Mohou programy pro bezdomovce vydělávat peníze – a měly by?
Po většinu své kariéry pozoroval Sander Schultz frustrující nesoulad mezi tím, co záchranáři očekávají, že budou při práci dělat, a tím, co skutečně dělají. „Do této branže se dostáváte, abyste pomáhali lidem,“ říká Schultz, který koordinuje zdravotnickou záchrannou službu (EMS) v malém pobřežním městě Gloucester ve státě Massachusetts. Většina lidí, které jeho posádka vyzvedává, jsou známé tváře, které zažívají opakované krize spojené se závislostí nebo duševním onemocněním, případně obojím. „Nekrvácejí, nemávají kolem sebe zbraní ani nehoří.“
Společným znakem většiny této populace? Jsou to bezdomovci. Donedávna se lidé v Schultzově postavení potýkali s frustrující realitou. Mohli je dočasně stabilizovat, ale nemohli jim poskytnout trvalé řešení. „Léčba častých návštěvníků a chování této populace je pro policii, hasiče a záchrannou službu neuvěřitelně únavná,“ říká.“
Přibližně v roce 2014 se však místní nezisková organizace připojila k celostátnímu experimentu, jehož cílem je využívat veřejné poukázky na nájem a dolary z programu Medicaid k ubytování a léčbě dlouhodobých bezdomovců ve městě. Iniciativa byla založena na přístupu „bydlení především“, což znamená, že lidé nemuseli být před nastěhováním střízliví ani splňovat jiné běžné předpoklady. Nájemníkům by byl přidělen pracovník, který by jim pomohl řešit to, co je k bezdomovectví vůbec přivedlo. Služby, které by byly přizpůsobeny individuálním potřebám, by mohly znamenat vše od kurzů gramotnosti přes pracovní školení až po poradenství v oblasti závislostí.
Experiment probíhá, ale podle Schultze už má pozitivní dopad na záchranáře. Není to tak, že by se pracovníci záchranné služby přestali setkávat s lidmi se zdravotními problémy v oblasti chování. „Jde o to, že se sedm let po sobě nesetkáváte s jedním a tím samým,“ říká. „Jakmile se někdo objeví na radaru a stane se problémem, zabýváme se jím. Zaměřujeme se na služby, které je vyvedou z kategorie častých klientů.“
To, co se děje v Gloucesteru, se děje ve městech po celém Massachusetts v rámci koordinovaného celostátního úsilí ubytovat až 800 osob, které byly chronicky bez domova, a většinu z nich udržet po dobu šesti let. Stejně jako v Gloucesteru je cílem zajistit nízkoprahový přístup k bydlení a síti zdravotních, sociálních a pracovních služeb.
Jde o ambiciózní iniciativu, která Massachusetts řadí mezi přední státy, pokud jde o řešení chronického bezdomovectví. Ale je tu ještě něco, co činí tento program jedinečným:
Je to proto, že program využívá mechanismus financování známý jako „platba za úspěch“, což je typ kontraktu založeného na výkonu, kdy soukromí investoři platí počáteční náklady sociálního programu, čímž snižují riziko experimentování pro vládu. V rámci této dohody se investorům vrátí jejich náklady a případně i zisk z pozitivních sociálních výsledků. Pokud program nefunguje, vláda se vyhne velkým finančním ztrátám za to, že vyzkoušela něco nového.
