I programmi per i senzatetto possono fare soldi – e dovrebbero?
Per la maggior parte della sua carriera, Sander Schultz ha osservato una frustrante disconnessione tra ciò che i soccorritori di emergenza si aspettano di fare sul lavoro, e ciò che effettivamente fanno. “Si entra in questo settore per aiutare le persone”, dice Schultz, che coordina i servizi medici di emergenza (EMS) nella piccola città costiera di Gloucester, Mass. La maggior parte delle persone che il suo equipaggio raccoglie sono volti familiari che sperimentano crisi ripetute legate alla dipendenza o alla malattia mentale, o entrambe. “Non stanno sanguinando o agitando una pistola in giro o in fiamme.”
Il filo conduttore che la maggior parte di questa popolazione condivide? Sono senzatetto. Fino a poco tempo fa, le persone nella posizione di Schultz affrontavano una realtà frustrante. Potevano stabilizzare la persona temporaneamente, ma non potevano fornire soluzioni permanenti. “Trattare i frequent flyer e la salute comportamentale di questa popolazione è incredibilmente faticoso per la polizia, il fuoco e l’EMS”, dice.
Ma intorno al 2014, un’organizzazione no-profit locale si è unita a un esperimento a livello statale per utilizzare i voucher di affitto pubblico e i dollari di Medicaid per ospitare e trattare gli individui senza casa a lungo termine in città. L’iniziativa era un approccio “housing first”, nel senso che le persone non avevano bisogno di essere sobrie o di soddisfare altre precondizioni comuni prima di trasferirsi. Agli inquilini sarebbe stato assegnato un caseworker per aiutarli ad affrontare ciò che li ha portati alla condizione di senzatetto in primo luogo. I servizi, che sarebbero adattati ai bisogni dell’individuo, potrebbero significare qualsiasi cosa, dalle lezioni di alfabetizzazione alla formazione professionale alla consulenza sulle dipendenze.
L’esperimento è in corso, ma ha già avuto un impatto positivo sui soccorritori di emergenza, dice Schultz. Non è che il personale EMS abbia smesso di incontrare persone con problemi di salute comportamentale. “È che non si ha la stessa persona per sette anni di seguito”, dice. “Una volta che qualcuno entra nel radar e diventa un problema, ce ne occupiamo. Quello che sta succedendo a Gloucester sta accadendo nelle città di tutto il Massachusetts, come parte di uno sforzo concertato a livello statale per ospitare fino a 800 individui che sono stati cronicamente senza casa e mantenere la maggior parte di loro alloggiati per sei anni. Come a Gloucester, l’obiettivo è quello di fornire un accesso a bassa barriera all’alloggio e una rete di servizi sanitari, sociali e di occupazione.
È un’iniziativa ambiziosa che mette il Massachusetts tra gli stati leader in termini di affrontare il problema dei senzatetto cronici. Ma c’è qualcos’altro che rende questo programma unico: Se tutto va secondo i piani, alcuni investitori stanno per trarne un profitto.
Questo perché il programma utilizza un meccanismo di finanziamento noto come “pay for success”, un tipo di contratto basato sulle prestazioni in cui gli investitori privati pagano i costi iniziali di un programma sociale, riducendo il rischio di sperimentazione per il governo. Secondo l’accordo, gli investitori sono in grado di recuperare i loro costi, e possibilmente trarre profitto, dai risultati sociali positivi. Se il programma non funziona, il governo evita una grande perdita finanziaria per aver provato qualcosa di nuovo.
