Programele pentru persoanele fără adăpost pot face bani – și ar trebui?
În cea mai mare parte a carierei sale, Sander Schultz a observat o neconcordanță frustrantă între ceea ce se așteaptă să facă cei care intervin în situații de urgență la locul de muncă și ceea ce fac în realitate. „Intri în această afacere pentru a ajuta oamenii”, spune Schultz, care coordonează serviciile medicale de urgență (EMS) în micul oraș de coastă Gloucester, Mass. Cele mai multe dintre persoanele pe care echipajul său le ridică sunt fețe cunoscute care trec prin crize repetate legate de dependență sau de boli mintale, sau de ambele. „Ei nu sângerează, nu flutură o armă sau nu sunt în flăcări.”
Ce are în comun majoritatea acestei populații? Sunt persoane fără adăpost. Până de curând, persoanele în poziția lui Schultz se confruntau cu o realitate frustrantă. Puteau stabiliza temporar persoana, dar nu puteau oferi soluții permanente. „Tratarea persoanelor care călătoresc frecvent și a sănătății comportamentale a acestei populații este incredibil de obositoare pentru poliție, pompieri și EMS”, spune el.
Dar în jurul anului 2014, o organizație non-profit locală s-a alăturat unui experiment la nivel de stat pentru a folosi vouchere de închiriere publice și dolari Medicaid pentru a găzdui și trata persoanele fără adăpost pe termen lung din oraș. Inițiativa a fost o abordare de tip „locuință mai întâi”, ceea ce înseamnă că oamenii nu trebuiau să fie abstinenți sau să îndeplinească alte condiții prealabile comune înainte de a se muta. Chiriașilor li s-ar fi atribuit un asistent social pentru a-i ajuta să abordeze ceea ce i-a condus la lipsa de adăpost în primul rând. Serviciile, care ar fi adaptate la nevoile individului, ar putea însemna orice, de la cursuri de alfabetizare la formare profesională și până la consiliere pentru dependență.
Experimentul este în curs de desfășurare, dar a avut deja un impact pozitiv asupra celor care răspund la urgențe, spune Schultz. Nu este vorba că personalul EMS a încetat să mai întâlnească persoane cu probleme de sănătate comportamentală. „Ci faptul că nu mai ai aceeași persoană timp de șapte ani la rând”, spune el. „Odată ce cineva apare pe radar și devine o problemă, ne ocupăm de ei. Îi direcționăm pentru servicii care îi scot din categoria celor care zboară frecvent.”
Ce se întâmplă în Gloucester se întâmplă în toate orașele din Massachusetts, ca parte a unui efort concertat la nivel de stat pentru a găzdui până la 800 de persoane care au fost cronice fără adăpost și pentru a le menține pe cele mai multe dintre ele găzduite timp de șase ani. Ca și în Gloucester, scopul este de a oferi acces cu bariere reduse la locuințe și la o rețea de servicii de sănătate, sociale și de ocupare a forței de muncă.
Este o inițiativă ambițioasă care plasează Massachusetts printre statele fruntașe în ceea ce privește abordarea problemei persoanelor cronice fără adăpost. Dar mai este ceva care face ca acest program să fie unic: Dacă totul decurge conform planului, unii investitori au șanse să obțină un profit de pe urma acestuia.
Aceasta pentru că programul folosește un mecanism de finanțare cunoscut sub numele de „plata pentru succes”, un tip de contract bazat pe performanță în care investitorii privați plătesc costurile inițiale ale unui program social, reducând riscul de experimentare pentru guvern. În cadrul acestui aranjament, investitorii urmează să își recupereze costurile și, eventual, să obțină profit în urma unor rezultate sociale pozitive. În cazul în care programul nu funcționează, guvernul evită o pierdere financiară majoră pentru că a încercat ceva nou.