Programy „Platba za úspěch“ existují již téměř deset let a jsou vychvalovány jako nová stříbrná kulka pro neřešitelné politické problémy. Na tomto poli se začalo vážně pracovat v roce 2010 s projektem v oblasti trestního soudnictví ve Spojeném království. Prvním iniciativám se říkalo jinak – dluhopisy se sociálním dopadem -, i když se ve skutečnosti nejednalo o dluhopisy a mohly se minout účinkem. První americký projekt dluhopisů se sociálním dopadem, který se snažil snížit recidivu mezi uvězněnou mládeží ve věznici Rikers Island v New Yorku, skončil předčasně poté, co hodnotitelé zjistili, že nefunguje. Jiný projekt, který se snažil snížit potřebu speciálního vzdělávání u ohrožených dětí v mateřských školách v okrese Salt Lake v Utahu, tvrdil, že přináší pozitivní výsledky, ale nezávislí odborníci na předškolní vzdělávání zpochybnili nepravděpodobná čísla projektu a chybný design studie. Přes všechen rozruch kolem projektů „pay for success“ měly tyto projekty ve Spojených státech v počátcích raketový nástup
Ale projekt v Massachusetts by mohl být jiný. Byla to vůbec první snaha státu nebo místní samosprávy ve Spojených státech, která použila mechanismus financování „pay for success“ na program bydlení. A to by mohlo představovat bod obratu. Samotné principy iniciativy na místě nejsou nové. „Bydlení především“ a „podpůrné bydlení“ jsou mantrami mnoha obhájců bezdomovců již více než deset let. Místo toho, aby se projekt snažil prokázat účinnost, zkoumá otázky rozsahu a nákladů. Může být přístup, který v současné době existuje v některých částech Massachusetts, zaveden v celém státě a ušetří peníze?
Soukromí investoři – banka, místní organizace United Way a národní nezisková organizace zabývající se bydlením – poskytli na testování modelu počáteční investice ve výši 3,5 milionu dolarů. V závislosti na tom, kolik lidí si udrží bydlení alespoň 12 měsíců, by tito investoři mohli získat zpět 0 až 100 procent vložených peněz plus úroky. Zastánci projektu sázejí na to, že stabilní bydlení sníží zatížení dalších veřejných služeb, jako jsou návštěvy věznic a pohotovostí, a v konečném důsledku ušetří peníze daňových poplatníků. Od doby, kdy Massachusetts představil svůj program, se na stále více místech objevují vlastní verze bydlení pro bezdomovce, přičemž každá z nich se mírně liší, ale vychází ze stejného základního konceptu, že pokud se vládám podaří umístit bezdomovce do trvalého bydlení, budou následovat sociální výhody a snížení nákladů.
Je příliš brzy na to, abychom věděli, zda budou všechny projekty úspěšné, ale výsledky v Massachusetts jsou povzbudivé. Z 678 osob, které byly ubytovány, jich 92 procent zůstalo ve své bytové jednotce nebo mělo „pozitivní odchod“, například se přestěhovalo do jiného bytu. Předběžné údaje z prvního roku projektu ukázaly dramatický pokles využívání služeb nájemníky v období šesti měsíců před ubytováním a šesti měsíců po něm. Celá skupina strávila méně dní ve vězení, v nemocnicích, na detoxu a v nouzových útulcích. Méněkrát je také odvážely sanitky. V analýze nákladů a přínosů organizace Massachusetts Housing and Shelter Alliance – poskytovatel bydlení v rámci projektu – zjistila, že snížené využívání těchto veřejných služeb přineslo čistý přínos ve výši 2,2 milionu dolarů.
Massachusetts není jediným místem, které hlásí slibné výsledky po kombinaci modelu „bydlení především“ a služeb psychosociální podpory pro nájemníky. V kalifornském okrese Santa Clara, kde rovněž probíhá projekt „pay for success“, zůstaly asi dvě třetiny účastníků programu – kteří byli podle definice chronickými bezdomovci a vysokými uživateli nemocnic a dalších veřejných systémů – bydlet nejméně dva roky a nyní přispívají na nájemné asi 30 procenty svých příjmů. V Denveru, dalším místě programu „pay for success“, si téměř každá osoba, která si mohla udržet bydlení po dobu prvních šesti měsíců projektu, toto bydlení udržela. Asi nikoho nepřekvapí, že od roku 2014 vzniklo nejméně šest projektů pay for success zaměřených na bydlení bezdomovců.
