Împiedicarea umărului – 3 chei pentru evaluare și tratament

Împiedicarea umărului – 3 chei pentru evaluare și tratament

Împiedicarea umărului este un termen foarte larg care este folosit prea des. A devenit un termen de doi bani atât de des folosit, cum ar fi „durere patelo-femurală”, în special în rândul medicilor.

Alte variante comune includ impingementul subacromial sau impingementul manșetei rotatorilor, dar se pare că orice durere provenită din jurul umărului este adesea etichetată drept „impingement de umăr”.

Din păcate, utilizarea unui termen atât de larg ca diagnostic nu este de ajutor pentru a determina procesul de tratament. Nu există un „protocol magic de impingement al umărului” pe care să îl puteți scoate din buzunar și să îl aplicați unei anumite persoane.

Și-aș vrea să fie atât de simplu.

De asemenea, acesta este motivul pentru care este dificil să se tragă concluzii din meta-analize și recenzii sistematice. O lucrare care analizează sute de persoane cu vârste cuprinse între 25-65+ cu „dureri de umăr” nu va oferi prea multă claritate, este prea diluată.

Din fericire, o examinare amănunțită poate fi folosită pentru a determina cel mai bun plan de tratament. Fiecare persoană se va prezenta probabil diferit, ceea ce va necesita variații în modul în care abordați reabilitarea umărului.

Cei mai mulți dintre examinatorii clinici pentru impingementul umărului implică teste de provocare. Acestea sunt grozave, dar adevărata provocare atunci când lucrați cu cineva cu impingement de umăr nu este să vă dați seama că are dureri de umăr, asta este destul de evident. Acesta este motivul pentru care sunt acolo.

Este să ne dăm seama DE CE au dureri de umăr și ce să facem în legătură cu asta.

Împiedicarea umărului: 3 chei pentru evaluare și tratament

Pentru a face procesul de tratament pentru impingementul de umăr un pic mai simplu, există 3 lucruri pe care le iau în considerare de obicei pentru a clasifica și diferenția impingementul de umăr.

1. Localizarea impingementului de umăr
2. Structurile implicate
3. Cauza care stă la baza impingementului de umăr

Care dintre acestea poate varia în mod semnificativ abordarea tratamentului și cât de mult succes aveți în tratarea fiecărei persoane.

Dacă abordați fiecare pacient cu aceste 3 lucruri în minte, veți face o treabă mult mai bună în dezvoltarea unui plan de tratament eficient, față de a încerca doar lucruri și a spera că acestea funcționează.

În trecut am numit acest lucru curba clopotului de exerciții corective. Dacă aruncați pur și simplu aceleași tratamente la fiecare persoană cu dureri de umăr, probabil că veți avea noroc 20% din timp, îi veți înrăutăți 20% din timp și pur și simplu vă veți pierde timpul în restul timpului.

Să intrăm în detalii…

Localizarea impingementului de umăr

Primul lucru de luat în considerare atunci când evaluați pe cineva cu impingement de umăr este localizarea impingementului. Aceasta se referă, în general, la partea laterală a manșei rotatorilor în care este localizat impingementul, fie la partea exterioară a manșei rotatorilor, fie la suprafața inferioară a manșei rotatorilor.

Acestea sunt împărțite fie în:

1. Impingement de umăr de partea bursală – acesta este impingementul subacromial tradițional
2. Impingement de umăr de partea articulară – acesta se numește impingement intern

Impingement de umăr de partea bursală

Vezi fotografia unui RMN de umăr de mai sus (credit foto). Partea bursală este partea exterioară a manșei rotatorilor, arătată cu săgeata roșie. Acesta este probabil impingementul subacromial „standard” la care se referă majoritatea oamenilor atunci când afirmă pur și simplu „impingement de umăr”.

Acest lucru este adesea numit impingement subacromial din cauza localizării impingementului are loc între manșonul rotatorilor și suprafața inferioară a acromionului, de unde și termenul „subacromial”. Aceasta se mai numește și partea bursală a manșetei rotatorilor, deoarece există o bursă situată între manșeta rotatorilor și acromion, care acționează ca un amortizor de șocuri.

Împiedicarea umărului pe partea articulară

Săgeata verde arată suprafața inferioară, sau suprafața articulară, a manșetei rotatorilor. Acest impingement pe această parte este adesea denumit „impingement intern”, deoarece impingementul are loc pe partea interioară, sau partea articulară, a manșetei rotatorilor. Dacă vă uitați cu atenție în imaginea de mai sus, săgeata galbenă arată o ruptură de grosime parțială a coafei rotatorilor pe partea articulară. Observați neregularitatea de alb în partea de jos a liniei întunecate a manșetei rotatorilor.