Programele de plată pentru succes există de aproape un deceniu și au fost lăudate ca fiind un nou glonț de argint pentru problemele politice insolubile. Domeniul a început în mod serios în 2010 cu un proiect de justiție penală în Regatul Unit. Primele inițiative purtau un alt nume – obligațiuni cu impact social – chiar dacă nu implicau de fapt obligațiuni și puteau să nu aibă un impact. De fapt, prima obligațiune cu impact social cu sediul în SUA, care a încercat să reducă recidiva în rândul tinerilor încarcerați la închisoarea Rikers Island din New York, s-a încheiat prematur după ce evaluatorii au constatat că nu a funcționat. Un alt proiect, care a încercat să reducă nevoia de educație specială în rândul copiilor de grădiniță aflați în situații de risc din Salt Lake County, Utah, a pretins că a produs rezultate pozitive, dar experți independenți în educație timpurie au pus la îndoială cifrele improbabile ale proiectului și concepția defectuoasă a studiului. Cu toate zvonurile din jurul proiectelor de plată pentru succes, acestea au avut o lansare timpurie dificilă în SUA.
Dar proiectul din Massachusetts ar putea fi diferit. A fost primul efort guvernamental statal sau local din Statele Unite care a aplicat vreodată mecanismul de finanțare a plății pentru succes la un program de locuințe. Iar acest lucru ar putea reprezenta un punct de cotitură. Principiile reale de pe teren ale inițiativei nu sunt noi. „Locuința mai întâi” și „locuințele de sprijin” au fost mantrele multor avocați ai persoanelor fără adăpost de mai bine de un deceniu. În loc să încerce să demonstreze eficacitatea, proiectul explorează aspecte legate de scară și costuri. Poate abordarea care există în prezent în anumite zone din Massachusetts să fie implementată în întreaga republică și va economisi bani?
Investitorii privați – o bancă, o organizație locală United Way și o organizație non-profit națională pentru locuințe – au oferit 3,5 milioane de dolari în investiții inițiale pentru a testa modelul. În funcție de numărul de persoane care își păstrează locuința timp de cel puțin 12 luni, acești investitori ar putea primi înapoi între 0 și 100 la sută din banii pe care i-au investit, plus dobânda. Finanțatorii proiectului mizează pe faptul că locuințele stabile ar reduce presiunea asupra altor servicii publice, cum ar fi vizitele la închisori și la camerele de urgență și, în cele din urmă, ar permite contribuabililor să economisească bani. De când Massachusetts a introdus programul său, un număr din ce în ce mai mare de localități au demarat propria versiune a locuirii persoanelor fără adăpost, fiecare fiind ușor diferită, dar pornind de la același concept de bază conform căruia, dacă guvernele pot plasa persoanele fără adăpost în locuințe permanente, vor urma beneficii sociale și reduceri de costuri.
Este prea devreme pentru a ști dacă toate proiectele vor avea succes, dar rezultatele din Massachusetts sunt încurajatoare. Din cele 678 de persoane care au fost cazate, 92% au rămas în unitatea lor sau au avut o „ieșire pozitivă”, cum ar fi mutarea într-un alt apartament. Datele preliminare din primul an al proiectului au arătat o scădere spectaculoasă a utilizării serviciilor de către chiriași între cele șase luni de dinaintea cazării și cele șase luni de după aceea. Grupul în ansamblu a petrecut mai puține zile în închisoare, în spitale, în centre de dezintoxicare și în adăposturi de urgență. De asemenea, ambulanțele i-au preluat în mai puține ocazii. Într-o analiză cost-beneficiu, Massachusetts Housing and Shelter Alliance – furnizorul de locuințe pentru acest proiect – a constatat că utilizarea redusă a acestor servicii publice a dus la un beneficiu net de 2,2 milioane de dolari.
Massachusetts nu este singurul loc care raportează rezultate promițătoare după ce a combinat un model „housing-first” cu servicii de sprijin psihosocial pentru chiriași. În comitatul Santa Clara, California, care derulează, de asemenea, un proiect de plată pentru succes, aproximativ două treimi dintre participanții la program – care, prin definiție, au fost persoane fără adăpost în mod cronic și mari utilizatori ai spitalelor și ai altor sisteme publice – au rămas în locuințe timp de cel puțin doi ani și contribuie acum cu aproximativ 30% din venitul lor la plata chiriei. În Denver, un alt loc unde se plătește pentru succes, aproape fiecare persoană care ar fi putut păstra o locuință în primele șase luni ale proiectului a făcut acest lucru. Poate că nu este o surpriză faptul că cel puțin șase proiecte de plată pentru succes axate pe cazarea persoanelor fără adăpost au intrat în funcțiune din 2014.