První pozitivní výsledky a nadšení, které vyvolaly, však také vyvolaly určitý odpor, že programy bydlení dlouhodobě nešetří peníze a neměly by jimi být. A pokud je to pravda, vyvolává to související otázky o tom, co by mělo být cílem projektu „pay for success“ – snížit veřejné výdaje, nebo zvýšit sociální dopad? Bez ohledu na to, zda programy bydlení vedou ke snížení nákladů na zdravotní péči a trestní soudnictví, první údaje naznačují, že udržují lidi v bydlení, což je samo o sobě úspěch. V tomto ohledu již odborníci na sociální politiku zkoumají projekty, jako je ten massachusettský, aby pochopili, v čem je účinnější než iniciativy, které využívají stejné mechanismy financování pro jiné skupiny obyvatel, jako jsou děti předškolního věku nebo vězněná mládež.
To, že se bydlení bezdomovců stalo středem zájmu tolika prvních projektů „pay for success“, není náhoda, říká Fraser Nelson, výkonný ředitel Sorenson Impact Center, think tanku v Utahu. Před nástupem do centra pracovala Nelsonová v kanceláři starosty okresu Salt Lake County, kde vedla projekty pay for success v oblasti bydlení, trestního soudnictví a předškolního vzdělávání. „Pokud jste starostou okresu nebo města a hledáte, kde jsou v rozpočtu velká tlaková místa, pravděpodobně narazíte na behaviorální zdraví, bezdomovectví a systém trestní justice,“ říká Nelsonová. „Platba za úspěch je finanční nástroj, který jurisdikcím umožňuje podívat se na oblasti rozpočtu, kde vynakládají hodně peněz, ale nemusí nutně dosahovat požadovaných výsledků.“
V porovnání s jinými politickými nápady, které jsou testovány v rámci projektů platby za úspěch, má kombinace housing first a podpůrného bydlení již poměrně velké množství důkazů, které naznačují, že fungují, zejména u lidí, kteří jsou dlouhodobě na ulici nebo v útulcích. „Mluvíte o programu, který byl testován na mnoha místech, prokázal výsledky na mnoha místech a je něčím, co se ukázalo jako docela dobře replikovatelné,“ říká Justin Milner, vedoucí pracovník Urban Institute, který se zabývá projekty pay for success. „To se o mnoha jiných sociálních programech říci nedá.“
V mnoha ohledech je bydlení ideálním místem pro financování formou „pay for success“, říká Milner. Tato opatření vyžadují koordinaci mezi bankami, neziskovými organizacemi a vládou, což je spojení, které je v oblasti bydlení již běžné. Vyžadují také včasné údaje pro sledování služeb a výsledků, což může být náročné, pokud investice do jedné oblasti politiky – například do předškolního vzdělávání – mají přinést výsledky v jiné oblasti politiky, jako je veřejná bezpečnost nebo zaměstnanost. Většina státních a místních samospráv však ví, kdo je příjemcem pomoci v oblasti bydlení. „Je to zároveň výstup v tom smyslu, že poskytujete službu, a tou službou je bydlení,“ říká Milner. „Ale je to také výsledek, na kterém vám záleží, protože stabilní bydlení může být platformou pro zajištění toho, aby jednotlivci nekončili ve vězení nebo na pohotovosti.“
Časový rámec programů bydlení také dobře ladí s cíli projektů „pay for success“, které obvykle vyžadují určitý důkaz dopadu během několika let. A pro veřejné činitele, kteří tato finanční opatření podporují, je užitečné mít do příštích voleb nějaké povzbudivé výsledky. Pro srovnání, služby, které se snaží změnit dlouhodobou trajektorii života mladého člověka, by mohly mít stejný přínos, ale čelily by problémům při dosahování smysluplných výsledků během několika let.