I programmi di pagamento per il successo sono in circolazione da quasi un decennio, e sono stati lodati come una nuova pallottola d’argento per problemi politici intrattabili. Il campo è iniziato seriamente nel 2010 con un progetto di giustizia penale nel Regno Unito. Le prime iniziative avevano un altro nome – obbligazioni a impatto sociale – anche se in realtà non coinvolgevano obbligazioni e non riuscivano ad avere un impatto. Infatti, il primo social impact bond con base negli Stati Uniti, che ha cercato di ridurre la recidiva tra i giovani incarcerati nel carcere di Rikers Island a New York, si è concluso prematuramente dopo che i valutatori hanno scoperto che non stava funzionando. Un altro progetto, che ha cercato di ridurre il bisogno di educazione speciale tra gli asili a rischio nella contea di Salt Lake, Utah, ha affermato di produrre risultati positivi, ma esperti indipendenti di educazione precoce hanno messo in dubbio i numeri improbabili del progetto e il disegno dello studio difettoso. Per tutto il brusio intorno ai progetti pay for success, hanno avuto un rollout iniziale difficile negli Stati Uniti
Ma il progetto del Massachusetts potrebbe essere diverso. È stato il primo sforzo del governo statale o locale negli Stati Uniti ad applicare il meccanismo di finanziamento “pay for success” ad un programma abitativo. E questo potrebbe rappresentare un punto di svolta. I principi effettivi dell’iniziativa non sono nuovi. “Housing first” e “supportive housing” sono stati i mantra di molti sostenitori dei senzatetto per più di un decennio. Invece di cercare di dimostrare l’efficacia, il progetto sta esplorando questioni di scala e di costo. Può il metodo che attualmente esiste in alcune sacche del Massachusetts essere implementato in tutto il Commonwealth, e farà risparmiare denaro?
Investitori privati – una banca, una United Way locale e un’organizzazione no-profit nazionale per gli alloggi – hanno fornito 3,5 milioni di dollari in investimenti iniziali per testare il modello. A seconda di quante persone mantengono il loro alloggio per almeno 12 mesi, quegli investitori potrebbero ottenere indietro ovunque da 0 a 100 per cento dei soldi che hanno messo dentro, più gli interessi. I finanziatori del progetto scommettono che un alloggio stabile ridurrebbe la tensione su altri servizi pubblici, come le visite alle carceri e ai pronto soccorso, e in definitiva farebbe risparmiare dei soldi ai contribuenti. Da quando il Massachusetts ha introdotto il suo programma, un numero crescente di posti ha iniziato la propria versione di alloggio per i senzatetto, ognuno leggermente diverso ma premesso allo stesso concetto di base che se i governi possono mettere gli individui senza casa in un alloggio permanente, i benefici sociali e le riduzioni dei costi seguiranno.
È troppo presto per sapere se tutti i progetti avranno successo, ma i risultati nel Massachusetts sono incoraggianti. Su 678 persone che sono state ospitate, il 92% è rimasto nella propria unità o ha avuto una “uscita positiva”, come il trasferimento in un altro appartamento. I dati preliminari del primo anno del progetto hanno mostrato un drastico calo nell’uso dei servizi da parte degli inquilini tra i sei mesi prima di essere ospitati e i sei mesi successivi. L’intero gruppo ha trascorso meno giorni in prigione, negli ospedali, in disintossicazione e nei rifugi di emergenza. Anche le ambulanze li hanno prelevati in meno occasioni. In un’analisi costi-benefici, la Massachusetts Housing and Shelter Alliance – il fornitore di alloggi per il progetto – ha scoperto che l’uso ridotto di quei servizi pubblici ha portato ad un beneficio netto di 2,2 milioni di dollari.
Il Massachusetts non è l’unico posto che riporta risultati promettenti dopo aver combinato un modello di housing-first con servizi di supporto psicosociale per gli inquilini. Nella contea di Santa Clara, in California, che sta anche eseguendo un progetto “pay for success”, circa due terzi dei partecipanti al programma – che, per definizione, erano stati cronicamente senza casa e alti utenti di ospedali e altri sistemi pubblici – sono rimasti alloggiati per almeno due anni e ora stanno contribuendo circa il 30% del loro reddito per l’affitto. A Denver, un altro sito “pay for success”, quasi tutte le persone che avrebbero potuto mantenere l’alloggio per i primi sei mesi del progetto lo hanno fatto. Forse non è una sorpresa che almeno sei progetti pay for success incentrati sull’alloggio dei senzatetto siano entrati in linea dal 2014.