Dar primele rezultate pozitive și entuziasmul pe care l-au generat au stârnit, de asemenea, unele împotriviri conform cărora programele de locuințe nu economisesc bani pe termen lung și nici nu ar trebui să fie. Iar dacă acest lucru este adevărat, ridică întrebări conexe cu privire la care ar trebui să fie obiectivul unui proiect de plată pentru succes – reducerea cheltuielilor publice sau creșterea impactului social? Indiferent dacă programele de locuințe conduc sau nu la reducerea costurilor cu asistența medicală și cu justiția penală, primele date sugerează că acestea mențin oamenii în locuințe, ceea ce reprezintă o realizare în sine. În acest sens, experții în politici sociale studiază deja proiecte precum cel din Massachusetts pentru a înțelege ce îl face mai eficient decât inițiativele care folosesc aceleași mecanisme de finanțare pentru alte populații, cum ar fi preșcolarii și tinerii încarcerați.
Faptul că locuințele pentru persoanele fără adăpost au devenit un punct de interes pentru atât de multe proiecte timpurii de plată pentru succes nu este o coincidență, spune Fraser Nelson, director general la Sorenson Impact Center, un think tank din Utah. Înainte de a se alătura centrului, Nelson a lucrat pentru primăria comitatului Salt Lake, unde a condus proiecte de plată pentru succes privind locuințele, justiția penală și educația preșcolară. „Dacă ești primarul unui județ sau al unui oraș și te uiți unde sunt marile puncte de presiune în bugetul tău, este foarte probabil să te împiedici de sănătatea comportamentală, de persoanele fără adăpost și de sistemul de justiție penală”, spune Nelson. „Plata pentru succes este un instrument de finanțare care permite jurisdicțiilor să se uite la zonele din buget în care cheltuiesc mulți bani, dar nu obțin neapărat rezultatele pe care le doresc.”
În comparație cu alte idei de politici testate de proiectele de plată pentru succes, combinația dintre „housing first” și locuințe de sprijin are deja un număr relativ mare de dovezi care sugerează că funcționează, în special pentru persoanele care au fost pe străzi sau în adăposturi pentru o perioadă lungă de timp. „Vorbim despre un program care a fost testat în mai multe locuri, care a demonstrat rezultate în multe locuri și care s-a dovedit a fi destul de reproductibil”, spune Justin Milner, cercetător principal la Urban Institute, care studiază proiectele de plată pentru succes. „Nu se poate spune același lucru despre o mulțime de alte programe sociale.”
În multe privințe, locuințele se potrivesc perfect pentru finanțarea prin plata pentru succes, spune Milner. Aranjamentele necesită o coordonare între bănci, organizații nonprofit și guvern, o conexiune care este deja obișnuită în industria locuințelor. De asemenea, acestea necesită date în timp util pentru a urmări serviciile și rezultatele, ceea ce poate fi o provocare în cazul în care investiția într-un domeniu de politică – de exemplu, educația preșcolară – ar trebui să producă rezultate într-un alt domeniu de politică, cum ar fi siguranța publică sau ocuparea forței de muncă. Dar majoritatea guvernelor de stat și locale știu cine primește asistență pentru locuințe. „Este vorba atât de un rezultat, în sensul că furnizezi un serviciu, cât și de un serviciu care constă în locuințe”, spune Milner. „Dar este și rezultatul de care îți pasă, deoarece locuința stabilă poate fi o platformă pentru a te asigura că indivizii nu ajung la închisoare sau în camerele de urgență.”
Locul de timp al programelor de locuințe se potrivește, de asemenea, bine cu obiectivele proiectelor de plată pentru succes, care tind să necesite o anumită dovadă a impactului în câțiva ani. Iar pentru funcționarii publici care susțin aceste aranjamente financiare, este util să aibă unele rezultate încurajatoare pe care să le raporteze până la următoarele alegeri. Prin comparație, serviciile care urmăresc să schimbe traiectoria pe termen lung a vieții unui tânăr ar putea avea un merit egal, dar s-ar confrunta cu provocări în ceea ce privește producerea unor rezultate semnificative în câțiva ani.