Při všech výhodách využití financování formou pay for success pro bydlení se někteří odborníci na bezdomovectví obávají, že tyto projekty jsou příliš propagovány jako projekty, které šetří peníze. I v případech, kdy bydlení nepřináší čisté úspory, „to neznamená, že bydlení není kritickou potřebou nebo že by se nemělo dělat,“ říká Barbara DiPietro, vrchní ředitelka pro politiku Národní rady pro zdravotní péči o bezdomovce. „Z našeho pohledu je model „pay for success“ stále založen na finanční návratnosti investic. Rádi bychom viděli spíše morální zdůvodnění.“
Před dvěma lety napsala skupina lékařů do časopisu New England Journal of Medicine článek, v němž tvrdila, že zastánci projektů housing-first ve skutečnosti přehánějí finanční přínosy. Upozornili, že většina demonstrací, které spojovaly úspory nákladů s intervencí typu housing-first, používala slabý design studií. Obecně hodnotitelé pořizovali snímky toho, co se dělo s lidmi bez domova před a po získání bydlení a další pomoci. Bylo těžké říci, zda snížená poptávka po pohotovostních službách byla způsobena bydlením, nebo nějakým jiným faktorem, který se shodoval s dobou, kdy lidé dostali pomoc. U těch, kteří se stali bezdomovci v důsledku dočasné krize, bylo stabilní bydlení a snížená potřeba veřejných služeb nedílnou součástí návratu lidí k normálnímu životu, což statistici nazývají „regresí k průměru“. Sofistikovanější experimenty, které poskytovaly bydlení a podpůrné služby náhodně a porovnávaly výsledky s podobnou kontrolní skupinou, která stejnou pomoc nedostala, nezjistily, že by bydlení jako první vedlo k čistým úsporám. Autoři přesto obhajovali používání přístupu housing first, ale varovali zastánce, aby se na jeho přínosy dívali diferencovaněji.
„Stejnou kritiku dostávám už deset let,“ říká Joe Finn, prezident a výkonný ředitel Massachusettské aliance pro bydlení a přístřeší. Jeho organizace byla v roce 2006 průkopníkem malého předchůdce projektu Commonwealthu „pay for success“, který inspiroval celostátní experiment probíhající v současnosti. Je obeznámen s obavami, že strohý snímek „před“ a „po“ neprokazuje příčinnou souvislost ani účinnost. „Tato myšlenka ‚kontrol‘ a ‚regrese k průměru‘ – všechny tyto věci se použijí, aby se řeklo: ‚Nic jste neprokázali‘. Já s tím nesouhlasím.“ V loňském roce byl spoluautorem časopiseckého článku, který prokázal 64procentní snížení výdajů na pohotovostní služby šest měsíců poté, co účastníci získali bydlení. I po započtení nákladů na program bydlení se čisté výdaje snížily o 36 procent.
„Nebylo by skvělé, kdyby zákonodárci a lidé, kteří přidělují rozpočtové prostředky, dokázali pochopit morální a etickou hodnotu bydlení duševně nemocných, kteří chodí po našich ulicích? Ale pravdou je, že tomu tak není,“ říká Finn. V kontextu všech ostatních konkurenčních priorit státního rozpočtu „musí mít nějaký pocit, že to, do čeho investují, má nějakou návratnost,“ říká.“
Nakonec některé z projektů „pay for success“ mohou skutečně vykazovat úspory nákladů, říká Mary Cunninghamová, odbornice na bydlení z Urban Institute. Bude pravděpodobně záležet na tom, na koho se projekt zaměří, jak závažné jsou jeho potřeby, jak intenzivní jsou jeho současné služby a zda byl dříve zátěží pro nákladné pohotovostní služby. Přes všechno, co vědci v současné době vědí o modelu housing-first, stále čekají na to, zda programy, jako jsou ty v Santa Clara County, Denveru a Massachusetts, sníží náklady na zdravotní péči o několik let později.