Acest lucru implică adesea mușchii supraspinos și infraspinos ai manșetei rotatorilor, deoarece suprafața inferioară se lovește de marginea articulației glenoide. Voi analiza acest lucru mai în detaliu mai jos.

Cele două tipuri de impingement sunt complet diferite și apar din motive diferite, așa că această primă distincție este importantă.

Pentru că cauza impingementului de umăr este atât de diferită, evaluarea și tratamentul impingementului subacromial și intern vor fi, de asemenea, complet diferite. Mai multe despre acestea mai târziu, când vom intra în evaluare și tratament.

Structuri de impingere implicate

Următorul factor de discutat este ce structuri sunt implicate în impingerea umărului. Acest lucru este mai mult pentru partea bursală, sau impingementul subacromial, și se referă la structura împotriva căreia se lovește manșonul rotatorilor.

Uitați-vă la umăr din vedere laterală, cu partea din față a umărului spre dreapta și partea din spate a umărului spre stânga. Puteți vedea că acromionul este superior și coracoida este un pic mai anterioară. Ligamentul coracoacromial trece între aceste două zone.

După cum puteți vedea în imagine, spațiul subacromial este destul de mic (zonele roșii). Este destul de ușor să te lovești de acromion, de coracoid sau de arcul coracoacromial. Nu există prea mult spațiu de eroare. De fapt, acesta nu este chiar un „spațiu” gol, există de fapt multe structuri care rulează în această zonă, inclusiv manșeta rotatorilor și bursa subacromială.

Pregătiți-vă… Sunt pe cale să vă dau peste cap…

De fapt, vă „impactați” de fiecare dată când vă mișcați brațul. Cu toții o facem.

Așa este, impingementul acestor structuri în sine este normal și se întâmplă la noi toți de fiecare dată când ne folosim brațele. Atunci când aceasta devine anormală, excesivă sau prea frecventă, atunci apar durerile și patologia umărului.

De aceea este foarte miop să spui că „impingementul” este normal și că oamenii ar trebui să lucreze prin disconfortul lor. Da, un anumit impingement este normal, dar impingementul excesiv este cel care poate cauza durere și patologie pe parcurs.

Așa că, atunci când vine vorba de structurile implicate în impingement, încerc să fac diferența între impingementul subacromial și impingementul arcului coracoacromial. Acestea se pot întâmpla în combinație sau izolat și implică de obicei mușchiul supraspinos al manșonului rotatorilor.

O altă zonă care a primit mai multă atenție în ultima vreme este spațiul subcoracoidian sau zona de sub coracoidiană. Puteți avea, de asemenea, un impingement subcoracoidian. Deoarece acesta este situat mai anterior, mușchiul subscapular al manșei rotatorilor poate fi implicat în cazul unui impingement subcoracoidian.

Cele trei tipuri de impingement bursal sunt destul de similare în ceea ce privește evaluarea și tratamentul, dar aș face câteva modificări ușoare pentru impingementul coracoacromial și subcoracoidian, pe care le vom discuta mai jos.

Așa că, dacă ar fi să fim foarte specifici, puteți împărți impingementul de umăr în patru tipuri diferite pe baza localizării și a structurilor implicate:

Impingementul de pe partea bursală:

• Impingementul subacromial – Implică supraspinosul și acromionul
• Impingementul coracoacromial – Implică supraspinosul și arcul coracoacromial
• Impingementul subcoracoidian – Implică subscapularul și coracoidul

Lateral articular:

• Impingement intern – Implică supraspinosul și infraspinosul și marginea glenoidală

Înțelegeți ce vreau să spun? Cum pot fi toate acestea „impingement de umăr”? Toate au implicat mușchi diferiți, structuri de impingere diferite, locații diferite și mecanisme diferite!

OK, grozav, acum am diferențiat și știm „ce” face impingere, încă nu știm „de ce” persoana are impingere.

Cauza impingerii umărului

Următorul lucru la care trebuie să ne uităm este motivul real pentru care persoana se confruntă cu impingerea umărului.

Există două clasificări principale ale cauzelor la care eu mă refer ca fiind „primare” sau „secundare” ale impingementului de umăr.

Primary Shoulder Impingement

Primary impingement înseamnă că impingementul este principala problemă a persoanei.

Un bun exemplu în acest sens este o persoană care are impingement din considerente anatomice, cu vârful acromionului în formă de cârlig ca în imaginea de mai jos. Multe acromioane sunt plate sau curbate, dar unele au un cârlig sau chiar un pinten atașat vârfului (desenat cu roșu):

Acest lucru se întâmplă, de asemenea, cu impingementul coracoidian și subcoracoidian. Poate fi prezentă o variație anatomică a coracoidei sau un pinten osos.