Pentru toate avantajele utilizării finanțării prin plata pentru succes pentru locuințe, unii experți în domeniul persoanelor fără adăpost se tem că proiectele sunt comercializate prea mult ca economisitoare de bani. Chiar și în cazurile în care locuințele nu reușesc să producă economii nete, „nu înseamnă că locuințele nu reprezintă o nevoie critică sau că nu este ceva ce ar trebui făcut”, spune Barbara DiPietro, director senior de politici pentru Consiliul Național de Asistență Medicală pentru persoanele fără adăpost (National Health Care for the Homeless Council). „Din punctul nostru de vedere, modelul de plată pentru succes se bazează încă pe randamentul financiar al investiției. Am dori să vedem mai mult o justificare morală.”
În urmă cu doi ani, un grup de medici a scris un articol în New England Journal of Medicine în care susținea că susținătorii proiectelor „housing-first” au exagerat, de fapt, în ceea ce privește beneficiile financiare. Aceștia au observat că majoritatea demonstrațiilor care legau economiile de costuri cu o intervenție de tip „housing-first” foloseau modele de studiu slabe. În general, evaluatorii au luat instantanee a ceea ce s-a întâmplat cu persoanele fără adăpost înainte și după ce au primit locuințe și alte ajutoare. A fost greu de spus dacă reducerea cererii de servicii de urgență s-a datorat locuințelor sau unui alt factor care a coincis cu momentul în care oamenii au primit ajutor. Pentru cei care au rămas fără adăpost din cauza unei crize temporare, o locuință stabilă și o nevoie redusă de servicii publice au fost parte integrantă a revenirii oamenilor la viața lor normală, ceea ce statisticienii numesc o „regresie la medie”. Experimente mai sofisticate, care au oferit locuințe și servicii de sprijin în mod aleatoriu și au comparat rezultatele cu cele ale unui grup de control similar care nu a primit aceeași asistență, nu au constatat că locuința mai întâi a dus la economii nete. Autorii au pledat în continuare pentru utilizarea unei abordări de tip „housing-first”, dar i-au avertizat pe susținători să aibă o viziune mai nuanțată asupra beneficiilor sale.
„Am primit aceleași critici timp de un deceniu”, spune Joe Finn, președinte și director executiv al Massachusetts Housing and Shelter Alliance. Organizația sa a fost pionierul unui precursor la scară mică al proiectului de plată pentru succes al Commonwealth-ului în 2006, care a inspirat experimentul la nivel de stat care are loc astăzi. El este familiarizat cu îngrijorarea că o fotografie strictă înainte și după nu dovedește cauzalitatea sau eficiența. „Această idee de „controale” și de „regresie la medie” – ei vor împărți toate aceste lucruri pentru a spune: „Nu ați demonstrat nimic”. Ei bine, eu nu sunt de acord.” Anul trecut, el a fost coautor al unui articol de revistă care arată o reducere de 64% a cheltuielilor cu serviciile de urgență la șase luni după ce participanții au primit locuințe. Chiar și după luarea în considerare a costurilor programului de locuințe, cheltuielile nete au scăzut cu 36 la sută.
„Nu ar fi grozav dacă legislatorii și oamenii care alocă resurse bugetare ar fi capabili să înțeleagă valoarea morală și etică a găzduirii bolnavilor mintal care umblă pe străzile noastre? Dar adevărul este că nu o fac”, spune Finn. În contextul tuturor celorlalte priorități concurente dintr-un buget de stat, „trebuie să existe un anumit sentiment din partea lor că ceea ce investesc are un fel de randament al investiției”, spune el.
În cele din urmă, unele dintre proiectele de plată pentru succes pot într-adevăr să arate economii de costuri, spune Mary Cunningham, expert în locuințe la Urban Institute. Aceasta va depinde probabil de cine este vizat, de cât de grave sunt nevoile lor, de cât de intense sunt serviciile lor actuale și dacă au fost anterior o presiune asupra serviciilor de urgență costisitoare. Pentru tot ceea ce știu în prezent cercetătorii despre modelul „housing-first”, ei încă așteaptă să vadă dacă programe precum cele din Santa Clara County, Denver și Massachusetts reduc costurile de îngrijire a sănătății peste ani.