Co tyto projekty pravděpodobněji přinesou, je kompenzace nákladů, říká Cunninghamová. Jinými slovy, úspory získané ze sníženého využívání pohotovostních služeb mohou zlevnit program bydlení, i když finanční přínosy nepřevýší čisté náklady. Z hlediska zlepšení zdraví a pohody lidí se vlády mohou rozhodnout, že program bydlení s kompenzací nákladů, nikoliv s úsporou nákladů, se stále vyplatí realizovat. „Lidé, kteří dlouhodobě žijí na ulici, mají kumulativní zdravotní problémy, které pramení z celoživotního znevýhodnění,“ říká Cunningham. „S tím, jak snižujete pohotovostní péči, zdánlivě také zvyšujete preventivní a primární péči. Nemusí skončit na pohotovosti kvůli podchlazení nebo otravě alkoholem, ale mohou řešit dlouhodobé problémy, jako je cukrovka. Když je stabilizujete v bydlení, je součástí cíle pomoci jim řešit některé z těchto problémů, a to stojí peníze. To je ale dobrá věc.“
Přes nerovnoměrné zavádění projektů „pay for success“ ve Spojených státech jsou tu, aby zůstaly. V únoru Kongres schválil zákon, který na americkém ministerstvu financí zřizuje stálý fond ve výši 100 milionů dolarů na proplácení projektů, které vykazují finanční úspory pro federální, státní nebo místní správu. I když by tyto prostředky mohly jít na další iniciativy zaměřené na bydlení, zákon umožňuje širokou škálu možných oblastí zaměření, od snižování těhotenství mladistvých až po zvyšování zaměstnanosti veteránů.
Programy zaměřené na bydlení jsou tu i nadále – dokonce i ty, které nezahrnují financování „pay for success“. Sestavení projektu „pay for success“ může být komplikované, vyžaduje velkou administrativní režii a značné časové zdroje. Pokud mohou vlády pokračovat v projektech housing-first bez tohoto prvku financování, měly by, říká Milner z Urban Institute. V některých městech, včetně Chicaga, Orlanda na Floridě a Portlandu v Oregonu, věnují nemocnice a zdravotnické sítě miliony dolarů na iniciativy housing-first. „Pokud nemusíte procházet složitostí a náročností projektu „pay for success“, abyste rozšířili škálu služeb a bytových jednotek, které z nich mohou mít prospěch, budiž vám to přáno,“ říká.
V případech, kdy vlády nevyužívají formální opatření typu pay for success, si přesto mohou vypůjčit část struktury smluv založených na výsledcích, říká Dave Cortese, inspektor okresu Santa Clara. Poté, co představitelé okresu Santa Clara dostali měsíční zprávu o pokroku v projektu bydlení pro bezdomovce, chtějí nyní požadovat, aby se dodavatelé průběžně zodpovídali i za další služby, jako je například právní pomoc pro přistěhovalce bez dokladů. V minulosti dodavatelé obvykle sdělovali výsledky na konci víceletého grantového cyklu. „To už nám nestačí,“ říká Cortese.
Přestože okres bude výsledky pečlivěji sledovat, nesoustředí se ani tak na snížení celkových nákladů, jako spíše na přesun těchto stávajících peněz do efektivnějších řešení. V rámci projektu „pay for success“ okresní nemocnice zaznamenala 55% snížení počtu návštěv na pohotovosti a 68% snížení využívání pohotovostních psychiatrických služeb ze strany bývalých nájemníků bez domova. Cortese říká, že mu nevadí investovat více do bydlení, pokud to bude znamenat menší potřebu pohotovostní zdravotní péče. „Buď zaplatíme teď, nebo později,“ říká.
Důraz, který okres Santa Clara klade na zdravotní a sociální dopady svého projektu „bydlení platí za úspěch“, je součástí širšího přehodnocení toho, čeho chtějí vlády a jejich externí investoři dosáhnout. „Vidíte posun v konverzaci,“ říká Milner, „od hlubokého zaměření na úspory nákladů k tomuto širšímu smyslu, jak mohou projekty vést k lepším výsledkům pro zranitelné skupiny obyvatel. Doufejme, že úspora nákladů je toho součástí, ale to se teprve uvidí.“