Pe măsură ce cunoștințele noastre despre impingementul umărului se îmbunătățesc, se pare că, cu cât un pinten osos este mai mare, cu atât poate deveni mai problematic.

Acesta este denumit impingement primar deoarece îmbunătățirea unor lucruri precum mobilitatea, forța și stabilitatea dinamică poate fi ineficientă deoarece există o cauză primară de impingement care provoacă simptomele.

Sigur că putem îmbunătăți simptomele și de multe ori avem succes cu reabilitarea, dar uneori nu. Nu este din cauză că un anumit tratament „nu este eficient pentru impingementul de umăr”. Este pentru că există un motiv primar pentru care apare impingementul pe care nu îl putem schimba.

Fără a aborda problema primară, cum ar fi un pinten osos mare, lucrul asupra problemelor secundare poate să nu fie eficient.

Împiedicarea secundară a umărului

Împiedicarea secundară înseamnă că altceva cauzează impingementul, poate că activitățile lor, postura, lipsa de stabilitate dinamică sau dezechilibrele musculare cauzează deplasarea capului humeral în centrul său de rotație și provoacă impingementul.

Cel mai simplu exemplu în acest sens este slăbiciunea manșetei rotatorilor.

Manșeta rotatorilor și grupuri musculare mai mari, cum ar fi deltoidul, lucrează împreună pentru a mișca brațul în spațiu.

Cuff-ul rotatorilor lucrează pentru a conduce nava prin menținerea capului humeral centrat în interiorul glenoidei. Deltoidul și mușchii mai mari acționează nava și mișcă brațul.

Ambele grupe de mușchi trebuie să lucreze împreună.

Dacă este prezentă o slăbiciune a manșonului rotatorilor, acesta își poate pierde capacitatea de a menține capul humeral centrat. În acest scenariu, deltoidul va suprasolicita manșonul și va determina capul humeral să migreze superior, împingând astfel manșonul între capul humeral și acromion:

Acesta este doar un exemplu simplu, dar, după cum puteți vedea, are un impact foarte mare asupra funcției umărului. Nu este vorba doar de o slăbiciune a manșetei rotatorilor, ci și de raporturi de forță dezechilibrate și de o sincronizare necorespunzătoare a stabilizării dinamice.

Alte motive comune pentru impingementul secundar includ restricții de mobilitate și o stabilitate dinamică slabă a umărului, a scapulei și chiar a coloanei toracice.

Toate aceste zone trebuie să lucreze împreună pentru a produce o funcție optimă a umărului.

Văd acest lucru foarte des la pacienții mei.

În cazul persoanei de mai jos, puteți vedea că nu are mobilitate completă deasupra capului, dar încearcă să preseze deasupra capului și alte activități în sala de gimnastică, întinzându-și umărul.

Dacă tot ce am făcut cu această persoană a fost să tratăm doar localizarea durerii în umărul său anterior, succesul nostru va fi limitat. El se va întoarce la sală și va începe procesul de la capăt dacă nu restabilim această restricție de mobilitate.

Ce este amuzant în acest caz este că oamenii sunt rareori conștienți că au chiar această limitare până când le arătați.

De asemenea, rețineți că aceasta nu este o „durere cronică”. Sigur că această persoană are dureri de umăr de 8 luni, dar este din cauză că continuă să irite zona. Aceasta este mai degrabă o durere acută recurentă.

Diferențierea între tipurile de impingement al umărului

În programul meu online despre umăr privind evaluarea și tratamentul bazat pe dovezi al umărului, vorbesc despre diferite moduri de a evalua impingementul umărului care pot avea un impact asupra reabilitării sau antrenamentului dumneavoastră. Există teste specifice pentru a evalua fiecare tip de impingement pe care l-am discutat mai sus.

Cele mai populare două teste speciale pentru impingementul umărului sunt testul Neer și testul Hawkins.

În testul Neer, examinatorul stabilizează scapula în timp ce ridică pasiv umărul, de fapt împingând capul humeral în acromion.

În testul Hawkins, examinatorul ridică brațul la 90 de grade de abducție și forțează umărul în rotație internă, împingând manșonul sub arcul subacromial.

După cum am menționat mai devreme, aceste teste speciale pentru impingementul umărului sunt de natură provocatoare, ceea ce înseamnă că suntem în căutarea reproducerii durerii.