I primi risultati positivi e l’entusiasmo che hanno generato hanno anche scatenato una certa reazione secondo cui i programmi di alloggio non sono risparmiatori di denaro nel lungo periodo, e non dovrebbero esserlo. E se questo è vero, solleva domande correlate su quale dovrebbe essere l’obiettivo di un progetto pay for success: ridurre la spesa pubblica o aumentare l’impatto sociale? Indipendentemente dal fatto che i programmi di alloggio portino a una riduzione dei costi della sanità e della giustizia penale, i primi dati suggeriscono che mantengono le persone in casa, un risultato in sé. A questo proposito, gli esperti di politica sociale stanno già studiando progetti come quello del Massachusetts per capire cosa lo rende più efficace di iniziative che utilizzano gli stessi meccanismi di finanziamento per altre popolazioni, come i bambini in età prescolare e i giovani incarcerati.
Il fatto che l’alloggio dei senzatetto sia diventato un obiettivo per così tanti progetti di successo non è una coincidenza, dice Fraser Nelson, un direttore generale del Sorenson Impact Center, un think tank nello Utah. Prima di entrare a far parte del centro, Nelson ha lavorato per l’ufficio del sindaco di Salt Lake County, dove ha guidato progetti di pay for success su alloggi, giustizia penale e istruzione della prima infanzia. “Se sei il sindaco di una contea o di una città e stai guardando dove sono i grandi punti di pressione nel tuo bilancio, è probabile che ti imbatti in salute comportamentale, senzatetto e il sistema di giustizia penale”, dice Nelson. “Pay for success è uno strumento di finanziamento che permette alle giurisdizioni di guardare alle aree del bilancio in cui stanno spendendo un sacco di soldi, ma non necessariamente ottenendo i risultati che vogliono.”
Paragonato ad altre idee politiche che vengono testate dai progetti pay for success, la combinazione di housing first e supportive housing ha già un corpo relativamente grande di prove che suggeriscono che funzionano, in particolare per le persone che sono state in strada o nei rifugi per molto tempo. “Stiamo parlando di un programma che è stato testato in più luoghi, ha dimostrato risultati in un sacco di posti ed è qualcosa che ha dimostrato di essere abbastanza replicabile”, dice Justin Milner, un senior fellow dell’Urban Institute che studia i progetti pay for success. “Non si può dire lo stesso per molti altri programmi sociali”.
In molti modi, l’alloggio è una misura ideale per il finanziamento del pay for success, dice Milner. Gli accordi richiedono un coordinamento tra banche, organizzazioni non profit e governo, una connessione che è già comune nell’industria degli alloggi. Richiedono anche dati tempestivi per tracciare i servizi e i risultati, il che può essere difficile se l’investimento in un’area politica – l’educazione della prima infanzia, per esempio – deve produrre risultati in un’altra area politica, come la sicurezza pubblica o l’occupazione. Ma la maggior parte dei governi statali e locali sanno chi riceve assistenza abitativa. “È un risultato nel senso che si sta fornendo un servizio, e il servizio è l’alloggio”, dice Milner. “Ma è anche il risultato che ti interessa, perché l’alloggio stabile può essere una piattaforma per assicurarsi che gli individui non finiscano in prigione o al pronto soccorso.”
Il periodo di tempo dei programmi di alloggio si combina anche bene con gli obiettivi dei progetti pay for success, che tendono a richiedere qualche prova di impatto entro pochi anni. E per i funzionari pubblici che sostengono questi accordi finanziari, è utile avere alcuni risultati incoraggianti da riferire per le prossime elezioni. In confronto, i servizi che cercano di cambiare la traiettoria a lungo termine della vita di un giovane potrebbero avere lo stesso merito, ma avrebbero difficoltà a produrre risultati significativi nel giro di pochi anni.
