PMC
Title XIX in 1965
Title XIX nu a rezolvat atât de mult tensiunile și nu a fundamentat cu fermitate un nou program, cât a ratificat o situație existentă, a stabilit anumite limite și reguli și a lăsat la latitudinea partizanilor din viitor să rezolve agendele diferite privind rolul adecvat al programului.
Major parte din legislația Medicaid a urmat modelul Kerr-Mills (și al asistenței publice) cu prevederi pentru o singură agenție de stat și un plan de stat cu o listă de cerințe. Ca și în cazul Kerr-Mills, participarea statelor la programul Medicaid a fost în întregime voluntară, dar existau stimulente puternice pentru ca statele să se alăture, deoarece plățile furnizorilor Kerr-Mills în cadrul acestor titluri urmau să înceteze după 31 decembrie 1969. Un stimulent și mai important a fost prevederea de la Titlul XI, secțiunea 1118, conform căreia statele participante la Programul Medicaid puteau folosi rata de potrivire mai favorabilă de la Titlul XIX pentru celelalte programe de asistență categorială ale lor. Ca și în cazul MAA sub Kerr-Mills, a existat o autorizație de finanțare federală nelimitată, echilibrată de o eligibilitate categorică și de testarea mijloacelor și activelor. Guvernul federal urma să echivaleze fondurile statului în conformitate cu procentul federal de asistență medicală, determinat anual pentru fiecare stat pe baza unei formule care compară nivelul mediu al venitului pe cap de locuitor al unui stat cu nivelul mediu național al venitului.
O caracteristică importantă a noii legi a fost colecția de prevederi menite să egalizeze și să standardizeze serviciile oferite prin crearea de beneficii federale obligatorii și opționale. Legislația Medicaid a continuat cerințele de bază ale planurilor de stat din Social Security Act, cum ar fi lățimea de stat, utilizarea unui sistem de personal bazat pe merit și dreptul beneficiarilor la prevederi de audiere echitabilă, destinate inițial în mare parte să contracareze sporurile politice și discriminarea rasială, dar care promovau, de asemenea, egalizarea și responsabilitatea în state.
Peste aceste cerințe, legislația Medicaid avea, de asemenea, unele prevederi importante de tip „totul sau nimic”. Participarea era în continuare voluntară, dar dacă un stat alegea să participe, acesta trebuia să includă toate categoriile de asistență publică: Ajutorul pentru nevăzători, Ajutorul pentru familiile cu copii în întreținere și Ajutorul pentru persoanele cu dizabilități permanente și totale și să pună asistența medicală la dispoziția tuturor persoanelor care primesc asistență în cadrul oricăruia dintre planurile de stat aprobate pentru aceste programe. De asemenea, în cazul în care un stat alegea să acopere persoanele indigente din punct de vedere medical, acesta trebuia să facă acest lucru pentru toate categoriile de ajutor și în conformitate cu standarde comparabile. În cele din urmă, asistența medicală pentru orice grup nu putea fi mai mică în ceea ce privește valoarea, durata sau domeniul de aplicare decât pentru oricare alt grup.
La prima vedere, aceste prevederi par a fi un efort de a aduce eligibilitatea Medicaid și determinările de asistență la standarde mai comune și mai generoase. De fapt, obiectivul lor principal a fost acela de a proteja beneficiarii existenți eligibili din punct de vedere categorial ai asistenței publice – pentru a se asigura că cei mai nevoiași sunt pe primul loc, că determinările privind veniturile și activele pentru aceștia sunt corecte și echitabile și pentru a preveni discriminarea în ceea ce privește furnizarea de asistență și servicii medicale. O expresie notabilă a acestui obiectiv a fost cerința ca determinarea eligibilității și testarea mijloacelor și activelor la nivel de stat să fie făcută „…de către agenția de stat sau locală care administrează planul de stat aprobat în temeiul titlului I sau al titlului XVI…” – în cele mai multe cazuri, departamentul de asistență socială al statului, pe motiv că această agenție ar fi cea mai experimentată. Ca asigurare suplimentară, liniile directoare pentru determinarea rezonabilă ar fi prescrise de către secretar.
Un efect al acestor prevederi, în timp, a fost acela de a continua complexitatea stratificată a programului Medicaid, pe măsură ce administratorii statali și federali au definit grupuri suplimentare de eligibilitate categorială. Oficialii statali și federali au continuat să se lupte cu semnificația și aplicarea cerințelor privind lățimea statului, comparabilitatea și suma, durata și domeniul de aplicare. Ca urmare, scopul lăudabil de a-i proteja pe cei mai nevoiași a legat, de asemenea, Programul Medicaid și mai strâns de teoria și practica administrării asistenței sociale.
Indigența medicală, introdusă inițial de Kerr-Mills și inclusă în Titlul XIX, a primit puțină atenție în această legislație sau în istoricul său legislativ. Statele care ofereau asistență și/sau servicii pentru persoanele aflate în nevoie din punct de vedere medical trebuiau în continuare să califice persoanele prin intermediul uneia dintre căile de eligibilitate categorială – de exemplu, persoana trebuia să fie în vârstă sau oarbă. Toate categoriile de nevoi trebuiau să fie acoperite. Iar acoperirea trebuia să fie comparabilă pentru toți cei incluși, indiferent de categorie. Acesta a fost un efort semnificativ de integrare, iar legislația pare să fi fost acceptabilă pentru cei care își făceau griji cu privire la costuri, deoarece se baza pe prezumția – care nu era nerezonabilă, având în vedere istoricul Kerr-Mills – că statele vor fi lente și atente în privința adoptării acestei opțiuni, vor stabili standarde de eligibilitate și teste de venituri și bunuri apropiate de cele pentru beneficiarii de asistență publică și, prin urmare, vor limita atât cheltuielile financiare ale statului, cât și pe cele federale.
