos e benefícios do medicamento.
Outras pesquisas teriam alguns benefícios.
- Precisamos de descobrir exactamente que grau de CKD é permitido para o uso de metformina. Nosso estudo revisou sistematicamente toda a literatura recentemente publicada sobre esta questão, e estes estudos foram feitos por pessoas com eGFRs entre 30 e 60 mL/min. A questão ainda não foi respondida para pessoas com taxa de filtração glomerular inferior a 30 ml/min.
- Atravessando todo o espectro da doença renal, precisamos entender os tradeoffs na dosagem de metformina. Embora a metformina possa ser potencialmente usada em pessoas com CKD mais avançado, não sabemos se a dose deve ser reduzida para esses pacientes.
Q: O que os profissionais de saúde devem saber sobre a prescrição de metformina para pacientes com diabetes e CKD?
A: Todos os prescritores devem dar uma olhada nas orientações atuais da FDA sobre metformina, se ainda não o fizeram. Mais uma vez, esta é uma mudança substancial em termos de quem e como a metformina deve ser prescrita a estes pacientes. Como médico praticante, ainda vejo pacientes que poderiam potencialmente beneficiar da metformina, mas que são afastados dela por causa do aviso prévio em caixa. É minha crença pessoal que muito mais pessoas experimentam danos por não tomarem metformina do que por tomá-la.
Foi a orientação revista da FDA que mudou a maneira como você pensa sobre metformina para seus pacientes com diabetes e CKD?