Metformină și boala cronică de rinichi (CKD)

Metformină și boala cronică de rinichi (CKD)

Blake Cameron, MD, discută despre cercetările echipei sale privind rezultatele clinice ale utilizării metforminei la persoanele cu boală cronică de rinichi (CKD) și explică ce trebuie să știe profesioniștii din domeniul sănătății despre modificările aduse ghidului Administrației SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) privind metformina. Aceste modificări fac ca unele persoane care au atât diabet, cât și IRC să fie eligibile pentru a lua metformină, iar cercetările sugerează că medicamentul poate avea beneficii pentru această populație.

Întrebare: De ce a adăugat Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA) un avertisment pe casetă cu privire la utilizarea metforminului la persoanele cu IRC atunci când a aprobat medicamentul în 1994?

R: Povestea despre metformină este de fapt o poveste de vinovăție prin asociere. Metforminul aparține unei clase de medicamente numite biguanide. Din anii ’50 până în anii ’70, principalul medicament din clasa biguanidelor a fost fenformina. La nivel mondial, metforminul a fost rar folosit, deoarece fenforminul era mult mai eficient în scăderea glicemiei. Cu toate acestea, fenforminul avea o mare problemă: ucidea oameni. În 1977, fenforminul a fost retras de pe piața americană deoarece provoca o afecțiune fatală numită acidoză lactică.

Cercetările privind biguanidele au continuat, iar la începutul anilor 1990, studiile au arătat că metforminul era mai sigur decât fenforminul. Cu toate acestea, deoarece metforminul este eliminat din organism prin rinichi, a existat îngrijorarea că s-ar putea acumula până la niveluri toxice la persoanele cu insuficiență renală cronică și, la fel ca fenforminul, să provoace acidoză lactică. Atunci când FDA a aprobat metforminul în 1994, a atașat un avertisment pe cutie care avertiza împotriva utilizării medicamentului la persoanele care prezentau chiar și cea mai mică anomalie a funcției renale, adică bărbații care aveau creatinina serică la sau peste 1,5 mg/dL și femeile care aveau creatinina serică la sau peste 1,4 mg/dL. Cu toate acestea, timp de mulți ani, medicii au fost îngrijorați de faptul că această restricție ar putea fi excesiv de precaută.

Întrebare: Cum a modificat FDA avertismentul de pe caseta de avertizare privind utilizarea metforminelor la persoanele cu IRC?

A: În 2016, FDA a relaxat restricțiile privind utilizarea metforminelor la persoanele cu IRC în două moduri. În primul rând, au inclus persoanele care aveau o funcție renală mai proastă. În al doilea rând, au renunțat la utilizarea testului de sânge al creatininei serice ca marker al bolii renale și au folosit în schimb rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR). Dintr-o serie de motive, eGFR este o metodă mult mai precisă de evaluare a funcției renale.

Noul avertisment pe cutie al FDA indică faptul că metforminul poate fi inițiat la pacienții care au un eGFR mai mare de 45 ml/min, iar tratamentul poate fi continuat la pacienții existenți atât timp cât eGFR rămâne peste 30 ml/min.

Stimările sugerează că ghidul modificat permite ca încă 1 milion de persoane să ia metformin. Deci, este o schimbare substanțială a populației care este eligibilă pentru medicament. Din cauza nuanțelor în conversia dintre creatinină și eGFR, persoanele nou eligibile pentru a lua metformină vor tinde să fie mai tinere și/sau afro-americane.

Q: Ați putea descrie obiectivele studiului echipei dvs. privind rezultatele clinice ale utilizării metforminei la persoanele cu IRC și alte contraindicații istorice?

A: Scopul nostru principal a fost de a evalua beneficiile și efectele nocive ale utilizării metforminei în rândul populațiilor cu diabet zaharat de tip 2 și IRC moderată sau severă, insuficiență cardiacă congestivă sau boală hepatică cronică cu insuficiență hepatică. Am vrut să confirmăm dacă literatura de specialitate publicată susține modificarea ghidului FDA.

Studiul nostru, o revizuire sistematică condusă de Dr. Matthew Crowley, Dr. Clarissa Diamantidis și Dr. John Williams, a făcut parte dintr-un raport care a fost comandat de Departamentul de Afaceri al Veteranilor din SUA (VA) ca parte a Programului de sinteză bazat pe dovezi al VA. În timp ce VA a fost audiența primară, studiul are implicații mult mai largi.

De asemenea, chiar înainte ca FDA să își schimbe îndrumările, știam că aproximativ 20 sau 30 la sută dintre pacienții care luau metformină se încadrau în avertismentul inițial de pe cutie.

Întrebare: Ce ați descoperit dumneavoastră și coautorii dumneavoastră?

A: Am constatat că dovezile susțin schimbarea de către FDA a avertismentului de pe cutie. În rândul persoanelor cu diabet zaharat și insuficiență renală cronică moderată, există o reducere de 22 la sută a decesului din orice cauză la cei care iau metformină în comparație cu cei care nu luau metformină.

Deci, nu numai că metforminul pare să fie sigur pentru persoanele cu diabet și IRC moderată, dar pare să îmbunătățească sănătatea și supraviețuirea în comparație cu tratamentele alternative.

Întrebare: Ce cercetări viitoare sunt necesare în acest domeniu?

R: Chiar dacă am constatat acest beneficiu consistent al metforminului, calitatea studiilor pe care le-am analizat a fost destul de slabă. Ceea ce avem cu adevărat nevoie sunt studii controlate randomizate pentru metformină și IRC pentru a stabili – cu un grad mult mai mare de certitudine – riscurile și beneficiile medicamentului.

Cercetarea în continuare ar avea câteva beneficii.

1. Trebuie să ne dăm seama exact ce grad de IRC este permis pentru utilizarea metforminei. Studiul nostru a analizat sistematic toată literatura de specialitate publicată recent cu privire la această întrebare, iar aceste studii au vizat, în general, persoane cu eGFR între 30 și 60 ml/min. Întrebarea este încă fără răspuns pentru persoanele cu eGFR sub 30 mL/min.
2. În întregul spectru al bolii renale, trebuie să înțelegem compromisurile în dozarea metforminelor. Chiar dacă metforminul ar putea fi potențial utilizat la persoanele cu IRC mai avansată, nu știm dacă doza ar trebui redusă pentru acești pacienți.

Întrebare: Ce ar trebui să știe profesioniștii din domeniul sănătății despre prescrierea metforminului pentru pacienții cu diabet și IRC?

R: Toți medicii prescriptori ar trebui să arunce o privire asupra ghidului actual al FDA privind metforminul, dacă nu au făcut-o până acum. Din nou, aceasta este o schimbare substanțială în ceea ce privește cine și cum ar trebui să fie prescrisă metformina la acești pacienți. În calitate de clinician practicant, văd în continuare pacienți care ar putea beneficia potențial de metformină, dar care sunt îndepărtați de aceasta din cauza avertismentului de pe caseta anterioară. Părerea mea personală este că sunt mult mai mulți oameni care suferă efecte nocive dacă nu iau metformină decât dacă o iau.