Per tutti gli aspetti positivi dell’uso dei finanziamenti per gli alloggi, alcuni esperti di senzatetto si preoccupano che i progetti siano commercializzati troppo come risparmiatori. Anche nei casi in cui l’alloggio non riesce a produrre risparmi netti, “non significa che l’alloggio non sia un bisogno critico o non sia qualcosa che si dovrebbe fare”, dice Barbara DiPietro, direttore senior della politica per il National Health Care for the Homeless Council. “Dal nostro punto di vista, il modello pay for success è ancora basato sul ritorno finanziario dell’investimento. Due anni fa, un gruppo di medici ha scritto un articolo sul New England Journal of Medicine sostenendo che i sostenitori dei progetti di housing-first stavano effettivamente promettendo troppo sui benefici finanziari. Notarono che la maggior parte delle dimostrazioni che collegavano i risparmi sui costi con un intervento di housing-first usavano disegni di studio deboli. In generale, i valutatori hanno preso delle istantanee di ciò che è successo ai senzatetto prima e dopo aver ricevuto un alloggio e altri aiuti. Era difficile dire se la ridotta domanda di servizi di emergenza fosse dovuta all’alloggio o a qualche altro fattore che coincideva con il momento in cui le persone ricevevano aiuto. Per coloro che sono diventati senzatetto a causa di una crisi temporanea, un alloggio stabile e un ridotto bisogno di servizi pubblici erano parte integrante del ritorno alle loro vite normali, qualcosa che gli statistici chiamano “regressione alla media”. Esperimenti più sofisticati che hanno fornito l’alloggio e i servizi di supporto a caso, e hanno confrontato i risultati con un gruppo di controllo simile che non ha ricevuto la stessa assistenza, non hanno trovato che l’alloggio prima ha prodotto un risparmio netto. Gli autori hanno ancora sostenuto l’uso di un approccio housing-first, ma hanno messo in guardia i sostenitori ad avere una visione più sfumata dei suoi benefici.
“Ho ricevuto le stesse critiche per un decennio”, dice Joe Finn, presidente e direttore esecutivo della Massachusetts Housing and Shelter Alliance. La sua organizzazione è stata pioniera di un precursore su piccola scala del progetto “pay for success” del Commonwealth nel 2006, che ha ispirato l’esperimento a livello statale che sta avvenendo oggi. Ha familiarità con la preoccupazione che un’istantanea rigorosa prima e dopo non provi la causalità o l’efficacia. “Questa idea dei ‘controlli’ e della ‘regressione alla media’ – distribuiscono tutta questa roba per dire, ‘Non avete dimostrato nulla’. Beh, non sono d’accordo”. L’anno scorso è stato coautore di un articolo che mostra una riduzione del 64% della spesa per i servizi di emergenza sei mesi dopo che i partecipanti hanno ricevuto un alloggio. Anche dopo aver contabilizzato i costi del programma di alloggio, la spesa netta era scesa del 36 per cento.
“Non sarebbe bello se i legislatori e le persone che assegnano le risorse di bilancio fossero in grado di cogliere il valore morale ed etico di ospitare i malati di mente che camminano per le nostre strade? Ma la verità è che non lo fanno”, dice Finn. Nel contesto di tutte le altre priorità concorrenti in un bilancio statale, “ci deve essere un certo senso da parte loro che ciò in cui stanno investendo ha una sorta di ritorno sull’investimento”, dice.
In definitiva, alcuni dei progetti pay for success possono effettivamente mostrare risparmi sui costi, dice Mary Cunningham, un esperto di alloggi presso l’Urban Institute. Dipenderà probabilmente da chi viene preso di mira, da quanto sono gravi i loro bisogni, da quanto sono intensivi i loro servizi attuali, e se prima erano un peso per i costosi servizi di emergenza. Per tutto quello che i ricercatori sanno attualmente sul modello housing-first, stanno ancora aspettando di vedere se programmi come quelli nella contea di Santa Clara, Denver e Massachusetts riducono i costi sanitari negli anni a venire.