În orice caz, evoluțiile ulterioare au dezvăluit unele dintre perversitățile schemelor categoriale. Statele mai sărace au refuzat sau au întârziat să adopte opțiunea de indigent medical sau să ridice nivelurile de venit pentru eligibilitatea la Medicaid. Ca urmare, săracii din statele sărace au avut de suferit din cauza nivelurilor scăzute de eligibilitate care i-au împiedicat să obțină acoperire și, de asemenea, din cauza legăturii dintre acoperirea lor medicală și nivelurile de eligibilitate a veniturilor din asistența publică. Acest lucru însemna că aceștia pierdeau Medicaid atunci când venitul lor creștea peste nivelul de asistență publică al statului7, chiar dacă ei (sau familia lor) continuau să aibă nevoie de asistență medicală.
În conformitate cu statutul, asistența medicală era „…plata unei părți sau a întregului cost…” al unei liste de îngrijiri și servicii obligatorii și opționale. Cele cinci prestații sau servicii obligatorii erau: (1) îngrijiri spitalicești în regim de internare, fără a include îngrijirile în spitale pentru boli mintale sau tuberculoză; (2) îngrijiri spitalicești în regim ambulatoriu; (3) servicii de laborator și de radiografie; (4) servicii de îngrijire calificată la domiciliu pentru cei cu vârsta de peste 21 de ani; și (5) servicii medicale. De pe lista necesară lipsesc, în special, medicamentele eliberate pe bază de rețetă, îngrijirea dentară și protezele dentare, ochelarii și protezele, aparatele auditive și terapia fizică. Acestea au fost incluse într-o listă lungă de servicii opționale pe care statele puteau alege să le furnizeze, care se încheia cu „…orice alte îngrijiri medicale de remediere recunoscute de legislația statului, specificate de secretar.”
În retrospectivă, acoperirea pare generoasă, deși omiterea medicamentelor pe bază de rețetă și a protezelor pare dură. Dar a face ca toate statele să participe și să furnizeze serviciile necesare nu a fost, evident, o sarcină ușoară. Mai mult decât atât, aproape orice serviciu sau îngrijire medicală legitimă era eligibilă pentru o contrapartidă federală și, cu o contrapartidă mai generoasă pentru statele sărace, a oferit o oportunitate atât pentru statele bogate, cât și pentru cele sărace de a-și extinde programele. Timpul a dovedit, de fapt, că programul Medicaid a fost mult mai extensibil decât s-a anticipat.
Nu s-a acordat prea multă atenție calității îngrijirii. De asemenea, limitarea costurilor a primit relativ puțină atenție, cel puțin în mod explicit – ceea ce este surprinzător având în vedere potențialul expansiv al programului și preocupările obișnuite ale lui Mills privind prudența fiscală și parcimonia. Una dintre așteptări a fost aceea că cerințele de eligibilitate definite de stat și cerința ca statul să se alinieze să mențină costurile scăzute.
Unul dintre cele mai remarcabile paragrafe din statutul Medicaid a apărut la sfârșitul secțiunii 1903, Plata către state:
„Secretarul nu va efectua plăți în conformitate cu prevederile precedente ale acestei secțiuni către un stat decât dacă statul demonstrează în mod satisfăcător că depune eforturi în direcția extinderii domeniului de aplicare a serviciilor de îngrijire puse la dispoziție în cadrul planului și în direcția liberalizării cerințelor de eligibilitate pentru asistență medicală, în vederea furnizării, până la 1 iulie 1975, a unor servicii și îngrijiri complete pentru aproape toate persoanele care îndeplinesc standardele de eligibilitate ale planului în ceea ce privește venitul și resursele, inclusiv servicii care să le permită acestor persoane să obțină sau să păstreze independența sau să se îngrijească singure.”
Secțiunea 1903e ilustrează atât promisiunea, cât și pericolul strategiei incrementale a lui Cohen. Evenimentele au arătat rapid că orizontul de timp descris în secțiunea 1903, precum și metodele de aplicare erau nerealiste din punct de vedere politic, iar această secțiune a fost abrogată în 1972. Cohen a declarat că „…a inclus această prevedere în lege pentru că era foarte conștient de neajunsurile planurilor de asistență medicală de stat din anii 1960, știa că trebuie să începem de unde eram, dar speranța mea era să extindem programul pe o perioadă de 10 ani”. El a adăugat că „…nu a existat nicio opoziție față de această prevedere ambiguă și generală în 1965” (Cohen, 1985). Speranțele sale inițiale nu s-au realizat. Cu toate acestea, în cele din urmă, o mare parte din viziunea sa cu privire la Medicaid a fost îndeplinită. Rămâne încă de văzut dacă abordarea de stratificare incrementală a fost cea mai bună cale de a face acest lucru.