Ceea ce este mai probabil să producă aceste proiecte este compensarea costurilor, spune Cunningham. Cu alte cuvinte, economiile obținute din reducerea utilizării serviciilor de urgență ar putea face ca un program de locuințe să fie mai puțin costisitor, chiar dacă beneficiile financiare nu depășesc costurile nete. Din punctul de vedere al îmbunătățirii sănătății și bunăstării oamenilor, guvernele pot decide că un program de locuințe cu compensări de costuri, nu cu economii, merită totuși să fie realizat. „Oamenii care au trăit pe străzi pentru perioade lungi de timp, au unele probleme de sănătate cumulative care provin doar dintr-o viață întreagă de dezavantaj”, spune Cunningham. „Pe măsură ce reduceți asistența medicală de urgență, creșteți în mod evident și asistența medicală preventivă și primară. S-ar putea să nu ajungă în camera de urgență pentru hipotermie sau intoxicație cu alcool, dar s-ar putea să abordeze probleme pe termen lung, cum ar fi diabetul. Atunci când îi stabilizați în locuințe, o parte din obiectiv este să îi ajutați să rezolve unele dintre aceste probleme, iar acest lucru costă bani. Totuși, acesta este un lucru bun.”
În ciuda implementării inegale a proiectelor de plată pentru succes în SUA, acestea sunt aici pentru a rămâne. În februarie, Congresul a adoptat o lege care stabilește un fond permanent de 100 de milioane de dolari în cadrul Departamentului de Trezorerie al SUA pentru a rambursa proiectele care prezintă economii financiare pentru guvernul federal, de stat sau local. În timp ce finanțarea ar putea merge către mai multe inițiative de tip „housing-first”, legea permite o gamă largă de posibile domenii de interes, de la reducerea sarcinilor în rândul adolescentelor până la creșterea gradului de ocupare a forței de muncă a veteranilor.
Programele de tip „housing-first” sunt, de asemenea, aici pentru a rămâne – chiar și cele care nu încorporează finanțarea „pay for success”. Punerea la punct a unui proiect de plată pentru succes poate fi complicată, implicând multe cheltuieli administrative și resurse de timp semnificative. În cazul în care guvernele pot merge mai departe cu proiectele housing-first fără acest element de finanțare, ar trebui să o facă, spune Milner de la Urban Institute. În unele orașe, printre care Chicago, Orlando (Florida) și Portland (Oregon), spitalele și rețelele de asistență medicală donează milioane de dolari pentru inițiativele „Prima locuință”. „Dacă nu trebuie să treceți prin complexitatea și rigorile unui proiect de plată pentru succes pentru a extinde gama de servicii și unitățile de locuit care pot beneficia de ele, puterea să vă ajute”, spune el.
În cazurile în care guvernele nu folosesc acorduri formale de plată pentru succes, acestea pot totuși împrumuta o parte din structura de contractare bazată pe rezultate, spune supervizorul comitatului Santa Clara, Dave Cortese. După ce au primit un raport lunar de progres privind proiectul de locuințe pentru persoanele fără adăpost din Santa Clara, oficialii comitatului doresc acum să îi facă pe contractori responsabili în mod continuu pentru alte servicii, cum ar fi asistența juridică pentru imigranții fără documente. În trecut, contractanții împărtășeau de obicei rezultatele la sfârșitul unui ciclu de subvenții multianuale. „Acest lucru nu mai este suficient pentru noi”, spune Cortese.
În timp ce comitatul va urmări mai îndeaproape rezultatele, nu se concentrează atât de mult pe reducerea costurilor generale, cât pe transferarea acelor dolari existenți către soluții mai eficiente. În cadrul proiectului său de plată pentru succes, spitalul județean a înregistrat o reducere de 55 la sută a vizitelor la camera de urgență și o reducere de 68 la sută a utilizării serviciilor psihiatrice de urgență de către foștii chiriași fără adăpost. Cortese spune că nu are nimic împotrivă să investească mai mult în locuințe dacă acest lucru înseamnă mai puțină nevoie de asistență medicală de urgență. „Fie plătim acum, fie plătim mai târziu”, spune el.
Accentuarea de către comitatul Santa Clara a impactului social și de sănătate al proiectului său de plată a locuințelor pentru succes face parte dintr-o reevaluare mai largă a ceea ce guvernele și investitorii lor externi doresc să obțină. „Ați văzut o schimbare în conversație”, spune Milner, „de la o concentrare profundă asupra economiilor de costuri la acest sens mai larg al modului în care proiectele pot duce la rezultate mai bune pentru populațiile vulnerabile. Să sperăm că economiile de costuri fac parte din asta, dar va trebui să vedem.”
.