Quello che i progetti hanno più probabilità di produrre è la compensazione dei costi, dice Cunningham. In altre parole, i risparmi ottenuti da un uso ridotto dei servizi di emergenza potrebbero rendere un programma di alloggio meno costoso, anche se i benefici finanziari non superano i costi netti. Dal punto di vista del miglioramento della salute e del benessere delle persone, i governi potrebbero decidere che un programma di alloggi con compensazioni di costi, e non con risparmi, vale ancora la pena di farlo. “Le persone che hanno vissuto per strada per lunghi periodi, hanno alcuni problemi di salute cumulativi che derivano da una vita di svantaggio”, dice Cunningham. “Mentre diminuisci le cure di emergenza, stai anche apparentemente aumentando le cure preventive e primarie. Potrebbero non finire al pronto soccorso per ipotermia o avvelenamento da alcol, ma potrebbero affrontare problemi a lungo termine come il diabete. Quando li stabilizzi in un alloggio, parte dell’obiettivo è di aiutarli ad affrontare alcuni di questi problemi, e questo costa denaro. Questa è una buona cosa, però.”
Nonostante il lancio irregolare dei progetti pay for success negli Stati Uniti, sono qui per restare. A febbraio, il Congresso ha approvato una legge che istituisce un fondo permanente di 100 milioni di dollari presso il Dipartimento del Tesoro degli Stati Uniti per rimborsare i progetti che mostrano risparmi finanziari per il governo federale, statale o locale. Mentre il finanziamento potrebbe andare a più iniziative di housing-first, la legge permette una vasta gamma di possibili aree di attenzione, dalla riduzione delle gravidanze adolescenziali all’aumento dell’occupazione dei veterani.
I programmi di housing-first sono qui per rimanere, anche quelli che non incorporano il finanziamento pay for success. Mettere insieme un progetto pay for success può essere complicato, coinvolgendo molte spese amministrative e risorse di tempo significative. Se i governi possono andare avanti con progetti di housing-first senza questo elemento di finanziamento, dovrebbero farlo, dice Milner dell’Urban Institute. In alcune città, tra cui Chicago, Orlando, Florida, e Portland, Oreo, gli ospedali e le reti sanitarie stanno donando milioni di dollari alle iniziative di housing-first. “Se non devi passare attraverso la complessità e i rigori di un progetto pay for success per espandere la gamma di servizi e le unità abitative che possono beneficiarne, allora il potere è tuo”, dice.
Nei casi in cui i governi non usano accordi formali di pagamento per il successo, possono ancora prendere in prestito alcune delle strutture contrattuali basate sui risultati, dice il supervisore della contea di Santa Clara Dave Cortese. Dopo aver ottenuto un rapporto mensile sui progressi del progetto di Santa Clara per l’alloggio dei senzatetto, i funzionari della contea ora vogliono tenere gli appaltatori responsabili su una base continua per altri servizi, come l’assistenza legale per gli immigrati senza documenti. In passato, gli appaltatori in genere condividevano i risultati alla fine di un ciclo pluriennale di sovvenzioni. “Non è più sufficiente per noi”, dice Cortese.
Mentre la contea terrà sotto controllo i risultati, non è concentrata sull’abbassamento dei costi complessivi, ma sullo spostamento dei dollari esistenti verso soluzioni più efficaci. Nel suo progetto “pay for success”, l’ospedale della contea ha visto una riduzione del 55% delle visite al pronto soccorso e una riduzione del 68% nell’uso dei servizi psichiatrici di emergenza da parte degli inquilini ex senzatetto. Cortese dice che gli va bene investire di più negli alloggi se questo significa meno bisogno di assistenza sanitaria d’emergenza. “L’enfasi della contea di Santa Clara sugli impatti sociali e sulla salute del suo progetto di edilizia abitativa di successo fa parte di una più ampia rivalutazione di ciò che i governi e i loro investitori esterni vogliono ottenere. “Si è visto un cambiamento nella conversazione”, dice Milner, “da una profonda attenzione al risparmio dei costi a questo senso più ampio di come i progetti possano portare a risultati migliori per le popolazioni vulnerabili. Speriamo che i risparmi sui costi siano parte di questo, ma dovremo vedere.”
.