Ambele teste vor provoca impingerea structurilor la fiecare dintre noi, dar nu ar trebui să producă durere. Dar dacă zona este sensibilă și iritabilă, ele vor provoca durere.

Puteți modifica ușor aceste teste pentru a vedea dacă ele provoacă simptome diferite care ar fi mai indicative pentru tipurile de impingement subacromial de tip arc coracoacromial sau subcoracoidian.

Pentru că aceste structuri sunt mai anterioare, putem modifica testele pentru a evalua mai bine această zonă.

Testul Neer poate fi efectuat în plan sagital, iar testul Hawkins poate fi modificat și efectuat într-o poziție mai mult adusă orizontal. Ambele poziții vor impacta mai mult anterior.

Există o șansă bună ca mulți pacienți cu impingement subacromial să fie simptomatici cu toate testele de mai sus, dar este posibil să puteți detecta localizarea impingementului subacromial (arc acromial versus arc coracoacromial) urmărind modificările subtile ale simptomelor cu cele patru teste de mai sus.

Acum, înainte de a merge mai departe, haideți să vorbim pe scurt despre acuratețea raportată a acestor teste în literatura de specialitate.

La fel cum am vorbit despre studiile care analizează eficiența tratamentului la persoanele cu impingement de umăr, majoritatea studiilor publicate se uită vag la cât de precis poate fi un test în detectarea „impingementului”. Să sperăm că, dacă ați ajuns atât de departe în articol, vedeți cât de eronată este această abordare, deoarece este pur și simplu prea largă.

Cum putem evalua cât de „specific” este un test special pentru un diagnostic atât de „nespecific”?

Împingerea internă este o bestie diferită.

Acest tip de impingement, care este cel mai frecvent întâlnit la sportivii cu capul în sus, este de obicei rezultatul unei anumite hiperlaxități a umărului în direcția anterioară.

În timp ce sportivul intră în rotație externă completă, cum ar fi poziția unui aruncare de baseball, a unui serviciu de tenis, a unui serviciu de volei și altele, capul humeral alunecă ușor anterior, determinând ca suprafața inferioară a manșetei să facă impingement pe interior împotriva jantei glenoidei postero-superioare și a labrumului.

Aceasta este ceea ce auziți când jucătorii de baseball au „rupturi de grosime parțială ale manșetei rotatorilor” în majoritatea timpului. Acestea nu sunt aceleași rupturi de grosime parțială pe care le are bunica ta.

Cel mai bun test special pentru impingementul intern este simplu și este exact același cu testul de apucare anterioară.

Examinatorul rotește extern brațul la 90 de grade abducție și urmărește simptomele. Spre deosebire de pacientul cu instabilitate a umărului, cineva cu impingement intern nu va simți aprehensiune sau simptome anterioare. Mai degrabă, aceștia vor avea un punct foarte specific de sensibilitate în fața postero-superioară a umărului (mai jos, în stânga). Atunci când examinatorul relochează umărul prin efectuarea unei ușoare glisări posterioare a capului humeral, durerea posterosuperioară se diminuează (mai jos în dreapta).

3 Chei pentru tratarea impingementului de umăr – Cum variază tratamentul?

Utilizând cele trei chei principale din informațiile de mai sus, vă puteți modifica tratamentul și programele de antrenament în funcție de specificul impingementului prezentat:

1. Localizarea impingementului de umăr – impingement bursal sau articular lateral
2. Structurile implicate – impingement subacromial, arc coracoacromial, subcoracoidian sau intern
3. Cauza subiacentă a impingementului de umăr – primară sau secundară.

Vă promit că veți avea mult mai mult succes în conceperea unui program de kinetoterapie sau de antrenament dacă țineți cont de aceste chei.

Tratarea diferitelor tipuri de impingement

După cum sper că puteți vedea acum, pentru a trata corect impingementul de umăr trebuie să faceți diferența între impingementul subacromial, coracoacromial, subcoracoidian și intern.

Tratamentul este similar între aceste tipuri de impingement. Există o mulțime de suprapuneri.

Cu toate acestea, există unele diferențe:

• Cu impingementul subacromial, trebuie să fiți precaut cu activitățile deasupra capului care produc disconfort
• Cu impingementul coracoacromial și subcoracoidian cu bază mai anterioară, trebuie să fiți precaut cu ridicarea în plan mai mult sagital și cu mișcările de adducție orizontală care produc disconfort
• Cu impingementul intern, trebuie să fiți precaut cu rotația externă excesivă la 90 de grade de abducție (cum ar fi poziția de aruncare) care produc disconfort

Observați că am spus „care produc disconfort” pentru toate trei? Cheia aici pentru mine este că nu ar trebui să lucrați prin disconfort sau o „ciupitură” cu impingement.

O „ciupitură” este impingementul unei structuri sensibile!

Nu sunt un fan al lucrului prin durere cu impingementul umărului. Asta pentru mine îmi arată că ai fie o cauză primară, fie una secundară de impingement care nu a fost abordată. Încercarea de a lucra prin aceasta ar putea, de fapt, doar să o irite și mai mult.

Tratarea impingementului primar versus secundar al umărului

Aceasta este o problemă importantă și adesea o sursă de frustrare la tinerii clinicieni.

Dacă aveți de-a face cu un impingement secundar, puteți trata simptomele persoanei cât doriți, dar acestea vor reveni dacă nu abordați motivul de bază pentru care au simptome.

Dar vă rog să vă amintiți că le tratez simptomele, de aceea au venit să mă vadă.

Vreau să reduc disconfortul și inflamația. Acest lucru îmi va permite să fac mai mult pe termen lung. Cu toate acestea, acest lucru nu ar trebui să fie obiectivul principal dacă doriți un succes pe termen lung.

Aici intră în joc o privire mai globală asupra pacientului, a posturii sale, a dezechilibrelor musculare și a tiparelor de mișcare. Faceți o breșă și priviți pacienții din această perspectivă și veți vedea rezultate mult mai bune.

Ar trebui să aveți un mod sistematizat de a evalua mișcarea și de a construi programe pentru a optimiza și îmbunătăți funcția lor. Dacă nu aveți, chiar ar trebui să verificați sistemul meu în cursul meu online gratuit Introducere în terapia și antrenamentul pentru performanță.

O discuție bună despre activitățile care le cauzează simptomele poate, de asemenea, să facă lumină asupra motivelor pentru care au dureri de umăr.

Încă o dată, folosind exemplul de mai sus, dacă nu aveți mobilitate completă și încercați să forțați umărul prin această restricție de mișcare, veți provoca probabil o anumită iritație.

Acest lucru este valabil mai ales dacă adăugați viteză, încărcare și repetiție, așa cum se întâmplă în timpul multor exerciții din sala de sport.

Petrec foarte mult timp discutând despre ce „zone” de mișcare ar trebui să lucreze persoana respectivă. În esență, încerc să dezvolt o „zonă verde” și o „zonă roșie” în funcție de momentul în care au simptome.

Este important să continuați să lucrați în zona lor verde și să nu spuneți pur și simplu „luați câteva săptămâni de pauză”. Și încet, în timp, obiectivul nostru este să le extindem zona verde și să le reducem zona roșie.

Tratarea impingementului intern

Internul implică un pic mai multe discuții. Principalul lucru de care trebuie să ne dăm seama cu impingementul intern este că acesta este destul de mult o problemă secundară. Va apărea cu orice slăbiciune a manșetei, oboseală sau pierdere a capacității de stabilizare dinamică.

Atletul cu capul în sus va prezenta o oarecare hiperlaxitate în poziția „culcat pe spate” a umărului în rotația externă. Majoritatea sportivilor de deasupra capului au laxitate subiacentă, ceea ce tinde să se întâmple este că ei își pierd forța sau au o sarcină de lucru excesivă care provoacă oboseală și apoi structurile impingement mai mult și devin iritabile.

Tratați slăbiciunea manșetei și capacitatea acesteia de a se stabiliza dinamic pentru a ameliora impingementul. Acest lucru include adesea o perioadă inițială de repaus și apoi refacerea rezistenței și a stabilității dinamice a acestora.

Cum să tratăm impingementul intern este un subiect uriaș pe care îl abordez într-un webinar pentru membrii Cercului meu interior.

Învățați exact cum evaluez și tratez umărul

Dacă sunteți interesat să vă stăpâniți înțelegerea umărului, am programul meu online aclamat care vă învață exact cum evaluez și tratez umărul.

Programul online vă prezintă tot ce aveți nevoie pentru a deveni un expert în umăr. Poți învăța în ritmul tău, în confortul propriei tale case. În plus față de impingementul umărului, veți învăța despre:

• Evaluarea umărului
• Selectarea exercițiilor pentru umăr
• Exerciții de rezistență manuală și de stabilizare dinamică a umărului
• Reabilitarea nonoperatorie și postoperatorie

.

• Leziuni ale manșetei rotatorilor
• Instabilitatea umărului
• Lesiuni SLAP
• Umărul înțepenit
• Terapie manuală pentru umăr

Programul oferă ore CEU pentru fizioterapeuți și antrenori sportivi. Faceți clic mai jos pentru a afla mai multe: